Качество жизни больных артритом

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, частота которого в популяции достигает 1—1,3%, и представляет собой серьезную медико-социальную проблему [8]. Его основные признаки — почти постоянные боли в суставах и прогрессирующее нарушение их функции, приводящее, как правило, к снижению качества жизни и ранней инвалидизации больных, наблюдающейся в 20—64,9% случаев [1].

В поcледние годы интеpеc отечеcтвенныx ученыx к понятию «качеcтво жизни» (КЖ) значительно выpоc [4, 6, 7]. ВОЗ рекомендует определять КЖ как взаимосвязь показателей здоровья человека и социально-экономических факторов, которые оценивают как комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик человека, определяющих его индивидуальную способность к функционированию в обществе [19]. Однако медицинское понятие качества жизни включает прежде всего те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека [11]. Под медицинскими аспектами КЖ понимают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), вызванных им ограничений функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного [5].

В большинстве исследований показана зависимость КЖ от длительности заболевания, его активности, функциональной недостаточности [1, 4, 6, 7, 10, 12, 14]. Однако в некоторых работах данная зависимость отрицается [13]. В. Krol утверждает, что функциональные нарушения являются основными в формировании качества жизни, но путь, по которому идет больной РА с неуверенностью в завтрашнем дне, болью и усталостью, играет важную роль [16].

Психологические и социальные аспекты РА являются предметом исследования уже многие годы, однако до настоящего времени остается много спорных, недостаточно изученных вопросов, а трактовка некоторых из них весьма противоречива [3, 6, 7, 12, 17]. Среди них — взаимосвязь клинических, психологических и социальных характеристик больных РА, закономерности формирования реакции на заболевание. Работы по комплексной оценке качества жизни как интегрального показателя здоровья единичны, мало изучены факторы, влияющие на КЖ.

Обследовано 110 женщин с достоверным диагнозом РА (по критериям Американской ревматологической ассоциации пересмотра 1987 г.). Контрольная группа включала 30 практически здоровых лиц.

Пациентки с РА были в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст — 51,1±0,9 года). Длительность заболевания колебалась от 1 года до 30 лет, в среднем 9,63±0,63 года.

У всех больных суставной синдром протекал по типу полиартрита, у 15 чел. (13,63%) — в сочетании с остеоартрозом. Системность поражения установлена в 33 случаях (30%), в том числе ревматоидные узелки — 19 чел. (17,27%), синдром Шегрена — 7 чел. (6,36%), синдром Рейно — 3 чел. (2,72%).

I степень активности (минимальная) была выявлена у 13 больных (11,81%), II (умеренная) — у 61 чел. (55,45%) и III (высокая) — у 36 чел. (32,74%). Стадия рентгенологических изменений (по Штернброкеру) распределилась следующим образом: I cт. — 5 чел. (4,54%), II ст. — 40 чел. (36,36%), III ст. — 52 чел. (47,28%), IV ст. — 13 чел. (11,82%). Снижение профессиональной способности (ФК II) отмечено у 15 больных (13,63%), утрата способности к профессиональной деятельности (ФК III) — у 78 чел. (70,92%). Необходимость посторонней помощи при самообслуживании (ФК IV) испытывали 17 больных (15,45%).

Оценка качества жизни проводилась по методике NAIF (New Assessment and Information Form to Measure Quality of life), предложенной P.Y. Hugenholtz и R.A.M. Erdman в 1995 г. Перевод на русский язык и адаптирование выполнено А.Л. Пушкаревым и Н.Г. Аринчиной в лаборатории психологических проблем реабилитации НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации [9]. Опросник состоит из 24 вопросов-суждений, имеет 6 составляющих: физическая мобильность, эмоциональное состояние, сексуальная функция, социальная функция, познавательная функция, экономическое положение. Оценка по составляющим проводится по сумме баллов, итоговая сумма баллов представляет собой интегральный показатель качества жизни. Полученные показатели переводятся в проценты. У человека с сохраненными функциями, довольного всеми сторонами своей жизни, интегральный показатель КЖ равен 100% или приближается к этому уровню, незначительное снижение качества жизни — до 75%, умеренное — до 50%, значительное — до 25%, резко выраженное — менее 25%.

Болевой синдром оценивался по 5-балльной шкале исследователем и визуальной аналоговой шкале (ВАШ) самими пациентками.

Для изучения психоэмоционального состояния были использованы шкала самооценки тревоги Спилбергера, адаптированная Ю.Л. Ханиным [18], и шкала оценки депрессии Гамильтона (ШДГ) [15]. Оценка уровня тревожности проводится по сумме баллов: менее 30 баллов — низкий, 30—45 баллов — умеренный, более 45 баллов — высокий. Результат тестирования по ШДГ определяется по итоговой сумме баллов: 6—8 баллов считается нормой, 16—18 баллов у молодых и 18—20 баллов у пожилых говорит о наличии непсихотического депрессивного состояния, более 18—20 баллов свидетельствует о возможной психотической депрессии.

Характер психологического реагирования на заболевание определялся по методике психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБ), разработанной в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева [2].

Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программ Statistica (StatSoft Inc., США, версия 6.0).

При тестировании по методике NAIF значительное снижение интегрального показателя (ИП) КЖ (от 49 до 25%) выявлено у 41 пациентки с РА (37,27%) и 1 женщины из контрольной группы (3,33%), умеренное снижение ИП (от 74 до 50%) — у 64 больных РА (58,18%) и 12 практически здоровых женщин (40%), незначительное снижение ИП (от 100 до 75%) — у 5 больных РА (4,55%) и 17 лиц контрольной группы (56,66%).

С увеличением возраста и длительности заболевания выявлено снижение качества жизни в основном за счет снижения физической мобильности, сексуальной функции и экономического статуса.

При анализе данных отмечена зависимость качества жизни от интенсивности болевого синдрома. При оценке боли по 5-балльной шкале достоверно (Р<0,05) снижен ИП, составивший у пациенток с уровнем боли 1 балл 59,52±12,62%, 2 балла — 57,88±11,24%, 3 балла — 50,76±13,61%. Более низкие уровни ИП при нарастании боли с 1 до 3 баллов были обусловлены снижением физической мобильности с 57,14±13,36% до 43,69±13,16% (P<0,01), сексуальной функции с 89,28±5,04% до 48,16±15,73% (P<0,01), экономического положения с 92,85±10,10% до 31,08±12,80% (P<0,01) соответственно.

При субъективной оценке боли по ВАШ выявлено снижение интегрального показателя КЖ до 51,26±12,07% (P<0,05) у пациенток с выраженными болевыми ощущениями (7—8 см) по сравнению с пациентками с незначительным и умеренным уровнем боли (2—6 см), у которых ИП составил 58,17±11,63%. По сферам КЖ различия были достоверными (P<0,01) по физической мобильности — 44,49±12,47% и 53,57±14,38% и экономическому положению — 31,38±13,00% и 50,13±10,55% соответственно.

Серопозитивный вариант заболевания и наличие системных проявлений оказывали отрицательное влияние на КЖ. Снижение ИП при серопозитивном РА происходило в основном за счет изменения эмоционального состояния. При развитии системных проявлений заболевания в большей степени страдали сексуальная и социальная функции, экономическое положение.

Характер костно-суставных изменений существенно влияет на КЖ. При повышении рентгенологической стадии РА достоверно снижались сексуальная и социальная функции. Значимо ухудшалось экономическое положение: у больных с I ст. рентгенологических изменений этот показатель составил 85,71±14,29%, с IV ст. — 37,36±12,63% (P<0,01).

Аналогичные изменения происходили при снижении функциональной способности пациенток. Так, у больных с ФК II качество жизни умеренно снижено по всем составляющим и ИП (58,85±13,62%). У больных с ФК IV все показатели КЖ значительно снижены, познавательная функция снижена умеренно, интегральный показатель составил 46,49±8,08% (P<0,05).

У инвалидов в сравнении с лицами, не имеющими признаков инвалидности, ИП составил соответственно 51,07±9,32% и 58,02±14,81% (P<0,01). Снижение ИП при появлении признаков инвалидности происходило за счет снижения физической мобильности, сексуальной функции, социальной активности и экономического статуса.

Из приведенных данных следует, что с увеличением тяжести заболевания и ограничением функциональной способности качество жизни пациентов с РА снижается, они теряют возможность вести активный образ жизни, чувствовать себя полноценными членами общества.

В группе пациенток с удовлетворительным материальным состоянием ИП в среднем составлял 55,76±13,26%, в группе с неудовлетворительными материальными условиями — 48,11±7,78% (P<0,001).

В результате анализа данных выявлена зависимость качества жизни от психоэмоционального статуса больных РА и характера реагирования на заболевание.

При тестировании тревожности по методике Спилбергера—Ханина реактивная (РТ) и личностная (ЛТ) тревожность у больных РА была достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Среди пациенток с РА чаще встречались лица с высокой ситуационной (14,76%) и личностной (73,77%) тревожностью по сравнению с практически здоровыми обследованными — соответственно 10,00 и 40,00%.

У пациенток с высокой РТ и ЛТ уровень КЖ достоверно ниже, чем у больных с умеренной и низкой тревожностью. Так, у лиц с высокой реактивной тревожностью ИП составил в среднем 44,37±7,84%, с умеренной — 54,27±11,74% (P<0,05) и с низкой — 56,54±11,63% (P<0,01). При нарастании уровня реактивной тревожности выявлено достоверное (P<0,05) снижение эмоционального состояния и сексуальной функции. Снижение физической мобильности, социальной функции и экономического положения не достоверно. У пациенток с высокой личностной тревожностью КЖ ниже по всем составляющим. Однако эти различия достоверны по физической мобильности, эмоциональному состоянию, экономическому положению и ИП. Интегральный показатель КЖ у больных РА с высокой ЛТ составил 50,22±10,06%, у пациенток с умеренной ЛТ — 63,50±10,75% (P<0,001) (рис. 1, см. бумажную версию журнала).

Сниженный фон настроения, бессонница, отсутствие интереса к жизни, возникающие при депрессии, негативно отражаются на качестве жизни больных РА. При тестировании по шкале депрессии Гамильтона средние значения у больных РА были достоверно выше по сравнению с лицами контрольной группы — 11,27±5,73 и 7,63±2,41 балла (Р<0,01). Депрессивные расстройства выявлены у 20 пациенток с РА (18,19%), из них у 14 чел. (12,72%) депрессия была непсихотической, у 6 чел. (5,45%) — психотической. В группе контроля депрессия диагностирована у 2 обследованных (6,67%). Больные РА с депрессией менее подвижны, ограничены в эмоциях и социальной активности, сексуально не удовлетворены, страдают материально. КЖ в зависимости от наличия депрессивных расстройств у женщин, страдающих РА, показано на рис. 2 (см. бумажную версию журнала).

Исследование типов отношения к болезни выявило, что у пациенток с РА преобладали неадекватные ТОБ, диагностированные у 57 чел. (60,90%).

ТОБ с интрапсихической направленностью реагирования встречались у 11 пациентов (10,00%): ипохондричный — у 10 чел. (9,10%), неврастеничный — у 1 чел. (0,91%). Клинические проявления этих типов реагирования — раздражительная слабость, подавленность, угнетение настроения, «уход» в болезнь.

6 пациенток (5,45%) имели ТОБ с интерпсихической направленностью: сенситивный — 5 чел. (4,54%), эгоцентричный — 1 чел. (0,91%). Лица с таким типом реагирования характеризуются дезадаптивным поведением в различных ситуациях, нарушением социального функционирования. Они стесняются заболевания, могут «использовать» его в своих целях, проявляют гетероагрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге и т. д.

Адекватный тип реагирования на заболевание, при котором социальная и психологическая дезадаптация наименее выражены, благоприятно отражается на формировании качества жизни. В этой группе пациенток КЖ достоверно выше по всем составляющим по сравнению с больными, у которых диагностированы неадекватные ТОБ (рис. 3, см. бумажную версию журнала).

При проведении корреляционного анализа обнаружена слабая взаимосвязь возраста пациенток, длительности и тяжести заболевания, семейного и материального положения с интегральным показателем и некоторыми составляющими качества жизни.

Более значимые взаимоотношения отмечены между психоэмоциональным состоянием больных, типом отношения к болезни и качеством жизни. Выявлена достоверная корреляция РТ с эмоциональным состоянием (r=–0,423; P<0,001) и интегральным показателем (r=–0,327; P<0,01). ЛТ у пациенток с РА обратно коррелирует со всеми составляющими КЖ (корреляция средней силы), за исключением познавательной функции. Наиболее тесная взаимосвязь была между ЛТ и физической мобильностью (r=–0,548; P<0,001), а также ИП (r=–0,649; P<0,001).

Имела место достоверная обратная связь депрессии и всех составляющих качества жизни, за исключением познавательной функции. Наибольшая значимость коэффициента корреляции установлена между ШДГ и эмоциональным состоянием (r=–0,484; P<0,001), экономическим положением (r=–0,420; P<0,001) и интегральным показателем (r=–0,566; P<0,001).

При исследовании взаимосвязи ТОБ и КЖ отмечена прямая зависимость между ТОБ I блока (адекватными) и составляющими качества жизни; ТОБ II и III блоков (неадекватные) обратно коррелировали с КЖ.

Приведенные данные свидетельствуют о значимости влияния психоэмоционального состояния и типа отношения к болезни на формирование качества жизни, являющегося интегральным показателем здоровья.

На основании полученных данных с помощью многофакторного регрессионного анализа была выведена формула для приближенного расчета качества жизни:

Y=107,06–0,11X1–0,27X2–0,53X3,

где Y — интегральный показатель КЖ, 107,06 — свободный член, X1 — функциональный класс, X2 — уровень боли по 5-балльной шкале, X3 — уровень личностной тревожности.

В данной формуле коэффициент множественной детерминации R2=0,71 (P<0,001) рассчитан для F-критерия Фишера (F=18,91), что позволяет считать полученную модель адекватной для описания взаимосвязи признаков. По этой формуле можно определить интегральный показатель КЖ у всех больных РА, если анкетирование по методике NAIF по каким-либо причинам невозможно.

Из сказанного можно сделать следующие выводы:

1. Качество жизни больных РА достоверно ниже по сравнению с практически здоровыми лицами, что обусловлено наличием хронического заболевания. Наиболее значительно снижены физическая мобильность, социальная функция и экономическое положение.

2. Качество жизни пациенток с РА в большей степени зависит от психоэмоционального состояния и типа отношения к болезни, чем от длительности и тяжести заболевания. Больные с высокой тревожностью и депрессией, дезадаптивными вариантами ТОБ имеют наиболее низкое качество жизни.

Полученная формула для расчета приближенного значения интегрального показателя качества жизни может быть использована для его экспресс-оценки.

1.      Амирджанова В.Н., Фаломеева О.М., Цветкова Е.С. // Ревматология. — 1989. — № 3. — С. 56—61.

2.      Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Метод. рекомендации. — Л., 1987.

3.      Диагностика и лечение тревожных расстройств: Руководство для врачей; Пер. с англ./ Под ред. Т. Дж. МакГлинна, Г.Л. Меткалфа. — М., 1989.

4.      Зайцева Т.В. Качество жизни больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1999.

5.      Коц Я.И., Либис Р.А. // Кардиология. — 1993. — № 5. — С. 66—72.

6.      Крыжановская Н. С. Особенности клинико-психологических взаимоотношений при ревматоидном артрите: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000.

7.      Месникова И.Л. // Здравоохранение. — 2002. — № 3. — С. 12—15.

8.      Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. — М.: Медицина, 1997.

9.      Пушкарев А.Л., Аринчина Н.Г. Методика оценки качества жизни больных и инвалидов: Метод. рекомендации. — Мн., 2000.

10.     Сизова Л.В. // Науч.-практ. ревматология. — 2003. — № 2. — С. 38—46.

11.     Anderson R.T., Aaronson N.K., Wilkin D. // Qual. Life Res. — 1993. — V. 2. — P. 369—395.

12.     Baum J. // Semin. Arthritis Rheum. — 1982. — N 3. — P. 352—361.

13.     Bekkelund S.I., Husby G., Mellgren S.I. // Clin. Exp. Rheumatol. — 1995. — N 13 (4). — Р. 471—475.

14.     Burckhardt C. S., Archenholtz B., Bjelle A. // J. Rheumatol. — 1993. — N 20 (6). — P. 977—981.

15.     Hamilton M. // Psychiatr. Neurol. Neurochir. — 1969. — V. 72. — Р. 201—205.

16.     Krol B., Sanderman R., Suurmeijer T. P. // Patient Educ. Couns. — 1993. — N 20 (2—3). — Р. 101—120.

17.     Kruskemper G., Zeidler H. // Deutsch. Med. Wochenschr. — 1975. — N 37. — P. 1833—1837.

18.     Spielberger C. D., Gorsuch R. L., Lushene R. E. // Consulting Psychologist Press. Palo. Alto. — CA, 1970. — P. 38.