Йога при остеопорозе у женщин

Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и повышенной хрупкостью костей, что приводит к возникновению переломов при незначительных воздействиях.

Патологический перелом (син. низкоэнергетический перелом) – перелом кости, возникающий в результате незначительного (низкоэнергетического) воздействия, при котором нормальная костная ткань осталась бы целой. Причинами патологических переломов являются внутренние деструктивные процессы костной ткани – опухолевые процессы, а также остеопороз.

Чаще всего при ОП возникают компрессионные переломы позвонков, переломы шейки бедра, а также переломы определенных участков костей предплечья и плечевой кости [1].

Причины ОП весьма многообразны, в соответствии с которыми выделяют первичный ОП (постменопаузальный, сенильный (старческий), ювенильный и идиопатический ОП), а также вторичный ОП (связанный с различными эндокринными, лекарственными, метаболическими, токсическими и другими причинами).

Около 85% всех случаев заболевания относится к первичному ОП, преимущественно постменопаузальному [1]. К причинам вторичного ОП относятся:

• длительный пероральный приём глюкокортикоидов (ГК);
• гипогонадизм (снижение или отсутствие функций половых желёз у мужчин и женщин);
• тиреотоксикоз и длительный приём высоких доз тиреоидных гормонов;
• хроническая почечная недостаточность;
• ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева;
• патология пищеварительного тракта, приводящая к нарушениям усвоения кальция;
• различные заболевания крови;
• генетические нарушения;
• многие другие.

Основой диагностики ОП является ДРА (двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрическая)-денситометрия. При выполнении ДРА-денситометрии обычно исследуется поясничный отдел позвоночника и верхние отделы бедренной кости. Данное исследование позволяет дифференцировать начальные стадии (остеопения) и более тяжелые стадии (остеопороз) снижения массы костной ткани; интерпретация результатов проводится согласно критериям ВОЗ. Кроме ДРА-денситометрии, при подозрении на остеопороз используется рентгенологическое и лабораторные исследования. Дифференцировку с заболеваниями, имеющими схожую картину, постановку диагноза и определение последующей тактики осуществляет врач.

ОП не имеет собственных клинических проявлений, кроме симптоматики уже состоявшихся переломов. Поэтому для своевременного начала профилактики и лечения ОП важным является знание и оценка факторов риска. К факторам риска ОП относят системный приём ГК более 3 месяцев, курение, злоупотребление алкоголем, возраст старше 65 лет, женский пол, переломы в анамнезе, наследственность и другие. Отдельно стоит упомянуть такой фактор риска, как дефицит массы тела: индекс массы тела менее 20 и/или вес менее 57 кг увеличивает риск остеопороза [2]. Может иметь значение и потеря массы тела более 10% от массы в возрасте старше 25 лет [3].

Ещё один серьёзный фактор риска – низкая физическая активность. Существует связь между физической нагрузкой и более высокой плотностью костной ткани в юношеском возрасте. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Ряд мета-анализов показал, что спортсмены имеют на 25% более высокую минеральную плотности костей, чем люди с обычной физической активностью, а последние — на 30% выше, чем люди с низкой физической активностью [4]. Минеральная плотность костной ткани у молодых лиц ассоциирована с физической активностью, независимо от пола и уровня витамина D [19].Терапия ралоксифеном в сочетании с аэробными упражнениями более эффективна в отношении улучшения плотности костной ткани при сенильном остеопорозе, чем изолированная терапия ралоксифеном, показано в РКИ с участием 70 пожилых пациентов [20]. Минимальная частота физических упражнений, влияющая на минеральную плотность кости (МПК) в постменопаузе, соответствует 2 занятиям в неделю [18].

Однако до сих пор окончательно не ясен оптимальный тип физической активности, оказывающий положительное влияние на костную ткань.

В современной научной литературе рассматривается три основных вида физических упражнений, потенциально полезных при ОП:

— упражнения с нагрузкой весом тела;

— упражнения с сопротивлением;

— упражнения на равновесие.

Упражнения с нагрузкой весом тела при передвижении (например, ходьба, игровые виды спорта и др.) характеризуются тем, что выполняются из положения стоя и преследуют цель воздействовать на отделы скелета, наиболее подверженные ОП – позвоночник и верхние части бедра. Данные упражнения способны увеличивать минеральную плотность костей (МПК) на 1% в год [5]. Упражнения с нагрузкой весом тела более эффективны в отношении ОП, чем упражнения на выносливость; при этом важно отметить,что бег на длинные дистанции нежелателен при ОП, а упражнения при которых обе ноги одновременно отрываются от земли (прыжки и т.п.), противопоказаны [6]. Ходьба в отношении МПК позвоночника и бедренной кости более эффективна по сравнению с обычной физической активностью [7]. Занятия ходьбой должны быть регулярными, не менее 4 часов в неделю, оптимальная дистанция около 12 километров в неделю, равномерно делится на 3-4 раза.

Силовые упражнения с сопротивлением (плавание, занятия на тренажерах, с эластичными лентами и т.п.) способствуют увеличению МПК позвоночника и замедлению потери МПК в бедре [8]. Есть данные о том, что силовые упражнения, направленные на мышцы верхних конечностей, могут увеличивать МПК в бедре — возможно, за счёт системного действия [9]. Упражнения с сопротивлением в большей степени, чем ходьба, понижают уровень маркёров костной резорбции у лиц с остеопорозом [13].

Третьим направлением физической активности, звучащим в руководствах и клинических рекомендациях, являются упражнения на баланс и координацию движений, которые должны снижать риск падений, хотя и не оказывают определенного влияния на МПК [10]. Уровень риска падений, определяющий вероятность возникновения патологических переломов, является существенным аспектом при остеопорозе. Риск падений может увеличиваться вследствие разных факторов: хронических нарушений мозгового коровообращения и другой неврологической патологии, приёма препаратов, ухудшающих координацию, расстройств зрения и других. Оценка риска падений может проводиться с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно; время выполнения теста более 10 секунд говорит о повышенном риске падений [1].

Хатха-йога, имея в своем арсенале все перечисленные направления, может выступать в роли эффективной системы упражнений при ОП. 10-летнее исследование с участием 774 волонтеров показало, что регулярные занятия йогой увеличивают минеральную плотность костей [11]. Практика йоги с нагрузкой весом тела 3 раза в неделю в течение 3 месяцев достоверно снижает скорость резорбции костной ткани у женщин постменопаузального возраста, имеющих остеопению либо остеопороз, по сравнению с контролем [14]. 30 женщин 45-62 лет, страдающих постменопаузальным ОП, в течение 6 месяцев выполняли программу занятий йогой, включавшую асаны как с использованием, так и без использования своего веса, а также сурья-намаскар и пранаямы. В результате зарегистрировано улучшение результатов ДРА-денситометрии: -2.69 ± 0.17 до исследования, -2.55 ± 0.25 после исследования [15].

Однако до сих пор отсутствуют точные данные – какие именно асаны йоги несут наименьший риск и наибольшие преимущества для лиц с низкой минеральной плотностью костей. Обзор основных баз данных (PubMed, Medline и Cochrane) в период с 1966 по 2011 свидетельствует, что движения на сгибание позвоночника могут повышать риск компрессионных переломов позвонков; однако, комбинации мягких сгибаний и разгибаний могут иметь положительные эффекты. Умеренно интенсивные упражнения с использованием веса; укрепляющие мышцы позвоночника; улучшающие осанку и качество жизни; улучшающие равновесие представляются оптимальными для лиц с ОП. Авторы обзора подчеркивают, что что йогатерапевтам не следует применять один и тот же подход ко всем пациентам, и указывают на необходимость дальнейших исследований, способных повысить понимание того, какие именно асаны наиболее подходят для пациентов с остеопорозом [12].

С одной стороны, пожилым людям, страдающим ОП, показаны программы упражнений, включающие упражнения на сопротивление и тренировку баланса; с другой – противопоказаны движения в крайней амплитуде на сгибание, разгибание и ротацию позвоночника, и также амплитудное наружное и внутреннее вращение бедра. Предпочтительны движения со средней амплитудой в положении стоя и и лежа на полу [16].

При этом неправильно подобранные упражнения могут иметь негативные последствия. Sinaki M. сообщает о 3 случаях компрессионных переломов, развившихся у пациентов с остеопенией в результате выполнения сгибательных упражнений йоги; до этого остеопения имела бессимптомное течение, боли в спине и компрессионные переломы отсутствовали [17].

Таким образом, основными направлениями практики хатха-йоги при диагностированном остеопорозе могут быть:

• Стоячие асаны (в которых имеет место нагрузка веса тела на позвоночный столб и бедро). Регулярная практика основных стоячих асан (вирабхадрасана, триконасана, паршваконасана и т.д.), согласно научным данным, будет способствовать восстановлению минеральной плотности костей. Данные блок асан может применяться как в статическом, так и в динамическом варианте. Отдельным вопросом является применение стоячих балансов на одной ноге (вирабхадрасана-3, ардха-чандрасана, врикшасана), в которых существенно увеличивается осевая нагрузка на бедренную кость, и что особенно важно – на шейку бедренной кости, которая наиболее часто подвергается переломам; есть основания полагать, что при тяжелом остеопорозе (Т-критерий: -2,5 и ниже по данным ДРА-денситометрии и переломы в анамнезе) стоячие балансы на одной ноге следует исключать из практики.
• Асаны на укрепление мышц-разгибателей позвоночника (сарпасана, нираламба бхуджангасана, варианты шалабхасаны, цикл марджариасаны), а также на все основные мышечные группы, в статическом и динамическом режимах, применяемые в средних амплитудах (для этого могут быть использованы адаптированные варианты сурья-намаскар)
• Техники на равновесие и координацию движений: динамические упражнения на стопы в положении стоя, ходьба по кирпичам, сложные координаторные задачи.

При диагностированном остеопорозе (особенно тяжелой степени) следует исключать из практики:

• балансы на одной ноге (вирабхадрасана-3, ардха-чандрасана, врикшасана и т.п.);
• крайние положения позвоночного столба: интенсивные сгибания (пашчимоттанасана и т.п., джаландхара-бандха и асаны, в которых она выполняется) и разгибания позвоночника (чакрасана и другие глубокие прогибы), скручивания с участием рычага рук (ардха-матсиендрасана и т.п.);
• крайние положения тазобедренных суставов: самаконасана и хануманасана, глубокие варианты баддха-конасаны с приложением внешнего усилия;
• прыжки, отбросы и пробросы ног;
• осевые нагрузки на шейный отдел (сиршасана);
• при тяжелых степенях остеопороза следует остерегаться осевых нагрузок на одну руку (васиштхасана) и, возможно, на обе руки (адхо-мукха-врикшасана — стойка на руках).

Перечисленные ограничения становятся тем актуальнее, чем глубже степень остеопороза. Согласно критериям ВОЗ, к тяжелой степени ОП относятся случаи, в которых Т-критерий равен -2,5 и ниже по данным ДРА-денситометрии и имеются переломы в анамнезе. Однако и более лёгкие степени ОП нуждаются во внимательном подходе к построению программ реабилитации с учетом вышеперечисленных противопоказаний.

Список литературы:

• О.М. Лесняк, Н.В. Торопцова, Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза, 2014 г.
• University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care: Osteoporosis: Prevention and Treatment. — July, 2005
• Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ. — 2002. — 167 (10 suppl). — P. S1–S34.
• Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, 5th edition, July 2006.
• Wolff I., van Croonenborg J., Kemper H.C.G. et al. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women // Osteoporosis Int. — 1999. — No 9. — P.1–12.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) # 71: Management of osteoporosis: a national clinical guideline. — June 2003. — www.sign.ac.uk.
• Bonaiuti D., Shea B., Iovine R. et al. «Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women»: Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group trials register (up- date 27.02.2002).
• Stengel S.V., Kemmler W., Pintag R. Power training is more effective than strength training for maintaining bone mineral density in postmenopausal women // J. Appl. Physiol. — 2005 Jul. — No 99(1). — P. 181–188.
• Judge J.O., Kleppinger A., Kenny A. Home-based resistance training improves femoral bone mineral density in women on hormone therapy // Oste- oporos Int. — 2005 Sep. — No 16(9). — P. 1096–1108.
• Lee M.S., Pittler M.H., Shin B.C., Ernst E. Tai chi for osteoporosis: a systematic review // Osteoporos Int. — 2008 Feb. — No 19(2). — P. 139–146.
• Lu YH, Rosner B, Chang G, Fishman LM. Twelve-Minute Daily Yoga Regimen Reverses Osteoporotic Bone Loss. Top Geriatr Rehabil. 2016 Apr;32(2):81-87. Epub 2015 Nov 5.
• Smith EN, Boser A. Yoga, vertebral fractures, and osteoporosis: research and recommendations. Int J Yoga Therap. 2013;23(1):17-23.
• Gombos GC, Bajsz V, Pék E, Schmidt B, Sió E, Molics B, Betlehem J. Direct effects of physical training on markers of bone metabolism and serum sclerostin concentrations in older adults with low bone mass. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jun 8;17:254. doi: 10.1186/s12891-016-1109-5.
• Phoosuwan M, Kritpet T, Yuktanandana P. The effects of weight bearing yoga training on the bone resorption markers of the postmenopausal women. J Med Assoc Thai. 2009 Sep;92 Suppl5:S102-8.
• Motorwala ZS, Kolke S, Panchal PY, Bedekar NS, Sancheti PK, Shyam A. Effects of Yogasanas on osteoporosis in postmenopausal women. Int J Yoga. 2016 Jan-Jun;9(1):44-8. doi: 10.4103/0973-6131.171717.

• McArthur C, Laprade J, Giangregorio LM. Suggestions for Adapting Yoga to the Needs of Older Adults with Osteoporosis. J Altern Complement Med. 2016 Mar;22(3):223-6. doi: 10.1089/acm.2014.0397. Epub 2016 Feb 19.

• Sinaki M. Yoga spinal flexion positions and vertebral compression fracture in osteopenia or osteoporosis of spine: case series. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26.
• Kemmler W, von Stengel S, Kohl M. Exercise frequency and bone mineral density development in exercising postmenopausal osteopenic women. Is there a critical dose of exercise for affecting bone? Results of the Erlangen Fitness and Osteoporosis Prevention Study. 2016 Aug;89:1-6. doi: 10.1016/j.bone.2016.04.019. Epub 2016 Apr 21.
• Tønnesen R, Schwarz P, Hovind PH, Jensen LT. Physical exercise associated with improved BMD independently of sex and vitamin D levels in young adults. Eur J Appl Physiol. 2016 Jul;116(7):1297-304. doi: 10.1007/s00421-016-3383-1. Epub 2016 May 5.
• Zhao C, Hou H, Chen Y, Lv K. Effect of aerobic exercise and raloxifene combination therapy on senile osteoporosis. J Phys Ther Sci. 2016 Jun;28(6):1791-4. doi: 10.1589/jpts.28.1791. Epub 2016 Jun 28.