Эпидемиология остеопороза в россии
России может грозить эпидемия переломов. К таким выводам пришли ученые по результатам масштабного аудита состояния проблемы остеопороза в России за последнее десятилетие. Данные исследования обнародовали на пресс-конференции, которая состоялась 13 декабря в пресс-центре ТАСС.
По прогнозам ученых, начиная с возраста 50 лет, одна из трех женщин и один из пяти мужчин в течение оставшейся жизни хотя бы один раз получат перелом из-за остеопороза.
Главный гериатр Минздрава РФ, д. м. н., профессор Ольга Ткачева сообщила, что по оценкам Всемирной организации здравоохранения треть всех людей старше 65 лет падают ежегодно, более половины из них — повторно. Примерно 10–15% падений приводят к серьёзным повреждениям, таким как травмы головы или перелом бедра. По значимости последствий падения относят к так называемым «гериатрическим гигантам».
«Печальная статистика говорит о том, что последствия падений являются пятой по распространённости причиной смерти пожилых людей. Задача врачей и социальных работников, занимающихся пациентами пожилого и старческого возраста, — предупредить падения за счет комплекса профилактических мер», — подчеркнула профессор.
Фото: ТАСС
Согласно данным аудита, представленным президентом Российской ассоциации по остеопорозу, д. м. н., профессором Ольгой Лесняк, доля людей старшего возраста в Российской Федерации растет значительно быстрее, чем прогнозировалось ранее. Если предыдущий прогноз на 2020 г. говорил о 48 млн людей в возрасте 50 лет и старше, то уже на 2019 год в РФ зарегистрировано 51,5 млн человек этой возрастной группы. Это значит, что закономерно быстрыми темпами увеличивается и число больных остеопорозом.
«Согласно нашим подсчетам, в 2010 году в России высокий риск переломов имели 34 млн человек. В 2018 году это число составило 40 млн, а к 2050 году оно вырастет до 50 млн», — сообщила Ольга Лесняк.
Фото: ТАСС
Все переломы, обусловленные остеопорозом, сопровождаются существенным снижением качества жизни, а многие — еще и высокой летальностью. Наиболее серьезная травма вследствие падения в пожилом возрасте — перелом шейки бедра. В 2010 году на территории России каждые 5 минут происходил один перелом. Ожидается, что к 2035 году их число вырастет до одного перелома в 3 минуты. При этом до сих пор есть регионы России, где пожилым пациентам с переломом шейки бедра не оказывается современная хирургическая помощь. Особенно это касается сельской местности и небольших городов.
Аудит содержит в себе данные, касающиеся не только распространенности самого остеопороза, но и факторов, которые способствуют его развитию. Наиболее значимыми оказались курение и дефицит витамина D.
Ольга Лесняк считает важным создание на базе медицинских учреждений страны служб профилактики повторных переломов, поскольку пациенты, перенесшие первый остеопорозный перелом, имеют высокий риск повторных переломов. «Лечение остеопороза, назначенное в ближайшие сроки после первого перелома, позволит снизить риск будущих переломов, что может оказать существенное влияние на увеличение продолжительности жизни пожилых людей».
Значимость этой инициативы поддержала Ольга Ткачева. «Наша задача — не допустить перелома, но если он случился, то первый перелом должен стать последним. Решением вопроса является широкое внедрение служб профилактики повторных переломов, что должно стать одной из первоочередных задач Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Фото: ТАСС
Отметим, что под руководством главного гериатра страны Ольги Ткачевой в 2019 году была разработана программа профилактики падений и переломов у старших возрастных групп. Она включает информационно-просветительские и образовательные мероприятия, подготовку кадров для медицинских и социальных служб, создание безопасных условий окружающей среды, формирование здорового образа жизни у пожилых людей и другие.
Спикеры отметили, что остеопороз не является приоритетной проблемой здравоохранения в Российской Федерации. Это объясняет отсутствие в стране единой программы по оказанию помощи пациентам с остеопорозом.
«Аудит подтвердил, что проблема остеопороза в России остается нерешенной, а в будущем из-за неуклонного роста продолжительности жизни будет только нарастать. Медицинское сообщество, ученые РФ прикладывают достаточно серьезные усилия, чтобы актуализировать эту тему. Современная медицинская наука дала нам понимание того, как следует выявлять и лечить пациентов с хрупкими костями, а также как можно предупреждать это заболевание. Внедрение современных подходов в практику здравоохранения должно стать приоритетом в работе органов управления здравоохранением. От этого зависит, столкнемся ли мы в будущем с настоящей эпидемией остеопорозных переломов у пожилых людей», — таков основной вывод, сделанный Ольгой Лесняк.
Вместе с тем в 2019 г. в рамках национального проекта «Демография» принят федеральный проект «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан „Старшее поколение“». Проект рассчитан до конца 2024 г. и предусматривает ряд мероприятий по улучшению качества жизни граждан старшего поколения, организации занятий физической культурой, а также совершенствование медицинской помощи.
Помимо государственных программ, направленных на повышение качества жизни лиц старшего возраста, в России успешно реализуются частные инициативы. Так, Угур Гюнайдын, генеральный директор Amgen Россия и страны СНГ, отметил, что компания осознает проблему низкой информированности населения об остеопорозе. «Мы понимаем, что знание о заболевании и своевременно принятые меры могут предотвратить эпидемию переломов, полученных из-за хрупких костей. В связи с этим мы запускаем проект „Хрупкий возраст“ — информационную кампанию по повышению уровня знаний об остеопорозе». На сайте проекта www.osteoporozunet.ru можно за 3 минуты пройти тест и выявить риск развития остеопороза, чтобы предотвратить развитие болезни и ее опасные последствия. Проект разработан в партнерстве с Российской ассоциацией по остеопорозу.
RU-C-162-1219-080479
На правах рекламы
Источник
Остеопороз называют «безмолвной эпидемией»: заболевание годами протекает бессимптомно, кости становятся чрезмерно хрупкими и ломаются даже от обычного неловкого движения. 50% женщин и 20% мужчин старше 50 лет уже имеют признаки пониженной плотности костной ткани. С увеличением количества пожилых людей процент больных остеопорозом будет только расти.
Актуальность проблемы в России
По данным Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП):
- Риск перелома для женщины в возрасте от 50 лет и старше превышает вероятный суммарный риск развития рака молочной железы, матки и яичников.
- В настоящее время остеопорозом больны 10% населения (14 млн человек).
- Клинические признаки (характерные переломы) выявлены у 6% населения (9 млн человек).
- Ежеминутно в России происходит 17 остеопоротических переломов конечностей.
- Перелом шейки бедра происходит каждые 5 минут.
- Ежегодно регистрируется 2 млн компрессионных переломов позвоночника у женщин и 1 млн – у мужчин.
- Остеопороз занимает 4 место по распространенности, сразу после заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологии и сахарного диабета.
- Финансовые затраты на лечение остеопороза составляют в России 300 млрд рублей.
- После компрессионных переломов позвоночника смертность в первый год после травмы достигает 45%. Остальные пациенты в 33% случаев остаются лежачими больными, 42% значительно ограничены в возможности передвижения, только 9% возвращаются к активной жизни.
Ранняя диагностика методом денситометрии и своевременно принятые лечебно-профилактические меры могут снизить количество выраженных клинических признаков, уменьшить финансовые расходы государства на решение серьезных последствий заболевания, повысить качество жизни больных остеопорозом.
Краткая история развития заболевания
Остеопороз – одно из древнейших заболеваний человечества. В археологических раскопках находят кости с явными остеопоротическими изменениями, возраст останков – 2500-2000 лет до нашей эры. Но только в XIX в. проблему потери плотности костной ткани стали изучать в медицине, а в 20-х годах XX в. клиника остеопороза была описана и внесена в учебные пособия.
В 1824 г. английский хирург Э. Купер впервые опубликовал статью, призванную обратить внимание на тот факт, что у пожилых людей ломкость костей – чрезмерная. Материал вызвал интерес среди ученых, начались исследования, и в конце 70-х годов XIX в. группа врачей во главе с Ж.-М. Шарко представила миру подробное описание процесса разрыхления структуры костной ткани.
В 1900 г. немецкий хирург Зудек заметил, что при воспалительных заболеваниях костей и суставов на снимке обнаруживается повышенная прозрачность костного рисунка и назвал это костной атрофией.
В 1941 г. американский эндокринолог Ф. Олбрайт описал постменопаузальный остеопороз, а в 1947 г. выдвинул теорию, что заболевание также может быть следствием недостаточности местного белкового обмена в тканях.
В 1968 г. швейцарский ученый Г.Флейш испытал пирофосфат в биологических жидкостях. Впоследствии в этой молекуле заменили атом фосфора на атом углерода, создав бисфосфонат – самое эффективное средство для лечения остеопороза. Первый одобренный препарат (алендронат) появился в 1995 г.
Динамика за последние 10 лет
Ухудшение экологии, малоподвижный образ жизни и нездоровое питание – факторы, которые особенно сильно влияют на увеличение количества больных остеопорозом не только в России, но и во всем мире. Однако главной причиной роста числа пациентов становится естественное повышение процента нетрудоспособных (пожилых) людей.
По результатам аудита, проведенного Международным Фондом остеопороза (IOF), на территории РФ в группе потенциального риска по остеопоротическим переломам находится 34 млн человек (24% населения). До 2009 г. в стране не проводилось масштабных исследований по проблеме, поэтому о динамике судят, опираясь на мировую статистику: число людей с признаками остеопороза и остеопении неуклонно растет с 80-х годов прошлого века, когда начались первые массовые обследования.
Прогноз
Российская ассоциация по остеопорозу прогнозирует пессимистичный сценарий развития заболевания:
- К 2020 г. количество людей, больных остеопорозом, составит 68 млн (от 50 лет и старше). Это связано с возрастанием доли лиц пенсионного возраста на 0,5% в год.
- К 2030 г. количество переломов шейки бедра вырастет до 144 тыс., то есть увеличится на 23% по сравнению с последними подтвержденными данными (112 тыс. переломов по состоянию на 2009 г.).
Включение остеопороза в список экономически значимых заболеваний, своевременная диагностика и эффективные лечебно-профилактические меры могут улучшить прогноз.
Источник
Остеопороз – одно из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, нет ни одной расы, нации, этнической группы или страны, в которой бы не встречался остеопороз [11,13]. Остеопороз выявлен у 75 миллионов человек, живущих в США, странах Европы и Японии. Каждая третья женщина в климактерическом периоде и более половины лиц в возрасте 75–80 лет страдают остеопорозом. Частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому увеличение в последние десятилетия продолжительности жизни в развитых странах и, соответственно, увеличение числа пожилых лиц (особенно женщин) ведет к нарастанию частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Население Земли ежедневно увеличивается на 250 тысяч человек, по данным Центра демографии и экологии человека, люди старше 60 лет – самая быстрорастущая группа населения, и она уже сейчас в России составляет 16% от всего населения страны, а к 2015 году составит 20%.
Изучение эпидемиологии остеопороза представляет определенные проблемы, т.к. собственно низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) не является причиной жалоб, а лица с остеопорозом не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не появятся боли в спине, не изменится осанка или не произойдут переломы различной локализации.
Многочисленные исследования убедительно показали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет до 75% ее прочности. Риск перелома прямо связан с абсолютными значениями МПКТ позвоночника и шейки бедра. Проспективные исследования показали, что костная денситометрия – измерение минеральной плотности костной ткани – способна быть предиктором перелома. Риск развития перелома увеличивается с возрастом, а высокая частота переломов у пожилых людей связана главным образом с низкими показателями МПКТ [12]. В 1994 году группой экспертов ВОЗ были сформулированы диагностические критерии остеопороза (основанные на количественной оценке МПКТ различных областей скелета), которые определяют остеопороз, как снижение МПКТ на 2,5 стандартных отклонений и более от среднего показателя МПКТ для молодого взрослого человека [17]. После этого во всем мире стали появляться данные о распространенности остеопороза в различных популяциях.
США является пионером в разработке и производстве большинства современных костных денситометров, и наиболее крупномасштабные эпидемиологические исследования по изучению распространенности остеопороза с использованием критериев ВОЗ были проведены в этой стране. Для определения МПКТ использовались аппараты двухэнергитической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), которые считаются «золотым стандартом» для определения МПКТ. После 50 лет 30% белых женщин имели остеопороз хотя бы в одной из областей измерения (проксимальный отдел бедра, поясничный отдел позвоночника или дистальный отдел предплечья) [14]. Только 15% женщин в возрасте 50–59 лет имели остеопороз, но этот процент резко возрастал с увеличением возраста, доходя до 70% у женщин в возрасте 80 лет и старше.
В последние годы в России появились работы, посвященные изучению распространенности остеопороза. Так, одна из работ выполнена в рамках Европейской программы изучения остеопороза позвоночника (EVOS) и Европейского проспективного изучения остеопороза (EPOS) в Институте ревматологии РАМН. Объектом исследования были 238 человек (145 женщин и 93 мужчины) 50 лет и старше. Частота остеопороза и остеопении у женщин по двум областям измерения – поясничный отдел позвоночника и шейка бедра – составила 34% и 43% соответственно, а у мужчин – 27% и 44% (по критериям ВОЗ) [4]. При анализе распространенности остеопороза в различных возрастных группах отмечена отчетливая тенденция к ее росту в старших возрастных группах у женщин. Среди мужчин не было получено значимых различий между возрастными группами. В течение 5–летнего проспективного наблюдения за выборкой отмечено увеличение частоты остеопороза – у женщин до 40%, у мужчин – до 35,5%, что в основном связано с «постарением» выборки. Потеря МПКТ за время наблюдения у женщин составляла около 1% в год в обеих областях измерения, у мужчин – 1,5% в год в поясничном отделе и 0,5% – в шейке бедра. Частота лиц, быстро теряющих костную массу (3,5% в год и более), у женщин составила 3,6% в поясничном отделе и 30,8% – в шейке бедра, у мужчин 5,6 и 18,4% соответственно. Наиболее значительная потеря минеральной плотности поясничного отдела (3,7%) у женщин отмечена в возрастной группе 55–59 лет, в шейке бедра (2%) в группе женщин старше 75 лет.
Другое исследование – одномоментное сплошное обследование женщин в возрасте 55 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинике Центрального округа г. Москвы. Было обследовано 2155 женщин, составивших 86,2% от списочного состава данной возрастной категории. Частота остеопороза составила 29,8% при анализе МПКТ поясничного отдела позвоночника. Имелась четкая тенденция к снижению МПКТ в зависимости от возраста – более 4% между группами 55–59 и 75–79 лет. Частота остеопении составила 43,8%. Сравнение показателей распространенности остеопороза позвоночника у женщин, полученных на двух различных выборках, показало сопоставимость результатов, что может свидетельствовать об адекватности результатов, полученных на небольшой выборке [6].
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и трубчатых костей. Примерно 40% женщин и 13% мужчин европеоидной расы в возрасте 50 лет и старше отмечают наличие, по крайней мере, одного клинически выраженного перелома [10]. Исходя из популяционно–демографических данных было рассчитано, что число переломов бедра во всем мире возрастет от 1,66 млн. в 1990 году до 6,26 млн. случаев – в 2050 году [9].
Наиболее характерными для остеопороза переломами являются переломы дистального отдела предплечья, позвонков и проксимального отдела бедра, хотя при значительном снижении МПКТ могут отмечаться переломы любой локализации. Самое серьезное осложнение – перелом шейки бедра, c ним связаны высокие показатели смертности, которые колеблются в зависимости от исследованной популяции в течение первого года после перелома от 12 до 40% [15]. Частота переломов бедра широко варьирует между отдельными областями земного шара, достигая десятикратных различий между странами [8, 13]. Например, высокая частота переломов бедра (350 и более на 100000 населения) в странах Скандинавии и США, средняя (150–349/100000) – в Финляндии и Великобритании, низкая (менее 150/100000) – в Сингапуре и Южной Африке [цит. по 4].
В России c 1998 года было предпринято многоцентровое исследование основных остеопоротических переломов в возрасте 50 лет и старше в 16 городах, расположенных в различных регионах страны. Исследование показало, что частота переломов бедра во всех городах составила 101 на 100000 человеко–лет: 77/100000 – среди мужчин и 115,5/100000 – среди женщин. 86% всех переломов у мужчин и 97% переломов у женщин – это переломы в результате минимальной травмы. Частота переломов увеличивалась с возрастом, достигая максимума в возрасте 70 лет и старше. Анализ динамики частоты переломов шейки бедренной кости выявил статистически значимое увеличение частоты переломов за последние годы [3,4].
Одним из классических признаков остеопороза являются переломы позвонков. В последние годы прошлого столетия было проведено Европейское многоцентровое исследование остеопороза позвоночника, где диагностика переломов позвонков осуществлялась с использованием морфометрического анализа рентгенограмм. Распространенность переломов позвонков в среднем по всем 36 центрам составила 12% как среди мужчин, так и женщин, т.е. каждый восьмой европеец имел остеопоротическую деформацию, как минимум, одного позвонка. В нашем центре распространенность переломов позвонков составила 8,8% у женщин и 7,5% у мужчин. Частота переломов у женщин увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений в возрастной группе 75 лет и старше [4].
Основной локализацией переломов у людей среднего возраста является дистальный отдел предплечья. Частота этих переломов у женщин резко возрастает после наступления менопаузы. В многоцентровом российском исследовании был проведен ретроспективный анализ частоты переломов предплечья в возрасте 50 лет и старше за период 1992–1997 гг., которая составила 426,2 на 100000 человеко–лет: 201,6/100000 – у мужчин и 563,8/100000 – у женщин. Частота переломов этой локализации во всех 14 городах превышала частоту переломов проксимального отдела бедренной кости в 3–7 раз у мужчин и в 4–8 раз у женщин; кроме того, у женщин они встречались достоверно чаще, чем у мужчин [4].
Ущерб от непредотвращенного остеопороза огромен и главным образом обусловлен переломами проксимального отдела бедра. Общую «стоимость» остеопороза трудно оценить, так как она включает острые госпитальные случаи, уменьшение дней трудоспособности, патронажную помощь на дому, содержание в домах инвалидов, медикаментозное лечение, эндопротезирование. Стоимость остеопоротических переломов в США оценивается в 10–13 млрд. долларов ежегодно для популяции в 250 млн. человек, а с учетом 5% инфляции эта стоимость возрастает до 60 млрд. долларов и более в течение 30 лет. В Англии она составляет 742 млн. фунтов для популяции в 50 млн. человенк. Стоимость переломов позвонков составляет 2% от общей стоимости остеопороза в Великобритании и около 1/3 стоимости – в США. В России имеются единичные работы, посвященные анализу экономических затрат на лечение переломов. Так, согласно данным, полученным в Екатеринбурге, общие затраты на лечение только переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше составляют около 10 млн. рублей в год [1]. В эти цифры не входило лечение остеопороза, поскольку его получали единичные больные. Однако затраты на лечение остеопоротических переломов в нашей стране несравнимы с показателями зарубежных стран, это касается преимущественно переломов шейки бедра и объясняется крайне низкими технологиями лечения этой категории больных.
Приведенные выше данные свидетельствуют о важности проведения профилактических мероприятий с целью снижения уровня заболеваемости остеопорозом, своевременной диагностики остеопороза и назначения терапии для предотвращения возникновения переломов.
В настоящее время длительную гормонозаместительную терапию в постменопаузе получают менее 10% женщин в мире. Поэтому необходимость в антирезорбтивной терапии при остеопорозе остается высокой. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) для интраназального введения является эффективным средством лечения остеопороза. Длительное его применение в дозе 200 МЕ в сочетании с кальцием и витамином D приводит к достоверному снижению частоты переломов. Проведенный в Канаде анализ по фармакоэкономической оценке интраназального кальцитонина в сравнении с этидронатом, алендронатом и плацебо с использованием данных рандомизированных контролируемых клинических исследований подтвердил снижение риска переломов бедра, предплечья и позвонков на фоне лечения Миакальциком. Применение Миакальцика в форме назального спрея оказалось экономически более эффективным, чем отсутствие лечения или лечение этидронатом [7]. Проведенный в Екатеринбурге анализ затрат альтернативных вмешательств с целью профилактики перелома проксимального отдела бедра у пожилых женщин показал, что наиболее эффективные (Миакальцик и алендронат) являются и самыми затратными, однако сужение показаний для их назначения за счет отбора кандидатов на лечение по дополнительным факторам риска уменьшает стоимость профилактического лечения на 22,6% [2]. В другом исследовании было продемонстрировано, что использование скрининга МПКТ снижает затраты по использованию Миакальцика на один предупрежденный перелом в среднем на 65% [16]. Таким образом, экономический анализ свидетельствует, что стоимость предупрежденного перелома зависит от риска перелома – чем он выше, тем ниже стоимость.
На современном этапе лечения остеопороза и его грозного осложнения – перелома шейки бедра – важное значение придается эндопротезированию. Однако стабильность эндопротезов в значительной степени зависит от качества кости, контактирующей с имплантатом. Проведенные исследования показали, что одним из наиболее эффективных препаратов, способных нормализовать интенсивность ремоделирования вокруг имплантата, является Миакальцик, который позволяет снизить риск развития нестабильности эндопротезов и значительно улучшить результаты лечения, тем самым повысить качество жизни пациентов и сократить социально–экономические затраты на их реабилитацию [5].
Литература
1. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики.// Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000.–С.76–77.
2. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированного с остеопрозом.// Остеопороз и остеопатии, 2003; 3: 2–5.
3. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. с соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России.// Остеопороз и остеопатии, 1999; 3: 2–6.
4. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И.Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10–53.
5. Родионова С.С. Принципы лечения переломов и эндопротезирования суставов на фоне остеопороза.//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И.Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 304–319.
6. Торопцова Н.В., Баркова Т.В., Михайлов Е.Е., с соавт. Распространенность остеопении и остеопороза среди населения г. Москвы в возрасте 50 лет и старше.// Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000.–С.73–76.
7. Coyle D., Cranney A., Lee K.M., et al. Cost effectiveness of nasal calcitonin in postmenopausal women.//Pharmaeconomics, 2001;19(5):565–575.
8. Donaldson L.J., Cook A., Thomson R.G. Incidence of fractures in a geographically defined population.// J.Epidemiol. Community Health, 1990; 44: 241–245.
9. Gullberg B., Johnell O., Kanis J. World–wide projections for hip fracture.// Osteoporosis Int., 1997; 7: 407–413.
10. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis.// Am J Med, 1997;103(2A): 3–11.
11. Luz Villa M., Nelson L. Race, ethnicity, and osteoporosis.// In: Marcus R., Feldman D., Kelsey J., eds. Osteoporosis, San Diego: Academic Press, 1996: 435–448.
12. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta–analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: 1254–1259.
13. Melton L.J. 3–d. Differing patterns of osteoporosis across the world.// In: Chesnut CH, ed. New dimensions in osteoporosis in the 1990. Hong Kong, Excerpta Medica Asia, 1991: 13–18.
14. Melton L.J. 3–d. Perspectives: how many women have osteoporosis now?//. J Bone Miner Res, 1995; 10: 175–177.
15. National Osteoporosis Faundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment, and cost–effectiveness analysis.//Osteoporosis Int., 1998; 8(Suppl. 4):51–58.
16. Visentin P., Ciravegna, Fabris F. Estimating the costs per avoided hip fracture by osteoporosis treatment in Italy/// Maturitas, 1997;26(3):185–192.
17. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva: WHO, 1994.
Источник