Как гепатит вызывает ревматоидный артрит

Результаты

DAS28 и MHAQ показали значительные различия между группами РА и РА/ВГС (p 0,001), причем более высокие средние значения наблюдались в группе РА/ВГС (5,4 ± 1,1 и 1,05 ± 0,79 соответственно). Значительно более высокие показатели количества синовитов US7 были в группе РА/ВГС, по сравнению с группой РА (p = 0,03). Показатели US7 выявили значительные положительные корреляции с оценкой синавита DAS28, которые в обеих группах коррелировали с оценкой MHAQ.

Обсуждение

Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание. Наличие синовита признано одним из важнейших предрасполагающих факторов последующих структурных повреждений. Минимизация активности заболевания за счет строгого контроля и агрессивной терапевтической коррекции стала предпочтительным планом лечения для улучшения исхода у пациентов с РА, включая достоверное снижение скорости прогрессирования с рентгенологическим контролем и увеличение показателей ремиссии. Ультразвуковые методы визуализации дают дополнительную информацию о состоянии суставов у пациентов с подозрением на РА. По сравнению с клиническим обследованием УЗИ демонстрирует более высокую чувствительность при выявлении синовита как при РА с длительным течением, так и при раннем обнаружении. Для выявления синовита УЗИ выгодно отличается от других методов визуализации, таких как: контрастная МРТ, артроскопия и сцинтиграфия. Использование методов допплерометрии позволяет оценить состояние сосудистой системы мягких тканей и с высокой достоверностью выявлять активный синовит при РА.

В 2008 году было проведено демографическое и медицинское обследование (DHS) для выявления антител к ВГС на общенациональной выборке (6052 женщины и 5074 мужчины) в Египте. Показатели заболеваемости оцениваются как 2,4/1000 человек/год, что свидетельствует о высоком уровне распространения ВГС. Данное исследование проводилось с целью оценки влияния ВГС на пациентов с РА, ее связи с активностью заболевания и связи с результатами ультразвукового исследования.

Данное исследование проведено на 155 пациентах РА, разделенных на две группы по наличию ВГС. Исследование Patel имело схожий дизайн. Результаты нашего исследования выявили незначительные различия по возрасту, полу или длительности заболевания между группами РА и РА/ВГС, хотя более высокие показатели возраста были отмечены в группе РА/ВГС, что соответствовало результатам другого исследования на 150 пациентах с РА. Однако Patel отмечает достоверно более молодой средний возраст в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА без ВГС.

В нашем исследовании длительность утренней скованности, отеки и значение DAS28 сильно разнились между группами РА и РА/ВГС. Значения DAS28 были выше у пациентов в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА. В то же время Patel сообщил о неточностях в расчетной методике, что привело к увеличению показателей DAS28 у пациентов с РА сопутствующим ВГС по сравнению с пациентами в группе РА. Противоречивость результатов выявило несущественные различия в оценке DAS28 между данными группами, обусловленными небольшим размером выборки. Однако, результаты показали значительно большую интенсивность болевого синдрома в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА. Это согласуется с предыдущим исследованием, в котором обнаружены более высокие показатели активности воспаления и соответствующие признаки (боль, скованность, отеки и значение DAS28) среди пациентов с ВГС и РА.

Данное исследование показало значительно более высокий средний показатель MHAQ у пациентов с РА/ВГС. Эти результаты подтверждаются предыдущим исследованием Mahmoud, который продемонстрировал значительно более высокие значения оценки MHAQ в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА без ВГС; однако Patel обнаружили незначительные различия данных показателей, несмотря на явную тенденцию к высокому среднему MHAQ в группе РА/ВГС. Наши результаты, касающиеся самооценки боли у пациентов, объясняются более высоким уровнем поражения суставов наблюдаемым в группе РА/ВГС. Роль сопутствующего ВГС при самооценке боли и качества повседневной жизни согласуется с работой Foster, в которой пациенты с хроническим ВГС имели значительно более высокие показатели функциональных ограничений в социальной сфере, низкой физической силы и выносливости, высокой утомляемости по сравнению с пациентами, имеющими хронический гепатит B. Кроме того, Barkhuizen продемонстрировали значительные жалобы на усталость и скелето-мышечную боль среди пациентов имеющих ВГС по сравнению с другими группами пациентов, имеющих сопоставимую степень поражения печени, не связанную с ВГС. Более того, в систематическом обзоре Spiegel, при исследовании пациентов с ХВГС при использовании количественного оценочного инструмента для анализа качества жизни связанного со здоровьем (HRQoL) полученные значения были достоверно меньше по сравнению с контрольной группой без ВГС. В исследовании, посвященном изучению фибромиалгии среди 185 пациентов с ВГС, сообщалось о более высокой распространенности данного симптомокомплекса (57%), при этом, одна треть пациентов страдала от функциональной недостаточности.

Были отмечены незначительные различия между группами РА и РА/ВГС, относящимися к ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): в группе РА / ВГС была обнаружена более высокая активность РФ и АЦЦП по сравнению с группой РА.

В данном исследовании также отмечено значительное увеличение использования преднизона, сульфасалазина, МТХ, хлорохина/гидроксихлорохина и НПВС у пациентов с РА/ВГС по сравнению с группой РА. Аналогично, Patel сообщил о тенденции к более частому использованию преднизона в группе пациентов с РА/ВГС. Различия в исследовании Patel могут быть связаны с большим использованием ингибиторов фактора некроза опухоли (анти-ФНО) в группе РА/ВГС, при этом ни один из наших пациентов не получал аналогичных препаратов — это может объяснить более высокие показатели значений DAS28 и MHAQ, наблюдаемые в нашей группе пациентов РА/ВГС.

US7 показал значительную разницу между группами РА и РА/ВГС с более высокими средними значениями, наблюдаемыми в группе РА/ВГС. Незначительные различия были отмечены в отношении синовита, тендосиновита и эрозий. Возможным объяснением несущественной разницы между обеими группами является тот факт, что гормональная терапия чаще проводилась в группе РА/ВГС. Было высказано предположение, что прием гормональных препаратов даже в низкой дозе может приводить к заметному уменьшению синовита по сравнению с монотерапией MTX.

Оценки синовита и теносиноита US7 значительно коррелировали с результатами DAS28 как в группах РА, так и в РА / ВГС. Backhaus так же оценил достоверность US7 среди пациентов с РА при различных методах лечения в течение одного года и обнаружили значительную корреляцию с DAS28.

Рост общих повреждений связан с увеличением риска будущей инвалидности, особенно по мере увеличения длительности течения заболевания. Данные немецкой US7 для оценки эрозии достоверно коррелировали с продолжительностью заболевания как в группе РА, так и в группах РА/ВГС — US7 способен исследовать суставы в нескольких разных плоскостях, а также небольшие суставы. Безусловно, дальнейший статистический и регрессионный анализ был бы ценным для определения достоверности оценки US7 по сравнению с другими показателями активности болезни в качестве диагностического инструмента для выявления активности заболевания среди пациентов с РА независимо от наличия сопутствующего ВГС.

В заключение, сопутствующий ВГС у пациентов с РА может привести к ограничению при выборе терапевтических средств и потребует внесения корректировок в планы лечения обоих заболеваний, при этом ВГС оказывает влияние на активность течения РА. Это может объяснить более высокие показатели активности болезни (DAS28) и функционального статуса (MHAQ), наблюдаемые в группе РА/ВГС по сравнению с группой РА. В тоже время, следует заметить, что немецкая система US7 является ценным объективным инструментом для оценки активности РА, независимо от наличия сопутствующего ВГС.

Источник:

«Impact of hepatitis C virus infection on disease activity, functional status and ultrasonography findings in Egyptian rheumatoid arthritis patients»
The Egyptian Rheumatologist. Volume 40, Issue 2, April 2018 , Pages 79-83
https://doi.org/10.1016/j.ejr.2017.07.002

Коллектив авторов:

Nabila Ab, EI-Hamid Gohar, Mayada Ali Abdalla, Marwa Khairy Mehasseb, Walaa Abd El-Rahman Saleh.

Rheumatology and Rehabilitation Department, Faculty of Medicine, Cairo University, Egypt
Endemic Medicine Department, Faculty of Medicine, Cairo University, Egypt

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Научно-практическая ревматология »» N 1 2001 Наблюдения из практики

УДК: (616.72-002.77):611.36 Т.И. Злобина, Е.С. Маслова, Л.Н. Горячкина, *С.С. Голубев

Иркутский городской ревматологический центр
* Иркутский областной диагностический центр

Резюме

Описаны два случая аутоиммунного гепатита. В первом случае наличие симметричных артритов, высокого ревматоидного фактора послужило основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита (РА). Гепатомегалия, повышение уровней аминотрансфераз и острофазовых показателей расценивались как системные проявления РА. Морфологическое исследование биоптата печени позволили верифицировать аутоиммунный гепатит. Во втором случае полиморфизм клинических проявлений привел к ошибочной диагностике смешанного заболевания соединительной ткани. Смерть больной наступила от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. На аутопсии печени выявлена картина микро- и макронодуллярного цирроза печени.

Ключевые слова: аутоиммунный гепатит, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани

Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) любой этиологии часто сопровождаются внепеченочными (системными) проявлениями. Системные проявления иногда возникают задолго до клинически выраженного поражения печени, в то время как печеночные признаки впервые выявляются на стадии цирроза печени. ХДЗП в течение нескольких лет могут протекать под маской различных аутоиммунных заболеваний. Наибольшее разнообразие системных проявлений характерно для хронического аутоиммунного гепатита (ХАГ). В клинической практике ревматолога нередко встречаются «ревматологические» синдромы ХДЗП. Обсуждая эту проблему, считаем интересным привести следующие клинические наблюдения:

1. У больной К., 54 лет, в 44 года появились рецидивирующие нестойкие артриты мелких суставов кистей с ускорением СОЭ до 47 мм в час. На протяжении нескольких лет отмечались полинейропатии, слабость. Больная наблюдалась эндокринологом с диагнозом аутоиммунный тиреоидит. В дальнейшем развилась картина ревматоидоподобного артрита с выраженными экссудативными проявлениями со стороны мелких суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. Полиартрит сопровождался лихорадкой до 38&degС и кожным васкулитом с геморрагической петехиальной сыпью на голенях, эритематозными высыпаниями на туловище, ревматоидными узелками в затылочной области головы, а также увеличением печени (+ 4 см) и селезенки (+ 2 см). При лабораторном исследовании: СОЭ 62 мм в час, умеренная анемия (эритроциты 3,4х1012, гемоглобин 109 г/л), РФ 1:80 в реакции Ваалер-Роузе. Белковые фракции: общий белок 101,0 г/л, альбумины 15,2 г/л, глобулины 85,8 г/л (гамма-глобулины 56,5 г/л). В анализах мочи — изолированная протеинурия 0,066-0,165 г/л.

Увеличение печени и селезенки было расценено как гепатолиенальный синдром у больной с ревматоидным артритом (РА). Через месяц от начала лечения (нестероидными противовоспалительными и глюкокортикостероидными препаратами) полиартрит и васкулит купированы, сохранялись незначительные артралгии. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов лихорадки до 39&degС по 7-10 дней, один из них сопровождался пневмонитом, прогрессировало похудание (потеря веса составила 25 кг), появился умеренный синдром Рейно, ксеростомия. Лабораторные данные: СОЭ до 56 мм в час, гипоальбуминемия до 14,9 г/л, гиперглобулинемия 79,5 г/л, гипер-гамма-глобулинемия 56,9 г/л, снижение протромбинового индекса до 50%. Трансаминазы: АлАТ 91,2, АсАТ 58,3 ед (N 40); билирубин 8,1 мкм/л, прямой — отр., непрямой — 8,1 мкм/л; щелочная фосфатаза 0,95-2,35, тимоловая проба 17,4-43,3 ед, HBsAg отр. Отмечалась высокая иммунологическая активность заболевания: ЦИК 440-542 ед.; РФ 1:640, положительный LE-тест.

Появление признаков печеночной недостаточности явилось основанием для детального обследования печени и верификации диагноза РА, тем более, что за 4 года признаки эрозивного артрита не прогрессировали. На ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени и селезенки, структура печени диффузно неоднородна; диаметр воротной вены 15 мм, селезеночной 8 мм. На сканограмме печени размеры ее увеличены, контуры неровные, накопление радионуклида неравномерное, в селезенке — резко повышено. При лапароскопическом исследовании: печень значительно увеличена, правая доля достигает уровня пупка, фиброз капсулы, селезенка занимает все левое подреберье. Париетальная брюшина с усиленным сосудистым рисунком. Проведенная биопсия печени выявила картину хронического аутоиммунного гепатита с начальными признаками цирроза. Гистологическое исследование: множество ступенчатых некрозов, обилие лимфоплазмоцитарных инфильтратов с преобладанием плазматических клеток, образующих на отдельных участках розетки. В портальных трактах сформированные лимфоидные фолликулы, макрофаги и фибробласты с развитием соединительной ткани, врастающей на отдельных участках в дольки, начало формирования «ложных долек».

Таким образом, ХАГ диагностирован у больной через 10 лет с момента появления первых признаков болезни. Длительное время заболевание печени протекало под маской различных ревматологических синдромов. Стало очевидным, что многочисленные системные проявления в виде ревматоидоподобного артрита, васкулита, полинейропатии, лихорадки, пневмонита, нефрита, тиреоидита, синдромов Рейно и Шегрена были аутоиммунными проявлениями хронического гепатита.

2. Б-ая Т.Н., 38 лет, поступила в ревматологический центр с подозрением на overlap синдром. При поступлении состояние больной тяжелое: лихорадка до 39&degС, питание пониженное, эритема лица с десквамативными элементами и корочками, параорбитальный отек с эритемой верхнего века, гиперпигментация кожи туловища с отдельными участками депигментации на груди и животе, тотальная алопеция, индуративный отек кистей, предплечий, капилляриты ладоней, дигитальный ангиит с точечными некрозами на кончиках пальцев рук, ангулярный стоматит, отсутствие передних зубов. Больная обездвижена из-за слабости и болей в мышцах: самостоятельно не может поднять голову, ноги без помощи рук, сесть в постели. Отмечалась небольшая тахикардия (ЧСС 92 в 1 мин.), АД в норме. В легких выявлена правосторонняя пневмония с выпотным плевритом. Печень увеличена, выступая из-под реберной дуги на 3 см. Значительные отеки на ногах, пояснице, лице, небольшой асцит. На ФГДС — эрозивно-язвенный эзофагит. При обследовании: анемия: гемоглобин 73 г/л, эритроциты 2,5х1012; тромбоциты в норме, СОЭ 70 мм в час; суточная протеинурия 1,0 г/сут, явления почечной недостаточности: мочевина 24, 9 ммоль/л, креатинин 164 мкм/л. Белковые фракции: альбумины 23,2 г/л, глобулины 62,7 г/л, гамма-глобулины 44,2 г/л. ЦИК 128 ед., положительный LE-тест, комплемент снижен до 40 ед.; билирубин, трансаминазы в норме. Из анамнеза: в течение 3-х лет преходящие артриты, артралгии коленных суставов и мелких суставов кистей и стоп. Полгода назад возникли «волчаночная» эритема лица, гиперпигментация кожи, тотальная алопеция головы, выпало 6 зубов. За месяц до госпитализации развился отечный синдром.

Клиническая картина указывала на системное заболевание соединительной ткани (СЗСТ), однако полиморфизм признаков не укладывался в рамки одной нозологической формы: отмечался нефрит с нефротическим синдромом и почечной недостаточностью, резко положительный LE-тест, «волчаночная» эритема, имелись проявления полимиозита, кожного и дигитального ангиита, явления склеродермо-подобного поражения кожи. Это явилось основанием для постановки диагноза смешанного заболевания соединительной ткани с признаками СКВ, ССД и дерматомиозита.

На проведение интенсивной терапии, включающей: 3 плазмафереза, 2 пульс-терапии (ПТ) метипредом в дозе 1000 и 750 мг, и пероральный прием преднизолона 60 мг/сут. больная отреагировала положительно: через 4 недели исчезли отеки, темная окраска кожи, кожный васкулит, прошли явления полимиозита и плевропневмонии, купирована лихорадка, нормализовалась СОЭ. На фоне удовлетворительного состояния у больной развился тубуло-интерстициальный компонент нефрита с полиурией (диурез 3-4,5 л в сутки) и полидипсией, депрессией удельного веса мочи (1001-1010). На фоне лечения преднизолоном через 2 недели диурез и удельный вес мочи восстановились, исчезла протеинурия. Больная была переведена на амбулаторное лечение. Через 3 месяца она прекратила прием преднизолона. Через год больная поступила в ревматологическое отделение с выраженной кахексией и гипотрофией мышц, иктеричностью кожи, асцитом, расширенной венозной сетью на коже живота и передней грудной стенке, увеличением печени (печень плотная, с острым краем выступала на 2 см ниже края реберной дуги). При обследовании: гемоглобин 101 г/л, эритроциты 2,8х1012; билирубин 64,8 мкм/л, прямой — 35,1, непрямой — 29,7; АсАТ 0,85, АлАТ 0,40 мккат/л (N 0,06-0,14). HBsAg отр.; холестерин 6,6 ммоль/л, b-липопротеина 28 ед; белковые фракции: альбумины 12,8 г/л, глобулины 87,2 г/л, гамма-глобулины 59,5 г/л; протромбиновое время 50%; креатинин крови 0,15 ммоль/л. Анализ мочи без патологии.

При данной госпитализации не вызывало никаких сомнений наличие у больной цирроза печени с явлениями портальной гипертензии. Проведенная лапароскопия подтвердила данный диагноз: в брюшной полости определялась жидкость с желтовато-зеленым оттенком, печень у края реберной дуги серо-бурого цвета, поверхность неровная, множественные белесоватые образования от 0,5 до 1,0 см в диаметре. Глиссонова капсула с фиброзом по краю, спаечный процесс между диафрагмальной поверхностью печени и париетальной брюшиной. Серозный покров желудка, кишечника, большого сальника, париетальной брюшины с выраженным сосудистым рисунком.

Через полгода наступила смерть от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Морфологические изменения печени на аутопсии соответствовали микро- и макронодуллярному циррозу печени умеренной степени активности: в печени наличие мелких и крупных «ложных долек», узлов-регенератов, выраженная диффузная крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, в портальных трактах лимфоцитарная инфильтрация с умеренной плазматизацией и формированием фолликулов, диффузная нейтрофильная инфильтрация. Имелось интенсивное разрастание грубо-волокнистой соединительной ткани со значительным утолщением серозных листков (брюшины в верхнем этаже брюшной полости, плевры и перикарда) с формированием множественных спаек.

Как выяснилось позже, больная более 10 лет страдала алкоголизмом, который привел к развитию алкогольного (мелкоузлового) цирроза печени, осложненного варикозным расширением вен пищевода и желудка, кровотечением и острой постгеморрагической анемией, явившейся непосредственной причиной смерти. Наличие на вскрытии смешанного микро-макронодуллярного цирроза печени с характерными морфологическими проявлениями указывает на аутоиммунный фактор в механизме повреждения печени.

Особенностью случая является поздняя диагностика ХДЗП, клинические проявления которого при первой госпитализации были вытеснены яркими внепеченочными аутоиммунными проявлениями, протекающими под маской ревматологических синдромов, что послужило основанием для постановки первичного диагноза СЗСТ.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М., Медицина, 1981.
2. Радченко В.Г., Шабров Л.В., Нечаев В.В. Аутоиммунный гепатит. Хр. заболевания печени. — С-Петербург, 2000, 66-68.
3. Подымова С.Д. Хр. аутоиммунный гепатит. Болезни печени. М., Медицина, 1993, 229-240.
4. Уэндс Дж. P., Кофф P.С., Иссельбахер К. Дж. Хр. гепатит. Вн. болезни под редакцией Е. Браунвальда и др., книга 7, 237-243.
5. Апросина З.Г. Аутоиммуиный гепатит. Рос. журн. гастроэнтерологии. 1998, VIII, 47-55.
6. Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит. Информационный бюллетень. 1998, 3-4 (4), 12-20.

Summary

Two case of autoimmune hepatitis are described. In the 1st case the presence of symmetrical arthritis, high rheumatoid factor led to erroneous diagnosis of rheumatoid arthritis (RA). Hepatomegalia, increasing of aminotransferase levels and acute phase indices were interpreted as systemic manifestations of RA. Morphologic studies of hepatic bioptates allowed us to verificate autoimmunic hepatitis. In the 2nd case polymorphism of clinical manifestations led to diagnosis of diffuse connective tissue disease. Lethal outcome in this patient was due to intestinal hemorrhage from varicose dilated essophageal veins. During autopsy of the liver the picture of micro- and macronodular hepatic cirrhosis was revealed.

Key words: autoimmunic hepatitis, rheumatoid arthritis, diffuse disease of connective tissue

Поступила 2.10.2000 г.