Эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра
Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.
Тяжелая степень дисплазии.
По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.
Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии
| Цель | Любопытные сведения | |
| 1 | Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей | Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее |
| 2 | Устранение нестабильности ТБС | Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение |
| 3 | Полное восстановление функций конечности | Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка |
| 4 | Профилактика осложнений и потери трудоспособности | Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция |
Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Открытое вправление ТБС
Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.
Показания к открытому вправлению:
- выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
- невозможность выполнения закрытой репозиции;
- рецидив после закрытого вправления.
После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.
Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости
На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.
Результаты удачно выполненной операции:
- нормализация биомеханических условий в ТБС;
- более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
- устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
- положительная динамика развития заболевания.
Схема коррекции.
Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.
Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.
Ацетабулопластика
Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.
Показания к выполнению ацетабулопластики:
- покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
- угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
- угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.
Наглядная схема вмешательства.
Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.
При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.
Тройная остеотомия таза
Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.
Недостатки тройных остеотомий:
- высокая травматичность;
- большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
- повышение риска развития асептического некроза;
- возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
- длительный восстановительный период;
- сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.
Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.
Диффренциальный подход к лечению ДТС
Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава
| Вид ДТС | Наиболее подходящая операция |
| Впервые выявленная тяжелая дисплазия | Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ |
| Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей | В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра |
| Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС | Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры |
В каких случаях нужна замена ТБС
Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.
Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.
Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.
Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии
В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.
Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.
Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Машков В.М.
1
Долгополов В.В.
1
Шильников В.А.
1
Денисов А.О.
1
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
Статья посвящена оценке отдалённых результатов оперативного лечения пациентки с двусторонним врождённым высоким вывихом бедра, которой последовательно выполнены операции эндопротезирования на правом и левом тазобедренных суставах с помощью укорачивающей остеотомии по типу известного финского ортопеда T. Paavilainen и предложенной авторами модификации имплантации бедренного компонента эндопротеза в узкий костномозговой канал. Пятилетний анализ результатов операций показал хорошую функциональную активность обоих искусственных тазобедренных суставов и рентгенологическую стабильность компонентов. Все эти годы пациентка находилась в активном работоспособном состоянии, передвигалась без дополнительной опоры и оценивала свое качество жизни на максимальном уровне, что позволяет рекомендовать применяемую модифицированную методику операции как метод выбора при лечении больных с высоким врожденным вывихом бедра.
врождённый высокий вывих бедра
эндопротезирование
тазобедренный сустав
операция по методу t.paavilainen
1. Paavilainen Т. Total Hip replacement for developmental dysplasia of the hip // Acta Orthop. Scand. 1997. Vol. 68. N 1. P. 77–84.
2. Paavilainen T., Hoikka V., Paavolainen P. Cementless total hip arthroplasty for congenitally dislocated or dysplastic hips. Technique for replacement with a straight femoral component // Clin Orthop Relat Res. 1993. N 297. Р. 71-81.
3. Charity J.A., Tsiridis E., Sheeraz A. et al. Treatment of Crowe IV high hip dysplasia with total hip replacement using the Exeter stem and shortening derotational subtrochanteric osteotomy // J Bone Joint Surg Br. 2011. Jan. 93-1:34-8.
4. Thillemann T. Implant survival after primary total hip arthroplasty due to childhood hip disorders: results from the Danish Hip Arthroplasty Registry / T. Thillemann [et al.] // Acta Orthop. 2008. Vol. 79. N 6. P. 769-776.
5. Близнюков В.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов со сложной деформацией бедренной кости после оперативного лечения дисплазии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 4. — С. 5–15.
6. Мазуренко А.В., Тихилов Р.М., Шубняков И.И. Оптимальный вариант эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с тяжёлой степенью дисплазии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 5–15.
7. Мазуренко А.В., Тихилов P.M., Шубняков И.И. и др. Оценка возможности восстановления длины конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 3. — С. 16–20.
8. Плющев А.Л. Диспластический коксартроз. — М.: Лето-принт, 2007. — С. 92.
9. Плющев А.Л., Голев С.Н. Особенности имплантации ножки эндопротеза при дисплазии тазобедренного сустава // Эндопротезирование в России: сборник научных трудов. — Казань; СПб., 2008. — Вып. 4. — С. 54–66.
10. Kudrna J.C. Femoral version: definition diagnosis and intraoperative correction with modular femoral components // Orthopedics. 2005. Vol. 28. N 9. Р. 1045–1052.
11. Mattingly D.A. The S-ROM modular femoral stem in dysplastic of the hip // Yonsei Med J. 2011. Vol. 52. N 4. P. 655–715.
12. Paavilainen Т., Hoikka V., Solonen K.A. Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips // J Bone Joint Surg (Br). 1990. Vol. 72-В. P. 205–216.
13. Тихилов Р.М., Мазуренко А.В., Шубняков И.И. и др. Результаты эндопротезирования ТБС с укорачивающей остеотомией по методике T. Paavilainen при полном вывихе бедра // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 5–13.
14. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Денисов А.О., Мясоедов А.А.. Планирование операции и техника эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях // Руководство по хирургии тазобедренного сустава. — СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015. — Т. II. — C. 25–103.
15. Цемко Т.Д. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в зависимости от степени дисплазии: дис. … канд.мед.наук. — СПб., 2008. — 166 с.
В современной литературе, посвящённой реконструктивным операциям на тазобедренном суставе (ТБС) при врождённом высоком вывихе бедра (ВВВБ) у взрослых пациентов, одним из оптимальных способов лечения является операция по методу Т. Paavilainen [1-4]. Однако выполнение таких операций всегда сопровождается техническими трудностями в связи с высоким риском продольных трещин и расколов стенок узкого бедренного канала при имплантации стандартного бедренного компонента (БК) самых малых размеров [5-9]. При таких осложнениях увеличивается время операции и кровопотеря, затрудняется выполнение надёжной фиксации БК в костномозговом канале и вертельного отломка с проксимальным концом бедра, а после операции увеличиваются сроки реабилитации и разрешения осевой нагрузки [10-12].
В случаях когда бедренный канал слишком узкий и невозможно подобрать нужный БК, некоторые авторы рекомендуют выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра [8; 9; 13-15].
Для снижения риска расколов стенок узкого бедренного канала после поперечной остеотомии бедра сам T. Paavilainen предложил выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра в сагиттальной плоскости, что способствовало раздвиганию обеих стенок бедренного канала (наружной и внутренней) в момент имплантации БК. Образовавшиеся щели между распилами заполнялись аутотрансплантатом. При этом он использовал плоские по форме ножки, что создавало возможность фиксировать БК винтами, проведенными через вертельный фрагмент и рассечённые стенки бедренного канала.
Анализируя технические трудности эндопротезирования (ЭП) ТБС по Т. Paavilainen и возможные осложнения, Плющев А.Л. и Голев С.Н. высказали мнение, что такой метод не может рекомендоваться к широкому применению по своей неконтролируемой хирургической агрессии и инвазивности [8; 9]. Сам автор, T. Paavilainen, признаёт, что различные осложнения возможны как в ходе операции в виде повреждений седалищного нерва, перфораций и переломов стенок бедренного канала, вывихов головки бедра в раннем послеоперационном периоде, нагноения, так и в поздние сроки после операции в виде развития нестабильности компонентов эндопротеза, несращения вертельного фрагмента с проксимальным концом бедренной кости. Однако в отдалённых сроках (через 10 лет) после операции при оценке результатов по шкале Харриса восстановление функции ТБС (56 наблюдений) достигает 86,5 баллов что подтверждает эффективность операции по методу T. Paavilainen и целесообразность её применения при оперативном лечении ВВВБ [12].
Целью настоящего исследования явилась оценка отдаленных результатов лечения пациентки с высоким врожденным вывихом бедра с помощью рассматриваемой методики.
Материалы и методы
Авторский опыт составляет 27 операций ЭП ТБС при ВВВБ по методу T. Paavilainen. В ряде случаев отмечена сложность выполнения операции в связи с высоким риском раскола диспластических стенок костномозгового канала при имплантации БК. В связи с этим для предотвращения подобных осложнений мы модифицировали этап операции по T. Paavilainen при выполнении продольных распилов бедра. Авторы выполняли три продольных распила на наружно-боковой стенке бедра во фронтальной плоскости (в отличие от метода T. Paavilainen), затем осуществляли обработку бедренного канала рашпилем для подобранного БК и тестировали его имплантацию. В случае невозможности полной «посадки» БК осуществляли продольный распил наружной стенки проксимального конца бедра во фронтальной плоскости на длину 5-6 см. Два других распила выполняли спереди и сзади параллельно первому. На дистальных концах распилов просверливали отверстия для предотвращения образования трещин бедра в момент «посадки» БК. При необходимости возможно продлить распилы бедра в дистальном направлении. После имплантации БК в костный канал образовавшиеся пространства между распилами заполняли аутотрансплантатом из удаленной головки бедра, затем осуществлялось стягивание рассеченных стенок серкляжными проволочными швами в сделанных на бедре поперечных бороздах. БК вправлялся в установленный ранее вертлужный компонент (рис. 1).
Рис. 1. Макет бедра. Фиксация ножки эндопротеза в бедренном канале проволочными швами
Вертельный фрагмент бедра с сохранением на нём мышц низводился с натяжением вдоль наружной рассечённой стенки бедра до восстановления уровня центра ротации головки БК. Внутренняя губчатая стенка большого вертела моделировалась фрезой под кривизну расширенной наружно боковой стенки бедра для достижения плотного контакта, закрывая продольные распилы. На наружной поверхности вертельного фрагмента и внутренней проксимального конца бедра наносились поперечные борозды, после чего отломки фиксировались проволочными швами или другими фиксирующими устройствами в виде винтов и пластин (рис. 2).
Рис. 2. Cмоделированный фрагмент вертельного отломка, фиксированный к проксимальному концу бедра
Результаты и их обсуждение
В качестве клинического примера выполненной операции ЭП ТБС по методу T. Paavilainen с предложенной авторами модификацией представлена пациентка А., 37 лет, с двусторонним высоким врожденным вывихом бедра. Рост пациентки – 136 см, вес – 48 кг. До операции проводимые курсы консервативного лечения давали кратковременный положительный эффект. В последние 5 лет постепенно нарастали гипотрофия мышц обеих нижних конечностей, затруднения при ходьбе с «утиной» походкой, ограничения движений в ТБС, боли при ходьбе в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. После обследования в РНИИТО, учитывая пожелание больной, запланирована высокотехнологичная операция на правом ТБС по методу T. Paavilainen.
При предоперационном планировании на первый взгляд на обзорной рентгенограмме ТБС определялось расположение головки правого бедра в крыле подвздошной кости на 5 см выше истинной вертлужной впадины и сужение бедренного канала, диаметр которого соответствовал минимальным размерам стандартного БК эндопротеза Zimmer Wagner № 13 (диаметр проксимального конца ножки – 14 мм, дистального – 7 мм, длина – 11,4 см), и возможность его применения (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограмма таза пациентки А.
Однако во время операции при обработке бедренного канала удалось погрузить рашпиль в канал только на 4 см. Учитывая высокий риск возникновения перфорации и расколов тонких стенок бедра при дальнейшем их рассверливании, было принято решение сделать продольный распил бедра на длину 5 см. Однако после этого достигнуть полной «посадки» БК так и не удалось. Только после нанесения двух других распилов параллельно первому (спереди и сзади) в результате расхождения распиленных частей бедра удалось сформировать костное ложе и плотно фиксировать БК (Wagner, «Zimmer») в костномозговом канале. Пространства между распилами были заполнены аутотрансплантатом из резецированной головки бедра. Рассеченные стенки бедра стянуты четырьмя серкляжными проволочными швами в сделанных поперечных бороздах на проксимальном конце бедра. При проверке движений в ТБС признаков импиджмента не выявлено.
Вертельный фрагмент низведен вдоль наружно боковой стенки бедра до уровня центра ротации головки БК. Его внутренняя губчатая стенка моделирована под кривизну расширенной наружной поверхности проксимального конца бедра и плотно фиксирована к нему тремя проволочными швами и винтом.
Послеоперационный период на фоне антибактериальной, гемостимулирующей, антикоагулянтной и симптоматической терапии проходил без осложнений. На 18-е сутки достигнута амплитуда активных движений в суставе, необходимых для самообслуживания, и пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства под наблюдение ортопеда-травматолога.
Через 3 мес. после операции пациентка сообщила о проведенном амбулаторном реабилитационном лечении и восстановлении достаточной амплитуды безболезненных движений в ТБС и опороспособности нижней конечности.
Спустя 8 мес. пациентка повторно госпитализирована, и ей выполнена операция на контрлатеральном ТБС по методу Т. Paavilainen с имплантацией стандартного эндопротеза Zimmer (БК – Wagner № 13). При этом достигнуто устранение разницы длины нижних конечностей. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Через 5 лет после операций на контрольных рентгенограммах определяются правильные соотношения компонентов эндопротезов в обоих ТБС (рис. 4). У пациентки полностью отсутствует болевой синдром и отмечены высокие показатели по шкале Харриса – 85 баллов.
Рис. 4. Рентгенограмма таза пациентки А. через 5 лет после операций на тазобедренных суставах по методу T. Paavilainen
Заключение
Таким образом, при выполнении операции по методу Т. Paavilainen продольная остеотомия отсечённого проксимального конца бедра во фронтальной плоскости по предложенной модификации (патент РФ № 2502487) является техническим вспомогательным приёмом при имплантации стандартных БК в узкий костномозговой канал и дает отличные отдаленные результаты. Положительный отдалённый результат проведенной высокотехнологичной операции по Т. Paavilainen с модификацией продольных распилов проксимального конца бедра для имплантации стандартного БК в узкий бедренный канал при ВВВБ подтверждает правильность выбора метода и его эффективность. При предоперационном планировании необходимо анализировать обзорную рентгенограмму таза и ТБС в двух проекциях, а также компьютерную томографию ТБС в режиме продольного (виртуального) распила 3D (объемной реконструкции) для уточнения размеров и формы бедренного канала на протяжении, что необходимо при выборе БК эндопротеза.
Само выполнение операции по Т. Paavilainen требует от хирурга большого опыта выполнения операций на ТБС, тщательной предоперационной подготовки, быть готовым к возможным осложнениям и принятию нестандартных решений, иметь в наличии бедренные компоненты малых размеров. Не имея достаточного опыта операций на ТБС, во избежание осложнений не следует пытаться выполнять операцию по методу Т. Paavilainen.
Библиографическая ссылка
Машков В.М., Долгополов В.В., Шильников В.А., Денисов А.О. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26989 (дата обращения: 08.10.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник