Ювенильный артрит у детей история болезни

Ювенильный артрит у детей (ЮРА) — общее название для группы суставных болезней у пациентов в возрасте до 16 лет. Зачастую под этим термином понимают детский ревматоидный артрит – главную причину инвалидности у детей и подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

В России ювенильный артрит у детей достаточно распространен. Согласно статистике, ему подвержен каждый тысячный ребенок. Заболевание не щадит даже младенцев. Чаще детский ювенильный артрит встречается среди девочек (примерно в 2 раза).

После первого эпизода болезнь быстро прогрессирует, поэтому ранняя диагностика при ювенильном артрите имеет определяющее значение.

Причины ювенильного артрита у детей

Детский ювенильный артрит (также — ревматоидный, идиопатический) — это мультифакторное заболевание. Его возникновение ученые связывают с условиями окружающей среды, генетическими особенностями и даже инфекциями. Однозначно установить причины ювенильного артрита у детей не удалось до сих пор, однако выявлена определенная связь с наследственностью и историей болезней пациента. Артрит чаще возникает у детей, в семьях которых уже фиксировались ревматоидные заболевания. 

Ювенильный артрит у детей относят к группе аутоиммунных заболеваний, поскольку он оказывает системное влияние на организм ребенка. Иммунные клетки больного ошибочно воспринимают его собственные клетки как “вражеские”, болезнетворные агенты, и атакуют их. При этом целостность соединительной ткани нарушается. Чаще всего страдают суставы, однако болезнь активно влияет на глаза, сердце, легкие, почки, пищеварительную и другие системы организма.

Ювенильный артрит у подростков и детей может “спать” годами, дожидаясь иммунного скачка, поэтому его важно отличать от реактивного и других видов артрита, которые могут обостряться в детском и подростковом возрасте вследствие болезней.

Симптомы ювенильного артрита у детей

Отличительным симптомом ювенильного артрита у детей считается наличие постоянных болей (ноющих, простреливающих, распирающих) в локтевых, плечевых или коленных суставах. Реже ювенильный артрит начинается с голеностопных и плюсневых суставов, пояснично-крестцового отдела позвоночника, лучезапястных и других сочленений рук. При ювенильном хроническом артрите у детей поражения почти всегда симметричны.

Симптоматика отличается в зависимости от того, какие поражения преобладают — суставные или суставно-висцеральные. Суставно-висцеральная форма значит, что у ребенка есть патологические изменения во внутренних органах. В обоих случаях воспалительный процесс длится у детей в течение длительного времени — не менее 6 месяцев.

При суставной форме (примерно 3-4 из 5 случаев) наблюдаются такие симптомы ювенильного артрита у детей, как:

• изменение походки;
• болевой синдром в суставах (в особенности, по утрам) — иногда острый, при котором боль вызывает даже ношение одежды;
• заметная скованность и ограничения подвижности в суставе, осторожность ребенка в движениях, разнообразные нарушения двигательной активности;
• деформация сустава, иногда — его шаровидная или веретенообразная форма;
• отеки в области пораженных сочленений;
• хруст в суставах;
• слабость и дистрофические изменения в мышцах (пораженной конечности или всего тела);
• местное повышение температуры.

Суставно-висцеральная (системная) форма детского ювенильного артрита может заявлять о себе:

• бледностью кожных покровов (с покраснением кожи над больным суставом);
• появлением на коже язв или нездоровой пигментации;
• общей отечностью тела;
• лихорадкой и ознобом;
• нарушением сердечного ритма;
• увеличением лимфатических узлов;
• проблемами с дыханием;
• болями в животе;
• покраснением глаз и конъюнктивы, ухудшением зрения, неровностью зрачка;
• кашлем (в т.ч. с отделением мокроты);
• розоватой сыпью без зуда на теле или в области пораженного сустава — может напоминать полосы или разводы, пятна.

Дети старшего возраста уже способны рассказать взрослым, что и где болит. Ювенильный артрит у подростков диагностировать проще всего.

У детей же от 1 до 3 лет наличие воспалительного процесса определяется обычно не со слов ребенка, а в наблюдении за его поведением. Поэтому важно знать симптомы, причины и лечение ювенильного артрита у детей. Страдающий от ЮРА ребенок становится малоактивным. При необходимости выполнять какие-то поручения, связанные с движением, он может капризничать или раздражаться. Часто ребенок пытается прижать, “укачать”, согреть, укрыть, спрятать пораженный сустав, заметно беспокоится даже при случайных прикосновениях к нему, принимает вынужденные позы. Со стороны также наблюдается хромота, опухание сочленений.

Маленькие пациенты с детским ювенильным артритом долго отказываются вставать на ножки. Им тяжело даются развивающие игры, посадка на горшок.

Среди прочих симптомов наблюдается:

• несвойственная ребенку быстрая утомляемость;
• потеря веса и плохой аппетит;
• субфебрильная или высокая температура (вплоть до 40°С). 

При прогрессировании ювенильного артрита у детей становятся заметны деформации в суставах, задержка роста. Обострение ЮРА с большей или меньшей интенсивностью случается на фоне практически любой инфекции.

Диагностика ювенильного хронического артрита у детей

Диагностировать ювенильный артрит у детей врачу-ревматологу помогает осмотр пациента, опрос его и его родителей, а также лабораторные и инструментальные исследования.

В числе первых проводятся следующие анализы:

• общий и биохимический анализ крови;
• иммунологический анализ;
• анализ на ревматоидный фактор;
• анализ на наличие антинуклеарного фактора.

Для дифференциальной диагностики и выявления висцеральных осложнений ювенильного артрита у детей (системных поражений) может быть назначена компьютерная, магнитно-резонансная томография, электрокардиография, УЗИ, рентген суставов и грудной клетки, туберкулиновая проба. Все дети проходят обязательный осмотр у офтальмолога при помощи щелевой лампы.

Клинически и лабораторно детский ревматоидный артрит отличается от взрослого и диагностируется преимущественно в возрасте до 4 лет. 

Лечение ювенильного артрита у детей

Лечение ювенильного артрита у детей включает медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, соблюдение ортопедического режима, здорового распорядка дня и полноценной диеты.

Оно направлено на купирование воспалительного процесса, борьбу с системными проявлениями и поражением органов, деструктивными изменениями суставов, а также сохранение нормальной подвижности в сочленениях

В зависимости от формы и темпов прогрессирования болезни, ювенильный артрит у детей лечится амбулаторно или стационарно.

Лечение ювенильного артрита у детей препаратами

Основной инструмент в лечении ювенильного артрита у детей — это иммуносупрессивная терапия. Часто родители пугаются этого названия, потому что подавление иммунитета воспринимается как априори плохое воздействие. Однако в условиях, когда именно высокий иммунитет становится причиной инвалидизации ребенка, важно не откладывать и не прерывать прием иммунодепрессантов. В противном случае болезнь может усугубиться и перейти в череду практически непрерывных рецидивов.

В качестве базисной терапии применяют следующие иммуносупрессоры:

• метотрексат;
• адалимумаб;
• инфликсимаб;
• циклофосфамид.

Также для снятия воспаления, болей и повышенной температуры при ювенильном артрите у детей применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

• мелоксикам;
• индометацин;
• диклофенак;
• пироксикам;
• ибупрофен;
• эторикоксиб;
• кетопрофен.

В особо тяжелых случаях врач назначает гормональные глюкокортикоидные препараты (ГК):

• преднизолон;
• метилпреднизолон;
• гидрокортизон;
• бетаметазон.

Бесконтрольный прием обеих упомянутых медикаментов без назначения врача может привести к язвам желудка и тяжелым эндокринным нарушениям у ребенка.

В подавляющем большинстве случаев препараты принимаются пожизненно (иммунодепрессанты) и регулярными курсами (НПВС, ГК) — в таблетках, в виде мазей, кремов, внутримышечных и внутрисуставных инъекций. Если и они оказываются неэффективны, для лечения ювенильного артрита у детей назначается генно-инженерная биологическая терапия.

Нелекарственная терапия ювенильного артрита

Для облегчения симптомов и сохранения функций суставов у детей применяется:

• грязелечение (обычно санаторно);
• ультравысокочастотная терапия;
• магнитотерапия;
• ультразвуковая терапия;
• парафинотерапия и другое.

В острой фазе ювенильного артрита у подростков и детей показано обездвиживание суставов при помощи шин и других ортезов, а также соблюдение постельного режима. Широко применяются ортопедические стельки и другие приспособления. 

Во время ремиссии на опорно-двигательном аппарате ребенка положительно сказывается ЛФК и лечебный массаж.

При тяжелом разрушении сустава показана хирургическая операция по его протезированию. 

Прогноз при ювенильном хроническом артрите у детей

Ювенильный ревматоидный артрит относится к заболеваниям, которые склонны интенсивно прогрессировать. Активность заболевания зависит от формы начала болезни — в одном суставе, в 2-х или 3-х или во множестве сочленений одновременно. Если болезнь началась в виде полиартрита (симптомы наблюдаются в 4 и более сочленениях), число пораженных суставов со временем увеличивается.

Количество детей, которым требуются вспомогательные меры при передвижении и/или самообслуживании в последнее десятилетие значительно сократилось. В 95% лечение позволяет избежать инвалидности. В числе оставшихся 5% все еще находятся дети с ранним началом заболевания, положительным ревмофактором. Ювенильный артрит у подростков имеет меньшие последствия, чем в раннем возрасте. Каждый 7-10 пациент, страдающий от воспаления сосудистой оболочки глаз, рискует утратить зрение.

О неблагоприятном прогнозе при ювенильном хроническом артрите у детей свидетельствуют следующие особенности:

• острое течение с лихорадкой и активное прогрессирование болезни в течение полугода;
• потребность в скором повторном приеме системных ГК;
• воспаление серозных оболочек;
• локализация заболевания в тазобедренных суставах;
• эрозивное разрушение суставов и сужение просвета суставной щели.

Более, чем в половине случаев при своевременном обращении к врачу и пожизненной терапии удается избежать сильного разрушения суставов. При благоприятном стечении обстоятельств ребенок может посещать школу наравне со сверстниками, танцевать и участвовать в спортивных играх в щадящем режиме, с минимальными ограничениями. При ювенильном артрите у детей врачам и родителям все чаще удается добиться полноценной жизни для ребенка. Раннее обращение к врачу способствует безлекарственной ремиссии — т.е., пациенту не требуется постоянное получение терапии.

Клинические рекомендации при ювенильном артрите у детей

Состояние тканей и характер поражений при ювенильном артрите могут ухудшаться и изменяться. Поэтому клинические рекомендации при ювенильном артрите у детей обязательно включают плановое наблюдение у врача и регулярные обследования для мониторинга состояния.

Когда болезнь удалось вывести в ремиссию, для профилактики обострений важно соблюдать следующие правила:

• меньше контактировать с животными, людьми и поверхностями, на которых могут находиться возбудители инфекций;
• соблюдать санитарно-гигиенические рекомендации в помещении, где проживает ребенок, а также в случаях, когда болеет кто-то из членов семьи;
• избегать переохлаждения и длительного пребывания на солнце;
• по возможности исключить переезд и поездки в регионы с другим климатом (во избежание симптомов акклиматизации);
• не допускать вакцинацию (кроме пробы манту) и прием иммуностимулирующих средств без консультации с лечащим ревматологом.

Родители должны пронаблюдать, чтобы ребенок не посещал учебные заведения “недолеченным”, до исчезновения всех симптомов инфекционных заболеваний. Клинические рекомендации при ювенильном артрите у детей должны соблюдаться на протяжении всей жизни.

Будьте бдительны, и пусть Ваши дети остаются здоровы!