Этиология и патогенез привычных вывихов в суставе внчс

1. Этиология и патогенез. Причиной возникновения привычных вывихов и подвывихов являются функциональные моменты: чрезмерно широкое открывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, испуге, введении большого предмета в рот, откусывании от большого куска, эндотрахеальном наркозе, зондировании желудка, при производстве внутриротовых рентгеновских снимков моляров, при макротравме, ошибках протезирования, грубых манипуляциях во время удаления нижних жевательных зубов, эпилептических припадках, приступах бронхиальной астмы, при коклюше, скарлатине, при криках во время родов. Они встречаются и при ревматизме, подагре, эндокринных нарушениях, ангине, гриппе.

Под воздействием вышеуказанных факторов происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата сустава и расслабления их.

Клиника. Ведущим симптомом привычных вывихов является щелканье в суставах различной интенсивности. Оно может быть: а) слышимое окружающими в виде громкого хлопка, б) больной ощущает щелканье, неслышимое окружающими, т.е. глухое щелканье, в) больной щелканье не воспринимает, а врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход определяет его. Щелканье бывает в начале, в середине и полном раскрывании рта. Щелканье в ВНЧС может сопровождаться толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти. Может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону артрогенного (при одностороннем вывихе) и миогенного (при одностороннем спазме латеральной крыловидной мышцы) происхождения.

Зигзагообразные движения наблюдаются у лиц с асинхронным привычным вывихом нижней челюсти. При вывихивании одной суставной головки нижняя челюсть резко смещается в противоположную сторону, затем при вывихе другой суставной головки нижняя челюсть смещается в противоположную сторону и вперед. При обратном несогласованном вхождении суставных головок в суставные ямки также наблюдаются зигзагообразные движения.

Другим симптомом является боль различного характера и интенсивности. Чаще бывают тупые постоянные боли, которые усиливаются во время широкого открывания рта. Нередко наблюдаются сильные боли с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область, область шеи, заушную область. Боль чаще локальная. В момент вывиха суставной мениск сдавливается между головкой и передним скатом суставного бугорка. Боль может возникнуть и в результате сдавления и ущемления суставной сумки, богатой нервными рецепторами. При атипичных движениях суставных головок могут сдавливаться тригерные или “курковые зоны” и тогда возникают отраженные боли. Например, по R.J. Freesse (1959) курковая зона собственно жевательной мышцы дает отраженную боль в ВНЧС, курковая зона двубрюшной – в язык, а латеральной крыловидной мышцы – в горло. Нередко боль в суставе возникает при одностороннем типе жевания, при функциональных перегрузках.

При пальпации височно-нижнечелюстных суставов впереди козелка уха в момент максимального открывания рта пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставных головок.

Диагностика. На томограммах с открытым ртом при вывихе суставная головка находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом, а при привычном подвывихе находится несколько кпереди вершины суставного бугорка, касаясь переднего ската. При закрытом рте в положении центральной окклюзии суставные головки находятся в центре суставных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена, поверхности ровные, гладкие.

На основе данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии выявлено различное положение мениска ВНЧС в суставной ямке в момент вывиха: верхнее (норма), переднее, медиальное, латеральное, переднемедиальное, переднелатеральное и заднее (рис.17).

Рис.17.  Положения мениска ВНЧС на магнитно-резонансных томограммах.

Ортопедическое лечение привычных

вывихов и подвывихов нижней челюсти.

Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах нижней челюсти заключается в иммобилизации челюсти на более или менне длительный срок после вправлениявывиха; в создании препятствия для широкого открывания рта и, таким образом, исключении возможности повторения вывиха; в укреплении мышечно-связочного аппарата сустава. Для лечения привычных вывихов и подвывихов нижней челясти, дисфункциональных синдромов, привычного вывиха внутрисуставного мениска ВНЧС применяют несъёмную ограничивающую шину ( рис. 18).

Ограничивающий аппарат фиксируется на двух ортодонтических спаянных коронках верхней и двух коронках антагонистах нижней челюсти в области второго премоляра и первого моляра. Данная конструкция во-первых, ограничивает движения нижней челюсти в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной); во-вторых ограничивая функцию, сохраняет движения, необходимые суставу и мышцам для поддержания их нормального кровообращения; в-третьих, не причиняла бы боли и не вызывала бы грубых нарушений внешнего вида больного. Больные пользуются аппаратом от 4 до 6 месяцев. За это время устраняются все патологические симптомы в суставах, укрепляется мышечно-связочный аппарат, восстанавливается синхронность сокращения парных жевательных мышц. По клиническим показаниям назначается физиотерапевтическое лечение:

5% р-р йодистого калия

10% р-р салицилового натрия

медицинская желчь

фонофорез с индометациновой мазью

Привычные вывихи внутрисуставного мениска ВНЧС

Вывих мениска ВНЧС является самостоятельным заболеванием. По сравнению с другими заболеваниями ВНЧС встречается значительно реже.

Этиология. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и вывих мениска могут возникать сочетанно, в результате ушибов или ударов в область нижней челюсти и сустава; при грубых стоматологических манипуляциях во время лечения верхних или удаления нижних жевательных зубов в связи с чрезмерным перерастяжением мышечно-связочного аппарата суставов. При ошибках протезирования возникла микротравма суставных поверхностей, особенно при определении центральной окклюзии; при не стёршихся молочных клыках, когда неравномерная, повышенная стираемость зубов приводила к преждевременному контакту на отдельных буграх, скользящему сдвигу и необычным движениям нижней челюсти. Всё это вызывало повышенный износ хрящевых поверхностей элементов ВНЧС, вплоть до перфорации внутрисуставного мениска.

Важным патогенетическим фактором в развитии дисфункции ВНЧС являлась дискоординация в одномоментном сокращении одноименных жевательных мышц и их спазматическое сокращение. Большое значение в этом механизме придавалось спазму латеральной крыловидной мышцы, особенно её верхней головки. Повышенная активность этой мышцы и спазматическое сокращение приводили к болевому синдрому, а по мере развития – к патологическим процессам (смещение мениска ВНЧС, растяжение капсулы, возникновение суставных шумов).

Из анамнеза заболевания пациентов с легковправимым вывихом мениска ВНЧС выясняется, что первоначальным симптомом было щелканье в височно-нижнечелюстном суставе. Щелканье возникало при широком открывании полости рта, в начале закрывания рта при приеме пищи и в момент закрывания рта.

Механизм возникновения щелканья в височно-нижнечелюстном суставе объяснялся тем, что у больных с двусторонним привычным вывихом нижней челюсти, вследствие перерастяжения мышечно-связочного аппарата ВНЧС, чрезмерной подвижности мениска ВНЧС при открывании рта теряется прочная связь внутрисуставного мениска с суставной головкой нижней челюсти. В момент открывания рта суставная головка нижней челюсти, преодолевая суставной бугорок, выходит из суставной ямки и тянет за собой мениск. В свою очередь мениск ВНЧС, изгибается и выйдя за суставной бугорок вновь выпрямляется, издавая щелкающий звук. В момент начала закрытия рта суставная головка нижней челюсти, преодолевая суставной бугорок, заходит в суставную ямку и вновь тянет за собой мениск ВНЧС, который, изгибаясь, попадает в суставную ямку и при выпрямлении издает щелчок. При одностороннем вывихе нижней челюсти больные жалуются на щелканье в здоровом ВНЧС. Это объясняется тем, что при чрезмерной экскурсии головки нижней челюсти на стороне вывиха, противоположная головка нижней челюсти производит вращение в горизонтальной плоскости, при котором мениск височно-нижнечелюстного сустава, изгибаясь, издает щелкающий звук.

При снижающемся прикусе и дистальном сдвиге нижней челюсти щелканье возникает в момент смыкания челюстей и было глухим. Это объясняется тем, что при дистальном сдвиге нижней челюсти заднее брюшко мениска ВНЧС остается в суставной впадине, а головка нижней челюсти перескакивая через утолщенный край заднего брюшка мениска ВНЧС и изгибая его издает глухое щелканье.

Боль в височно-нижнечелюстном суставе, как правило, возникает в поздние сроки. При наличии невралгических болей с иррадиацией в ухо, висок, затылочную область и область шеи следует дифференцировать артрогенные невралгические боли и невралгию тройничного нерва, артериит ухо-височного нерва, пульпит и обострение хронического периодонтита моляров верхней челюсти.

При дисфункциях происходит перерастяжение мышечно-связочного аппарата и разрыв мениско-кондилярных связок. Чрезмерно подвижный мениск ВНЧС легко смещается с поверхности головки нижней челюсти и заклиниваясь между костными элементами сустава приводил к блокированию движений нижней челюсти. Наблюдается блокирование кратковременное, при котором мениск ВНЧС легковправим, и длительное, при котором мениск ВНЧС трудновправим. Больному требуется несколько часов для самостоятельного вправления вывихнутого мениска. При запущенных случаях, больной не может самостоятельно открыть рот, так как вывихнутый в необычном положении мениск ВНЧС срастается с элементами сустава, и формируется невправимый или застарелый вывих мениска ВНЧС.

Все пациенты с легковправимым вывихом мениска ВНЧС, пытаясь освободиться от явления блокирования и боли, предпринимают попытки вправления вывихнутого мениска ВНЧС в нормальное положение. Большинство больных надавливают пальцами на область сустава, а другой рукой смещают нижнюю челюсть в разные стороны до возникновения легкости и свободы движений в суставе. Другие пациенты, упираясь пальцами в область резцов верхней и нижней челюсти, насильственно раскрывают рот до возникновения громкого щелчка и свободы движений. У некоторых больных вывихнутый мениск ВНЧС самостоятельно вправляется в нормальное положение при разговоре или приеме пищи. У пациентов, у которых блокирование бывает редким, но продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щелканьем в суставе. Неоднократные вывихи, боль и щелканье изнуряют больных и отрицательно влияют на их психику. 

Основными этиологическими факторами возникновения трудновправимого и невправимого вывиха мениска ВНЧС являются: длительное течение патологии в височно-нижнечелюстном суставе; ошибки протезирования; снижающийся прикус; деформации прикуса; травма (удар, ушиб); грубые стоматологические манипуляции: при удалении нижних моляров, при лечении верхних моляров; прием твердой пищи; предшествующие общие инфекционные заболевания.