Энц рекомендации по остеопорозу

В рамках научно-образовательной конференции «Инновационные технологии в эндокринологии: диагностика и лечение остеопороза и других метаболических заболеваний скелета» (19–20 мая 2016 года, Москва) состоялось обсуждение проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по остеопорозу.

Калькулятор FRAX поможет при диагностике

Проект клинических рекомендаций по остеопорозу Российской ассоциации эндокринологов представила д.м.н., заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ Жанна Евгеньевна Белая.

Она отметила, что создание федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с остеопорозом инициировано Минздравом РФ. Для разработки проекта с позиции доказательной медицины были приглашены специалисты Американского колледжа терапевтов. В основу проекта документа положены рекомендации Британской ассоциации клинических эндокринологов, Европейские клинические рекомендации Международного фонда остеопороза и клинические рекомендации Национального Фонда остеопороза США.

Экспертами было предложено классическое определение: остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушениями микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами костей при минимальной травме. К остеопоротическим или к низкотравматичным переломам отнесли компрессионные переломы тел позвонков, переломы периферических костей скелета, возникшие при минимальной травме, за исключением переломов фаланг пальцев и костей черепа. Под минимальной травмой понимаются переломы при падении с высоты собственного роста на ту же поверхность без дополнительного ускорения или перелом, произошедший при еще меньшей травме.

Говоря о клинической классификации заболевания, Жанна Евгеньевна упомянула первичный остеопороз (когда нет другой причины) и вторичный, развивающийся вследствие других заболеваний или приема лекарственных средств.

К факторам, приводящим к развитию вторичного остеопороза, можно отнести: образ жизни, ряд генетических заболеваний, все гипогонадные состояния, эндокринные нарушения, аутоиммунные заболевания, костно-мышечные проблемы и др. Кроме того, к развитию вторичного остеопороза приводит прием большого спектра лекарственных препаратов.

Как отметила Ж. Е. Белая, если в процессе анализа факторов риска у пациента выявляется низкотравматичный перелом позвонка, бедра – в этом случае пациент нуждается в проведении дифференциально-диагностического поиска для исключения вторичных причин остеопороза и последующего назначения терапии.

Если рост пациента снизился на 2 см от предыдущего измерения или на 4 см в течение жизни, если присутствует боль в спине (у женщин в возрасте старше 70 лет и у мужчин после 80 лет), если пациент принимает глюкокортикоиды или имеет СД 2 типа, его необходимо направить на рентгенографию позвоночника с Т4 по L5 в боковой проекции для диагностики компрессионных деформаций. Если переломов нет, необходимо оценить результат FRAX, и в зависимости от степени риска предложить пациенту лечение, наблюдение или дообследование. При денситометрии позвоночника в случае выявления низкого Т-критерия, соответствующего остеопорозу, пациенту необходимо предложить лечение. При остеопении необходима переоценка показателей FRAX.

Относительно системы FRAX Жанна Евгеньевна заметила, что с данным калькулятором сегодня хорошо знакомы большинство врачей. Он доступен в интернете и мобильных приложениях, позволяя специалистам объединить электронные истории болезней пациентов в одну систему. «Калькулятор FRAX – это серьезная доказательная база, включающая исследования 12 когорт в самых разных странах мира среди 60 тыс. мужчин и женщин. Поэтому скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов с использованием факторов риска алгоритмов FRAX оправдан среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет», – резюмировала она.

Виды и возможности диагностики

На приеме врачу важно оценить клинические проявления компрессионных деформаций. К ним относятся визуально заметные деформации грудной клетки, выбухание живота вперед вследствие повышения внутригрудного и внутрибрюшного давления, невозможность полностью выпрямиться, соприкосновение ребер с тазом, спазм мышц, перерастяжение шеи, натяжение связок, остеоартрит тазобедренного сустава, дисфункция мочевого пузыря, кишечника. Также врачу необходимо провести осмотр складок кожи, чтобы заметить внешние признаки низкотравматичных переломов тел позвонков.

При диагностике рекомендуется проводить стандартное рентгенологическое исследование в боковой проекции. Однако в связи с тем, что врачи часто получают диагноз «остеопороз» по данным рентгенографии без компрессионных деформаций, Ж.Е. Белая уточнила, что рентгенография костей не является методом диагностики первичного остеопороза, если при этом не выявляются типичные для него деформации – компрессионные переломы тел позвонков. При выявлении на рентгенограмме симптомов остеопороза следует дополнительно провести денситометрию для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ).

Для диагностики остеопатических деформаций тел позвонков и определения динамики изменений следует использовать комбинированный подход, включающий как визуальные, так и морфометрические методы. Повторные рентгенологические обследования необходимо проводить лишь в документально подтвержденных случаях проспективного снижения роста, изменения осанки, возникновения болей в спине, а также пациентам с перерывом в терапии остеопороза. Для дифференциальной диагностики остеопороза в ряде случаев может быть использована спиральная томография.

Самый сложный вариант – когда у пациента не обнаружены переломы. В этом случае, рекомендует Ж.Е. Белая, необходимо обратить внимание на цифру FRAX, которую врач получил при оценке группы риска пациента – высокой, средней или низкой.

Для улучшения диагностики пациентов, склонных к низкотравматичным переломам, в 2008 г. ВОЗ одобрила алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматичных переломов (бедра, клинически значимые переломы тел позвонков, переломы плечевой и лучевой костей) и 10-летней вероятности переломов бедра – FRAX.

Лабораторная диагностика

Метаболические заболевания костной ткани, помимо остеопороза, такие как гиперпаратиреоз или остеомаляция, могут быть ассоциированы с низкой МПКТ. Для лечения этих заболеваний применяется специфическая терапия, и поэтому крайне важно изучить анамнез и общее состояние пациента до установки диагноза остеопороза на основании только МПКТ или перелома, или совокупности факторов риска.

Пациенты со свежими переломами, множественными переломами или крайне низкой МПКТ должны быть обследованы на предмет поиска причины вторичного остеопороза. Среди мужчин чаще, чем среди женщин, удается выявить причину вторичного остеопороза. В целом дифференциально-диагностический поиск для исключения других причин повышенной хрупкости скелета необходимо проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом, а также при неэффективности назначенной терапии. Для дифференциально-диагностического поиска используются лабораторные методы. Так, для исключения вторичных причин остеопороза необходимо провести следующие исследования. Полный общеклинический анализ крови, биохимический анализ (уровни кальция, креатинина, СКФ, мочевины, фосфора, магния, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов), уровни тиреотропного гормона (ТТГ) +/-свободного Т4, 25(OH)-витамина D, паратиреоидного гормона (ПТГ), общего тестостерона и гонадотропинов у молодых мужчин.

Отдельные группы пациентов нуждаются в следующих исследованиях: электрофорез белков в сыворотке крови (SPEP), иммунофиксация белков сыворотки крови, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов, антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA и IgG), железо и ферритин, гомоцистеин, пролактин, триптаза.

Также существует необходимость в исследовании мочи (при условии скорости клубочковой фильтрации выше 60 мл/мин). А у отдельных групп пациентов стоит провести электрофорез белков (UPEP) и определить уровни кальция, фосфора в суточной или разовой порции мочи (с коррекцией по креатинину), свободного кортизола в суточной моче и гистамина в моче.

Возможности интерпретации

Как можно интерпретировать результаты оценки вероятности переломов? Ж.Е. Белая рассказала о нескольких возможных способах. Это может быть фиксированная точка вмешательства, выбранная в определенном регионе (к примеру, когда регион решил, что для него это экономически эффективно), как практикуют специалисты в США, Шотландии и др. странах. Также возможны вмешательства, связанные с наступлением определенного возраста или с учетом риска летальности. В Европейских рекомендациях по остеопорозу предлагается, в первую очередь, оценить МПКТ, а затем, при необходимости, направить пациента на денситометрию.

Российская ассоциация остеопороза на основании данных по переломам, собранных в нескольких городах, предложила собственный вариант точки вмешательства. Однако, поставив перед собой цель повышения чувствительности метода, специалисты столкнулись с определенными сложностями, которые касались использования системы FRAX. Выяснилось, что, при лучших диагностических возможностях, чувствительность метода FRAX значительно хуже, чем денситометрия. По этой причине алгоритм, предложенный Российской ассоциацией остеопороза, на первое место ставит денситометрию, а уже затем – оценку FRAX. Вместе с тем, степень чувствительности метода зависит и от того, какая точка вмешательства будет принята.

По данным российского исследования, чувствительность российской точки вмешательства (FRAX) не превышает 30% и, таким образом, значительно уступает чувствительности остеоденситометрии, что нивелирует цели внедрения FRAX. Однако предложенный российский порог вмешательства не идентифицирует российских женщин в постменопаузе в любом возрасте с ранее предлагаемой точкой вмешательства для МПКТ – 2.5 Т-критерий в шейке бедренной кости как рекомендованных к терапии, в том числе, при попадании в зону исследования МПКТ. Следовательно, данный порог вмешательства не реализует идею повышения чувствительности метода для выявления популяции высокого риска переломов. Недостаточная чувствительность предложенного порога вмешательства (30%) также была продемонстрирована в 10-летнем проспективном исследовании в российской популяции.

В соответствии с общепринятыми правилами диагностической оценки общего заболевания, наиболее чувствительный тест следует использовать в первую очередь. Следовательно, Российской ассоциацией по остеопорозу предложен алгоритм, в котором оценка МПКТ должна проводиться для всех пациентов с факторами риска развития остеопороза, в то время как расчет FRAX должен быть зарезервирован для тех, у кого есть остеопения (DXA), или при недоступности исследования МПКТ.

Учитывая, что на сегодняшний день не существует популяционных достоверных эпидемиологических данных о переломах бедра в России (имеющиеся данные включают информацию о единичных территориях внутри отдельных регионов), высока вероятность ошибки при выборе параметров, специфичных для страны. Возможно, применение усредненной европейской точки вмешательства является более оправданным и более чувствительным, в том числе в российской популяции. Это также позволило бы использовать первичную оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов в качестве первой линии диагностического поиска, удешевив скрининг.

Ограничения FRAX

Если подробнее остановиться на ограничениях, которые заложены в системе FRAX, то их не так уж мало. FRAX предназначен для использования у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше, не показан для использования у молодых людей и детей. Инструмент FRAX не был валидизирован у пациентов, ранее получавших или получающих сейчас фармакотерапию по поводу остеопороза. Пациенты, прекратившие прием препаратов 2 и более лет назад, могут считаться нелечеными. Алгоритм оценки 10-летней вероятности переломов имеет ограничения, требующие клинического суждения врача. Так, при наличии у пациента множественных переломов риск последующих переломов будет занижен инструментом FRAX. В этом случае лечение остеопороза назначается независимо от показателя FRAX. Таким образом, пациенты с установленным низкотравматичным переломом тела позвонка, бедра, множественных переломов не нуждаются в оценке индивидуальной 10-летней вероятности переломов (FRAX) и могут быть направлены на лечение.

Кроме того, система FRAX не учитывает эффект зависимости от дозы препарата (таким образом, необходимо делать пересчет на группу глюкокортикоидов). В ней не учтена зависимость от количества переломов, количества выкуренных пациентом сигарет в сутки и употребленного им алкоголя. При этом существуют ограничения в регионе исследования – речь идет исключительно об МПКТ шейки бедра. Правда, сегодня появилась возможность выполнить переоценку с помощью трабекулярного костного индекса, который учитывает, в том числе, и поясничные позвонки.

Что еще не учтено FRAX? Не учтены клинические факторы риска – к примеру, такие, как кифоз.

Положительный момент, по словам Ж.Е. Белой, заключается в том, что факторы риска, вошедшие во FRAX, отработаны и доказаны настолько, что врачи могут использовать их в качестве «золотого стандарта».

***

Подводя итог, директор НИИ клинической эндокринологии, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, академик РАН Галина Афанасьевна Мельниченко подчеркнула, что работа современных врачей строится не только на критически осмысленном собственном опыте, но также на использовании клинических рекомендаций научных ассоциаций.