Этиология и патогенез врожденного вывиха бедра
Этиология и патогенез ВВБ с давних времен привлекает внимание исследователей. Гиппократ выдвинул травматическую теорию возникновения врождённого вывиха бедра. Большинство существовавших теорий о происхождении дисплазии тазобедренного сустава (травматическая, воспалительная, механическая, паралитическая) имеют историческое значение.
В настоящее время большинство авторов придерживаются следующих теорий: теория порока первичной закладки тканей, теория задержки развития тазобедренного сустава на ранних стадиях внутриутробной жизни. Часть врождённых вывихов бедра связана с различными нарушениями генетического плана. Ряд авторов отмечают развитие врожденного вывиха бедра на почве миелодисплазии.
Теория порока первичной закладки ткани, на ранних стадиях его развития, что в большинстве случаев связано с воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов (
Т. Е.
Зацепин, 1956;
М. В. Волков
с соавт. 1972;
И. И. Мпрзоева
с соавт. 1976,
Е. С. Тихоненков
, 1977;
А. К. Карабеков
с соавт., 2000). Наследственная теория, связана с генетическими факторами, передающимися в основном по женской линии (
П. Т. Светлов
, 1965;
Э. Ф. Лордкипалидзе
,1990). Значительную роль в возникновении врождённого вывиха бедра оказывает гормональный фактор, скопление прогестерона к концу беременности расслабляет
связочно-мышечный
аппарат ребенка и приводит к вывиху бедра (Andren, Barlow 1963; Borg 1960). Ряд авторов отмечает развитие врождённого вывиха бедра на почве миелодисплазии (
А. А. Рогова
с соавт. 1991,
А. Ю. Ратпер
,
Г. П. Ларина
1980;
М. М. Комоско
, 1995). Большинство авторов считает, что врожденный вывих бедра относится к разряду аномалий, возникающих вследствие совместного действия генетических и экзогенных факторов (
М. В. Волков
с соавт. 1972
А. К. Карабеков
с соавт 2002).
Следует отметить, что целый ряд факторов, не являясь непосредственной причиной возникновения ВВБ, имеют отношение к его патогенезу. К ним относятся ягодичное предлежание, встречающееся в 10–25% случаев (
М. А. Догонадзе
, 1972), ограничение подвижности плода в матке при олигогидралии и более высоком тонусе матки у первородящих (
Х. А. Петросян
1957 — 52%;
В. А. Виленский
1971 — 70,9%). Преобладание вывиха на левой стороне вследствие более частого прилегания левого тазобедренного сустава к стенке матки матери редней (
Е. Т. Ким
1974;
А. К. Карабеков
с соавт. 2000), 4–5 кратное преобладание врождённых вывихов бедра у девочек (
О. М. Мадыкенов
с соавт, 1974), связанное со слабостью связочного аппарата вследствие гормональных сдвигов во время беременности (Z. Andren, N. Borgliw 1961; T. Barlow 1962). Определённое значение в возникновении дисплазии тазобедренного сустава придается недостатку витаминов группы В и Е, кальция, фосфора, железа, йода. Отмечается сезонность заболевания: более часто рождаются дети с ВВБ в зимний период (
Е. Т. Ким
, 1974;
Н. В. Киселева
, 1975). Часть исследователей (Оноприенко А.А. 1980) считают, что ребенок рождается не с вывихом бедра, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава,
т. е.
предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие авторы (Волков М.В. 1972) считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки,
т. е.
бедро закладывается вне вертлужной впадины, а отсутствие постоянного раздражителя в ней приводит к ее недоразвитию. Таким образом патогенез врожденного вывиха до сих пор остается недостаточно изученным.
Эмбриогенез. Закладка скелета тазобедренного сустава у эмбриона начинается на
6-ой
неделе развития, подвижность возникает на 8–10 неделе. В дальнейшем развитие тазобедренного сустава происходит неравномерно, головка бедренной кости растёт более интенсивно (Ревелли 1993).
В начальный период развития вертлужная впадина вмещает ¾ головки, к 3–4 месяцам — 2/3 головки, затем — 2/2 и у новорожденных 1/3. Кроме этого к рождению ребенка вертлужная впадина стоит почти сагитально, уплощена, верхний ее край развит слабо, шейка бедренной кости находится в положении вальгуса, резко выражена антеторсия, капсула сустава тонкая, перерастянута (
Е. С. Тихоненков
, 1970). Указанные условия способствуют значительному уменьшению контактной поверхно¬сти суставных концов. Кроме этого, отмечается вариабельность развития тазобедренных суставов у мальчиков и девочек, а также правых и левых суставов (наименьшая стабильность в левом тазобедренном суставе у девочек).
Таким образом, можно говорить о физиологическом недоразвитии тазобедренного сустава у новорождённых, предрасполагающих к возникновению патологии тазобедренного сустава.
Терминология. В литературе имеются значительные разногласия в вопросах терминологии врожденного вывиха бедра у детей. Термин «дисплазия» тазобедренного сустава» ввел H. Hilgenreiner (1925). В зарубежной литературе часто можно найти термин «нестабильный тазобедренный сустав» (Carter C. 1963; Owen R. 1968). В понятие дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных входит нарушение развития всех или части компонентов тазобедренного сустава. Характерны различные сочетания и неодинаковая степень отдаленных проявлений дисплазии.
Этот порок развития захватывает все элементы тазобедренного сустава (рис. 1) и представляет собой недоразвитие, как костных образований, так и окружающих сустав мягких тканей.
Рис. 1. Схема строения нормального тазобедренного сустава
1. головка бедренной кости; 2. лимбус; 3. капсула тазобедренного сустава; 4. ядро окостенения головки бедренной кости; 5. подвздошная кость; б. Y-образный хрящ.
Различают три степени тяжести недоразвития сустава:
1-я
степень — предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей.
Мышечно-связочный
аппарат благодаря незначительным изменениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине, следовательно, смещение бедренной кости отсутствует (Рис. 2.).
Рис. 2. Схема предвывиха головки бедра.
степень — подвывих, при котором, при наличии всех элементов предвывиха, отмечается смещение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедра не выходит (Рис. 3.).
Рис. 3. Схема подвывиха головки бедра
степень — вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса. смешается выше вертлужной впадины и теряет с ней контакт (Рис. 4.).
Рис. 4. Вывих головки бедра
Анатомия тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав многоосный ореховидный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (Рис. 5, а, б). Вертлужная впадина состоит из трех костей, причем 2/5 составляют подвздошная (1) и седалищная кости (2), лонная кость (3) занимает 1/5 часть.
Все три кости соединяются в центре дна впадины
Y-образным
хрящом. Вертлужная впадина (4) покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности, а находящаяся центральная ямка вертлужной впадины и расположенная книзу вырезка выстланы синовиальной оболочкой, под которой лежит жировая ткань. Над вырезкой находится поперечная связка. К краю вертлужной впадины и поперечной связке прикрепляется лимбус (5). Капсула сустава начинается от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки, кнаружи от лимбуса и прикрепляется по межвертельной линии бедренной кости. Капсула состоит из двух слоев — наружный фиброзный и внутренний синовиальным (рис. 6). Капсула усиливается четырьмя связками плотно с ней переплетающимися:
подвздошно-бедренная
,
лобково-бедренная
,
седалищно-бедренная
и круговая (рис. 7). Головка бедренной кости удерживается связкой, через которую осуществляется ее кровоснабжение. Она начинается в области поперечной связки и прикрепляется в ямке головки.
Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется внутренней и наружной окружающей бедро артерией, а также верхней и нижней ягодичными артериями. Артерии сопровождаются одноименными венозными ветвями (Рис. 8). В иннервации тазобедренного сустава участвуют ветви бедренного, седалищного и запирательного нервов.
Рис. 5. Строение тазобедренного сустава
1-подвздошная кость, 2-седалищная кость, 3-лонная кость, 4-вертлужная впадина, 5-лимбус
Рис. 6. Взаимоотношение компонентов тазобедренного сустава.
1. головка. 2. впадина. 3. лимбус. 4. круглая связка. 5. капсула.
Рис. 7. Связочный аппарат тазобедренного сустава.
1 — подвздошно-бедренная связка; 2 — лобково-бедренная связка; 3 — седалищно-бедренная связка.
Рис. 8. Кровоснабжение головки и шейки бедренной кости.
1 — бедренная артерия; 2 — внутренняя бедренная огибающая артерия; 3 — восходящая ветвь огибающей наружной бедренного артерии; 4 — глубокая бедренная артерия; 5 — огибающая наружная бедренная артерия; 6 — нисходящая ветвь бедренной огибающей наружной артерии.
Ерекешов А.Е., Разумов А.А.
Врожденный вывих бедра у детей
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Врожденный вывих бедра — это вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины, обусловленный врожденной неполноценностью сустава Недиагностированный в грудном возрасте вывих бедра проявляется хромотой ребенка при первых попытках самостоятельной ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение врожденного вывиха бедра у детей первых 3-4-х месяцев жизни. При его неэффективности или запоздалой диагностике патологии проводятся оперативные вмешательства. Отсутствие своевременного лечения врожденного вывиха бедра приводит к постепенному развитию коксартроза и инвалидизации больного.
Общие сведения
Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра – различные степени одной и той же патологии, возникающей вследствие нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра является одними из самых часто встречающихся пороков развития. По данным международных исследователей этой врожденной патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание поражает девочек примерно в 6 раз чаще, чем мальчиков. Одностороннее поражение встречается 1,5-2 раза чаще двустороннего.
Дисплазия тазобедренного сустава – серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопила достаточно большой опыт диагностики и лечения этой патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинают проводить лечение, тем лучше будет результат, поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду.
Врожденный вывих бедра
Классификация
Выделяют три степени дисплазии:
- Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
- Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена и находится около наружного края тазобедренного сустава.
- Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены. Суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше суставной впадины и в стороне от нее.
Симптомы
Тазобедренные суставы расположены достаточно глубоко, покрыты мягкими тканями и мощными мышцами. Непосредственное исследование суставов затруднено, поэтому патологию выявляют, в основном, на основании косвенных признаков.
- Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)
Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.
- Ограничение отведения
Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.
Следует учитывать, что в некоторых случаях ограничение отведения обусловлено естественным повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. В этой связи большее диагностическое значение имеет одностороннее ограничение отведения бедер, которое не может быть связано с изменением тонуса мышц.
- Укорочение конечности
Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.
- Асимметрия кожных складок
Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.
- Наружная ротация конечности
Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит. Необходимо учитывать, что наружная ротация конечности может выявляться и у здоровых детей.
- Другие симптомы
У детей в возрасте старше 1 года выявляется нарушение походки («утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.
Диагноз этой врожденной патологии выставляется на основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.
Rg правого тазобедренного сустава. Врожденный вывих бедра. Головка бедренной кости (красная стрелка) ремоделирована, уплощена, смещена краниально. Вертлужная впадина (синяя стрелка) недоразвита.
Осложнения
Если патологию не лечить в раннем возрасте, исходом дисплазии станет ранний диспластический коксартроз (в возрасте 25-30 лет), сопровождающийся болями, ограничением подвижности сустава и постепенно приводящий к инвалидизации больного. При не излеченном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в возрасте 3-5 лет, при врожденном вывихе бедра боли и хромота возникают сразу после начала ходьбы.
Лечение врожденного вывиха бедра
- Консервативная терапия
При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется специальная индивидуально подобранная шина, позволяющая удерживать ножки ребенка отведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Своевременное сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает нормальные условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучших результатов удается добиться.
Лучше всего, если лечение начинается в первые дни жизни малыша. Начало лечения дисплазии тазобедренного сустава считается своевременным, если ребенку еще не исполнилось 3 месяца. Во всех остальных случаях лечение принято считать запоздалым. Тем не менее, в определенных ситуациях консервативная терапия достаточно эффективна и при лечении детей старше 1 года.
- Оперативное лечение
Самые хорошие результаты при хирургическом лечении данной патологии достигаются, если ребенок был прооперирован в возрасте до 5 лет. В последующем, чем старше ребенок, тем меньшего эффекта стоит ожидать от операции.
Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям, не достигшим подросткового возраста, проводят внутрисуставные вмешательства. В процессе операции углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, суть которых заключается в создании крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава проводится в тяжелых и поздно диагностированных случаях врожденного вывиха бедра с выраженным нарушением функции сустава.
Источник
Этиология и патогенез ВВБ с давних времен привлекает внимание исследователей. Гиппократ выдвинул травматическую теорию возникновения врождённого вывиха бедра. Большинство существовавших теорий о происхождении дисплазии тазобедренного сустава (травматическая, воспалительная, механическая, паралитическая) имеют историческое значение.
В настоящее время большинство авторов придерживаются следующих теорий: теория порока первичной закладки тканей, теория задержки развития тазобедренного сустава на ранних стадиях внутриутробной жизни. Часть врождённых вывихов бедра связана с различными нарушениями генетического плана. Ряд авторов отмечают развитие врожденного вывиха бедра на почве миелодисплазии.
Теория порока первичной закладки ткани, на ранних стадиях его развития, что в большинстве случаев связано с воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов (
Т. Е.
Зацепин, 1956;
М. В. Волков
с соавт. 1972;
И. И. Мпрзоева
с соавт. 1976,
Е. С. Тихоненков
, 1977;
А. К. Карабеков
с соавт., 2000). Наследственная теория, связана с генетическими факторами, передающимися в основном по женской линии (
П. Т. Светлов
, 1965;
Э. Ф. Лордкипалидзе
,1990). Значительную роль в возникновении врождённого вывиха бедра оказывает гормональный фактор, скопление прогестерона к концу беременности расслабляет
связочно-мышечный
аппарат ребенка и приводит к вывиху бедра (Andren, Barlow 1963; Borg 1960). Ряд авторов отмечает развитие врождённого вывиха бедра на почве миелодисплазии (
А. А. Рогова
с соавт. 1991,
А. Ю. Ратпер
,
Г. П. Ларина
1980;
М. М. Комоско
, 1995). Большинство авторов считает, что врожденный вывих бедра относится к разряду аномалий, возникающих вследствие совместного действия генетических и экзогенных факторов (
М. В. Волков
с соавт. 1972
А. К. Карабеков
с соавт 2002).
Следует отметить, что целый ряд факторов, не являясь непосредственной причиной возникновения ВВБ, имеют отношение к его патогенезу. К ним относятся ягодичное предлежание, встречающееся в 10–25% случаев (
М. А. Догонадзе
, 1972), ограничение подвижности плода в матке при олигогидралии и более высоком тонусе матки у первородящих (
Х. А. Петросян
1957 — 52%;
В. А. Виленский
1971 — 70,9%). Преобладание вывиха на левой стороне вследствие более частого прилегания левого тазобедренного сустава к стенке матки матери редней (
Е. Т. Ким
1974;
А. К. Карабеков
с соавт. 2000), 4–5 кратное преобладание врождённых вывихов бедра у девочек (
О. М. Мадыкенов
с соавт, 1974), связанное со слабостью связочного аппарата вследствие гормональных сдвигов во время беременности (Z. Andren, N. Borgliw 1961; T. Barlow 1962). Определённое значение в возникновении дисплазии тазобедренного сустава придается недостатку витаминов группы В и Е, кальция, фосфора, железа, йода. Отмечается сезонность заболевания: более часто рождаются дети с ВВБ в зимний период (
Е. Т. Ким
, 1974;
Н. В. Киселева
, 1975). Часть исследователей (Оноприенко А.А. 1980) считают, что ребенок рождается не с вывихом бедра, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава,
т. е.
предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие авторы (Волков М.В. 1972) считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки,
т. е.
бедро закладывается вне вертлужной впадины, а отсутствие постоянного раздражителя в ней приводит к ее недоразвитию. Таким образом патогенез врожденного вывиха до сих пор остается недостаточно изученным.
Эмбриогенез. Закладка скелета тазобедренного сустава у эмбриона начинается на
6-ой
неделе развития, подвижность возникает на 8–10 неделе. В дальнейшем развитие тазобедренного сустава происходит неравномерно, головка бедренной кости растёт более интенсивно (Ревелли 1993).
В начальный период развития вертлужная впадина вмещает ¾ головки, к 3–4 месяцам — 2/3 головки, затем — 2/2 и у новорожденных 1/3. Кроме этого к рождению ребенка вертлужная впадина стоит почти сагитально, уплощена, верхний ее край развит слабо, шейка бедренной кости находится в положении вальгуса, резко выражена антеторсия, капсула сустава тонкая, перерастянута (
Е. С. Тихоненков
, 1970). Указанные условия способствуют значительному уменьшению контактной поверхно¬сти суставных концов. Кроме этого, отмечается вариабельность развития тазобедренных суставов у мальчиков и девочек, а также правых и левых суставов (наименьшая стабильность в левом тазобедренном суставе у девочек).
Таким образом, можно говорить о физиологическом недоразвитии тазобедренного сустава у новорождённых, предрасполагающих к возникновению патологии тазобедренного сустава.
Терминология. В литературе имеются значительные разногласия в вопросах терминологии врожденного вывиха бедра у детей. Термин «дисплазия» тазобедренного сустава» ввел H. Hilgenreiner (1925). В зарубежной литературе часто можно найти термин «нестабильный тазобедренный сустав» (Carter C. 1963; Owen R. 1968). В понятие дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных входит нарушение развития всех или части компонентов тазобедренного сустава. Характерны различные сочетания и неодинаковая степень отдаленных проявлений дисплазии.
Этот порок развития захватывает все элементы тазобедренного сустава (рис. 1) и представляет собой недоразвитие, как костных образований, так и окружающих сустав мягких тканей.
Рис. 1. Схема строения нормального тазобедренного сустава
1. головка бедренной кости; 2. лимбус; 3. капсула тазобедренного сустава; 4. ядро окостенения головки бедренной кости; 5. подвздошная кость; б. Y-образный хрящ.
Различают три степени тяжести недоразвития сустава:
1-я
степень — предвывих, когда дисплазия касается в основном костных и хрящевых тканей.
Мышечно-связочный
аппарат благодаря незначительным изменениям удерживает головку бедра в недоразвитой вертлужной впадине, следовательно, смещение бедренной кости отсутствует (Рис. 2.).
Рис. 2. Схема предвывиха головки бедра.
степень — подвывих, при котором, при наличии всех элементов предвывиха, отмечается смещение головки бедра кнаружи и кверху по отношению к уплощенной вертлужной впадине, но за пределы лимбуса головка бедра не выходит (Рис. 3.).
Рис. 3. Схема подвывиха головки бедра
степень — вывих, который представляет собой наиболее тяжелые формы дисплазии. В этих случаях головка бедра выходит за пределы лимбуса. смешается выше вертлужной впадины и теряет с ней контакт (Рис. 4.).
Рис. 4. Вывих головки бедра
Анатомия тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав многоосный ореховидный сустав образован вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (Рис. 5, а, б). Вертлужная впадина состоит из трех костей, причем 2/5 составляют подвздошная (1) и седалищная кости (2), лонная кость (3) занимает 1/5 часть.
Все три кости соединяются в центре дна впадины
Y-образным
хрящом. Вертлужная впадина (4) покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности, а находящаяся центральная ямка вертлужной впадины и расположенная книзу вырезка выстланы синовиальной оболочкой, под которой лежит жировая ткань. Над вырезкой находится поперечная связка. К краю вертлужной впадины и поперечной связке прикрепляется лимбус (5). Капсула сустава начинается от костного края вертлужной впадины и от поперечной связки, кнаружи от лимбуса и прикрепляется по межвертельной линии бедренной кости. Капсула состоит из двух слоев — наружный фиброзный и внутренний синовиальным (рис. 6). Капсула усиливается четырьмя связками плотно с ней переплетающимися:
подвздошно-бедренная
,
лобково-бедренная
,
седалищно-бедренная
и круговая (рис. 7). Головка бедренной кости удерживается связкой, через которую осуществляется ее кровоснабжение. Она начинается в области поперечной связки и прикрепляется в ямке головки.
Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется внутренней и наружной окружающей бедро артерией, а также верхней и нижней ягодичными артериями. Артерии сопровождаются одноименными венозными ветвями (Рис. 8). В иннервации тазобедренного сустава участвуют ветви бедренного, седалищного и запирательного нервов.
Рис. 5. Строение тазобедренного сустава
1-подвздошная кость, 2-седалищная кость, 3-лонная кость, 4-вертлужная впадина, 5-лимбус
Рис. 6. Взаимоотношение компонентов тазобедренного сустава.
1. головка. 2. впадина. 3. лимбус. 4. круглая связка. 5. капсула.
Рис. 7. Связочный аппарат тазобедренного сустава.
1 — подвздошно-бедренная связка; 2 — лобково-бедренная связка; 3 — седалищно-бедренная связка.
Рис. 8. Кровоснабжение головки и шейки бедренной кости.
1 — бедренная артерия; 2 — внутренняя бедренная огибающая артерия; 3 — восходящая ветвь огибающей наружной бедренного артерии; 4 — глубокая бедренная артерия; 5 — огибающая наружная бедренная артерия; 6 — нисходящая ветвь бедренной огибающей наружной артерии.
Ерекешов А.Е., Разумов А.А.
Врожденный вывих бедра у детей
Опубликовал Константин Моканов
Источник