История болезни по реактивному артриту у ребенка

Реактивный артрит у детей

Характеристика жалоб пациента при поступлении в стационар больницы (отечность и боли в коленном суставе при ходьбе). Клиническое обследование больного, анализ симптомов, постановка и обоснование диагноза. Рекомендованное лечение при реактивном артрите.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на https://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И СПОРТА УКРАИНЫ

Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ

1. Жалобы пациента при поступлении

реактивный артрит коленный сустав

Жалобы на боли в правом коленном суставе, ребенок при ходьбе прихрамывает, слабость, головокружение, сниженный аппетит, отечность в области сустава.

Болеет с 05.03.2012 года. Появились боли в правом коленном суставе на фоне повышения температуры до фебрильных цифр. Сустав был увеличен в размере, горячий при пальпации.

Осмотрен хирургом в местной ЦРБ. Лечился в кардео-ревматологическом отделения г. Запорожья, где выставлен диагноз реактивный артрит коленного сустава вирусной этиологии. Получал местно мазь НПВС, противовирусные препараты длительно, но состояние не улучшалось. На этом фоне стал чаще болеть простудными заболеваниями. При простудных заболевания проявления артрита обострялись. В ноябре 2013 г. обследован в ИОЗДП НАМН Украины, выставлен диагноз реактивного артрита т/б сустава, назначена а/б терапия и противовоспалительная. Состояние улучшилось. Контрольно обследован в марте 2014 г. ИОЗДП, отмечена положительная динамика. Отменена противовоспалительная терапия. Настоящее обострение после перенесенной ветряной оспы.

Второй ребенок в семье, беременность протекала на фоне многоводия, отечности. Роды на фоне слабости родовой деятельности. Родился с весом 3100 г. Рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Травм и операций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ОРЗ, скарлатина. Алергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена по остеоартрозу, СД 2 тип, онкопатологии по линии отца.

На диспансерном учете не состоит, контакта с инфецированными туберкулезом не было. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное и полноценное. Заработок родителей стабильный, средний доход. Ребенок проживает в комнате вместе со старшим на 2 года братом, кровать отдельная имеется.

2. Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное, ребенок активный, подвижный. Самочувствие — удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица живое, осмысленное.

Телосложение нормостеническое. Рост 122 см, вес 20 кг. Реакция на осмотр адекватная. Интерес к игрушкам. Цвет кожи бледно-розовый, под глазами синяки, кожа сухая. Пигментация, сосудистый рисунок отсутствует. Толщина подкожно-жирового слоя недостаточная.

Отек коленного сустава и стопы, легкое покраснение в области правого коленного сустава. Мышечная система развита слабо. Осанка ровная. Голова круглая, волосяной покров равномерный. Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. При пальпации грудной клетки болевые ощущения отсутствуют. Тоны сердца отчетливые, правильного ритма. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена.

3. Предварительный диагноз

На основании жалоб больного (жалобы на боль в коленном суставе, отечность сустава, небольшую скованность при движениях), данных анамнеза (Болен более 1,5 — 2 лет, когда впервые появились боли в коленном суставе. Еще через полгода появилась отечность коленного сустава и утренняя скованность. Ограничение активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах. Коленный сустав сгибается на 105 градусов, а разгибается на 150 градусов. Отмечается припухлость, амиотрофия при пальпации. Границы сердца расширены). Можно поставить предварительный диагноз: Реактивный артрит правого коленного сустава.

Исходя из предполагаемого диагноза и удовлетворительного состояния больного необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Источник статьи: https://revolution.allbest.ru/medicine/00544836_0.html

История болезни по реактивному артриту у ребенка

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Внутренние болезни (Терапия) » История болезни: Реактивный артрит, ассоциированный урогенитальной инфекцией. Рентгенологическая стадия 2. Функциональный класс 2

История болезни: Реактивный артрит, ассоциированный урогенитальной инфекцией. Рентгенологическая стадия 2. Функциональный класс 2

ФИО :
Возраст: 31 год (7.02.1981)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Профессия: слесарь
Место жительства: __________________
Дата поступления в стационар: 16.11.2012 г. в 12.30
Диагноз направившего лечебного учреждения: Подагра
Предварительный диагноз при поступлении: Реактивный артрит, ассоциированный урогенитальной инфекцией. Рентгенологическая стадия 2. Функциональный класс 2.

В момент поступления пациент предъявляет жалобы на общую слабость,
боль в суставах стоп и коленных суставов, отечность суставов, небольшая скованность при движениях.
На момент курации предъявляет жалобы на утреннюю скованность суставов стоп и коленных суставов их отечность.

Болен более 1,5 – 2 лет, когда впервые появились боли в суставах стоп. Спустя полгода стали болеть и коленные суставы и появилась легкая отечность суставов стоп. Еще через полгода появилась отечность коленных суставов и утренняя скованность.
Обследовался в РИПУ г. Минска, где были обнаружены хламидии и трихомонады. Направлен в ВОКБ №2 для лечения.

Родился 07.02.1981г. Родился в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Женат, есть сын. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, ОРЗ, ветряная оспа. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Из заболеваний отмечает у себя наличие артериальной гипертензии II, риск III. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Наследственный и аллергический анамнез не отягощен. Трансфузий не было. Операции отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки не употребляет. Курит с 18 лет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное и полноценное. Условия работы удовлетворительные.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное и адекватное. Ориентирован в месте и времени. Поведение спокойное. Телосложение гиперстеническое. Ожирение II степени. Рост 165 см., вес 83 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледно-розовая, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Отмечается пастозность голеней. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, не слоятся. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, не спаянны с окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система развита. Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без особенностей. При пальпации умеренно болезненны голеностопные и коленные суставы. Ограничение активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах. Отмечается деформация стоп. Коленные суставы сгибаются на 105 градусов, а разгибаются на 150 градусов. Отмечается припухлость, амиотрофия при пальпации голеностопных, пястно-фаланговых суставах.

Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки гиперстеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Одышка смешанного характера. Дыхание ослаблено. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки:
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница:

Правое легкое
Левое легкое
Парастернальная V межреберье IV ребро
Медиоклавикулярная VI ребро VI ребро
передняя аксилярная VII ребро VII ребро
средняя аксилярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксилярная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне XI грудного позвонка

Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Аускультация легких:
При аускультации выслушивается жесткое дыхание. Бронхофония не изменена. Хрипов нет. Шума трения плевра и крепитации нет.

Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов:
Пульс – 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в 1 мин. Шумов нет.
АД – 150/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен.
Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, б/болезненный. Асцита нет. Расчесов, пигментных пятен, петехий нет.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.
Аускультация живота: перистальтика кишечника активная, 5 перистальтические волны в минуту.
Перкуссия печени: верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaris ventralis – нижний край VII ребра.
Нижняя граница печени: по l. axillaris anterior – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – 2см ниже реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 2 см ниже реберной дуги, по l. mediana anterior – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra  11 см; вертикальный по l. mediana  9 см; косой — 7 см. При пальпации нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2см по правой среднеключичной линии, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции б/б, с-мы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка: при перкуссии поперечник – 4,5 см., длинник — 7 см., не пальпируется. Места проекции селезенки и поджелудочной железы б/б.
Перитонеальные симптомы отрицательны.
Стул ежедневный, оформленный, цвет кала обычный без патологических примесей.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области покраснение, припухлость кожных покровов, отечность кожи не определяются. Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии в области проекции мочевого пузыря наличие болезненности не отмечается. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Ночью не мочится.
При аускультации отсутствует шум в реберно-позвоночном углу.

Психоневрологический статус.
Больной контактен. Речь внятная, внимание сохранено. Сознание ясное, ориентирован в пространстве, собственной личности. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Бессонницы нет. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических менингеальных симптомов нет.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного(жалобы на боль в суставах стоп и коленных суставов, отечность суставов, небольшая скованность при движениях), данных анамнеза(Болен более 1,5 – 2 лет, когда впервые появились боли в суставах стоп. Спустя полгода стали болеть и коленные суставы и появилась легкая отечность суставов стоп. Еще через полгода появилась отечность коленных суставов и утренняя скованность. Обследовался в РИПУ г. Минска, где были обнаружены хламидии и трихомонады.), данных общего осмотра(Ожирение II степени. Костно-мышечно-суставная система: при пальпации умеренно болезненны голеностопные и коленные суставы. Ограничение активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах. Отмечается деформация стоп. Коленные суставы сгибаются на 105 градусов, а разгибаются на 150 градусов. Отмечается припухлость, амиотрофия при пальпации голеностопных, пястно-фаланговых суставах. Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в 1 мин. АД – 150/90 мм. рт. ст. Границы сердца расширены.) можно поставить предварительный диагноз: Реактивный артрит, ассоциированный урогенитальной инфекцией. Функциональный класс 2. Артериальная гипертензия II, риск III.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Исходя из предполагаемого диагноза и удовлетворительного состояния больного необходимо провести следующие лабораторные и инструментальные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови( мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, АлАт, АсАт, ЩФ, ГГТП)
4. Рентгенография стоп в прямой проекции
5. РФ, ЦИК
6. ЭКГ
7. ФГДС
8. РВГ
9. Сахар крови в 8.00, 13.00, 17.00
10. Осмотр эндокринолога
11. HBs, HCV
12. Cуточная профилактика А/Д
13. УЗИ грудной клетки
14. Анализ крови на стрептолизин О

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография 19.11.2012
Выполнена рентгенография стоп в прямой проекции. Выявлено сужение межсуставной щели в плюстно-фаланговом суставе Iп. Обеих стоп с явлениями остеопороза, краевыми костными разрастаниями, узурами.
Артрит Iп. Обеих стоп II ст.

ЭКГ 18.11.2012: синусовая брадикардия

УЗИ 20.11.2012: легкие, сердце, аорта без видимых патологических изменений.

ОАМ 20.11.2012:
Цвет – соломенно-желтный
Мутность – полная
Реакция – кислая
Белок – нет
Глюкоза – нет
Эпителий плоский единичный 1-2 в поле зрения
Эритроциты – единичны
Лейкоциты — единичны

Б/Х крови 19.11.2012:
Билирубин общ. – 12,8 ммоль/л
Билирубин прямой – 2,6 ммоль/л
ЩФ – 111 Е/Л
ГГТП – 97 Е/Л
Креатинин 0,083 ммоль/л
Белок общ. 66 г/л

Анализ 19.11.2012:
ЦИК в сыворотке крови – 138 единиц

Источник статьи: https://med-books.by/istorii_vnutrennie-bolezni/159-istoriya-bolezni-reaktivnyy-artrit-associirovannyy-urogenitalnoy-infekciey-rentgenologicheskaya-stadiya-2-funkcionalnyy-klass-2.html