К чему относится подагра

Что такое подагра

Это заболевание возникает на фоне гиперурикемии – патологического повышения концентрации мочевой кислоты в организме. Кристаллы уратов накапливаются в суставах и других органах. Они оказывают раздражающее действие на окружающие ткани и провоцируют развитие хронического воспаления, в результате которого возникает их разрастание и появление подагрических шишек. Тофусы обычно появляются на пальцах рук, стопах, коленях, реже – на локтях и предплечьях. Также характерные узелки нередко появляются в других местах – на кромке наружного уха, а иногда и в тканях позвоночника, сердца, легких и других внутренних органов. Сами тофусы являются безболезненными. Однако при остром течении подагры пациенты ощущают боль вследствие воспаления окружающих тканей, например сухожилий или околосуставных сумок.

Причины возникновения болезни

Ключевым фактором развития подагры являются патологические состояния, которые приводят к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Примерно 10 % случаев заболевания обусловлены наследственной предрасположенностью к нарушению естественного обмена пуринов, которые являются источником синтеза уратов. Такая подагра называется идиопатической. Остальные 90 % случаев возникновения заболевания связаны с нарушением выведения мочевой кислоты вследствие различных причин. Это может быть избыточная выработка вещества, от которой организм не успевает избавляться. Также накопление большого количества мочевой кислоты может быть связано с нарушением работы почек.

В группу риска по данному заболеванию входят люди с гипертонией, различными болезнями почек, гиперлипидемией, ожирением, сахарным диабетом и патологиями минерального обмена. При этом повышенная концентрация мочевой кислоты в организме – не единственное, от чего возникает подагра. Появлению этой болезни обычно предшествует сочетание гиперурикемии и факторов, провоцирующих воспалительный процесс, например:

• злоупотребление спиртными напитками, особенно пивом;
• употребление в пищу большого количества красного мяса и рыбы;
• перегрузки и травмы суставов при интенсивной ходьбе или ударах;
• продолжительный прием мочегонных и некоторых других лекарственных препаратов;
• малоподвижный образ жизни, большой возраст (55 и старше) и прочие.

Классификация заболевания

Подагра делится на различные подвиды с учетом причины возникновения и характера течения. Она может быть первичной, то есть обусловленной генетическими факторами, или вторичной, возникающей вследствие определенных заболеваний или внешних причин, которые спровоцировали нарушение вывода мочевой кислоты.

В 80 % случаев подагра имеет классические проявления. При этом на практике нередко встречаются и атипичные формы заболевания: псевдофлегмонозная, астеническая, ревматоидноподобная, периартритическая и прочие виды.

По распространенности подагрический артрит разделяют на два типа:

• Моноартикулярный – поражение охватывает только один сустав. Этот тип характерен для пациентов средних лет при первичном выявлении болезни. Примерно в 60 % случаев подагрический узелок локализируется на суставе большого пальца ноги. Реже тофусы и другие симптомы заболевания появляются на коленях или лодыжках.
• Полиартикулярный – поражение распространяется на два и более сустава. Обычно возникает у людей пожилого возраста или при хроническом течении болезни. При первичном проявлении болезни воспаляются сразу несколько суставов только в 10­–20 % случаев. Полиартикулярная форма распространяется на стопы, руки, запястья, локти и голеностоп.

Стадии развития подагры

Подагрический артрит представляет собой вялотекущее заболевание, которое неизбежно прогрессирует при отсутствии надлежащего лечения и периодически обостряется. Естественное развитие болезни имеет 4 стадии:

• Бессимптомная гиперурикемия. На этом этапе у человека нет никаких внешних проявлений развития подагры. Однако в крови наблюдается повышенный уровень мочевой кислоты. Специфическое лечение подагры на данном этапе не проводится. Ведь от первого случая повышения мочевой кислоты до развития болезни может пройти до 30 лет. Кроме того, гиперурикемия не всегда приводит к появлению подагры.
• Острый подагрический артрит. На данной стадии накопление кристаллов мочевой кислоты в суставах становится критическим. В результате возникает отек и сильная боль. Также может наблюдаться выраженная интоксикация организма и появление фебрильной лихорадки. Острый приступ подагры обычно возникает ночью после воздействия на организм провоцирующих факторов и может продолжаться в течение нескольких недель.
• Межкритический период. На этой стадии болезнь развивается бессимптомно. Сустав имеет нормальную подвижность, человека не беспокоит боль или другие неприятные ощущения. При этом соли мочевой кислоты продолжают накапливаться в тканях. Следующее обострение подагры может произойти через несколько месяцев и даже лет. Однако его можно вовсе избежать, контролируя уровень мочевой кислоты в организме с помощью диеты или лекарств.
• Хронический подагрический артрит. Эта стадия возникает в случае отсутствия на предыдущих стадиях адекватного лечения и контроля над уровнем мочевой кислоты. Болезнь прогрессирует, поражая все большее количество суставов, а также мочевой пузырь, почки и другие внутренние органы. Тофусы разрастаются, в результате чего могут возникать разрывы хрящей и связок, сильная деформация костей и даже полное разрушение суставов.

Прохождение курса лечения и соблюдения рекомендаций врача в межкритический период позволяет сократить случаи обострения или полностью их исключить. В противном случае подагра будет сопровождаться множественными атаками, чередующимися через короткие интервалы и сопровождающимися сильными болевыми ощущениями.

Симптомы болезни

На начальной стадии развития подагра диагностируется очень редко, поскольку у пациента отсутствуют выраженные проявления болезни и, соответственно, повод обращаться к врачу. Единственным признаком, который может указывать на вероятность развития заболевания, является почечная колика – симптом мочекаменной болезни, которая часто предшествует подагрическому артриту.

Симптомы болезни проявляются в период обострения:

• сильный отек пораженного сустава;
• горячая, блестящая красная кожа над очагом воспаления;
• умеренная локальная боль с усилением в вечернее и утреннее время;
• ограниченная подвижность сустава;
• ухудшение общего самочувствия (лихорадка, снижение аппетита, слабость и т. д.).

При отсутствии лечения острая фаза проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель. При этом болезнь переходит в хроническую форму, при которой выраженная симптоматика ослабевает, а в суставах образуются твердые узлы.

Подагра

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний — патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки — тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2-3 см; при глубокой запущенности процесса — разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании материала, полученного при биопсии тофусов, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

• микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
• лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
• наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов — пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.