Как избежать повторного вывиха
Привычный вывих плеча – это патологическое состояние, при котором после первичного травматического вывиха плеча в результате небольшого физического усилия возникают повторные вывихи. Развивается при обычных движениях, в отсутствие насилия. Проявляется болью, деформацией и невозможностью движений в плечевом суставе. Как правило, легко вправляется, нередко наблюдаются самопроизвольные вправления. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных и результатов рентгенографии. Консервативное лечение обычно неэффективно, требуется операция.
Общие сведения
Привычный вывих плеча – повторное стойкое разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после обычного травматического вывиха плеча. По различным данным становится исходом 12-17% травматических вывихов. Обычно выявляется у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Правосторонние привычные вывихи наблюдаются чаще левосторонних, возможно двухстороннее поражение. Плохо поддаются консервативной терапии, обычно требуется хирургическое вмешательство. Лечением этого патологического состояния занимаются врачи-травматологи.
Привычный вывих плеча
Причины
Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, не выявленным во время первичного травматического вывиха.
Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также наличие ранних физических нагрузок. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс, сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине.
Непосредственной причиной повторных вывихов обычно становятся абдукционные движения, наружная ротация и отведение плеча кзади. Часто наблюдается комбинация двух или трех перечисленных движений, реже встречаются вывихи, возникшие вследствие однонаправленного движения (например, только абдукции или только ротации). В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов – одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей и т. д. Иногда вывих происходит во сне. Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. При этом количество вывихов может значительно варьировать – от 2-3 до нескольких десятков раз.
Симптомы вывиха
В большинстве случаев пациенты вправляют привычный вывих самостоятельно или с помощью родственников. Причиной обращения в травмпункт обычно становится неудача при попытке самостоятельного вправления. Если больной поступает в состоянии очередного вывиха, имеется характерная деформация плечевого сустава (на месте головки определяется впадина). Пациент придерживает больную руку здоровой. Движения в плечевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Интенсивность болевого синдрома может значительно варьировать – от резких болей до незначительной болезненности. Отек мягких тканей отсутствует.
Диагностика
Обращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии, как правило, происходит после нескольких (иногда – нескольких десятков) повторных вывихов. При осмотре в подобных случаях нередко не выявляется никакой патологии. Диагноз выставляется на основании анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях определяется нерезкая атрофия мышц, а также снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто выявляется ограничение движений, обусловленное как нерезко выраженной рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха – нарабатывается двигательный стереотип, при котором пациенты привыкают избегать движений, способных спровоцировать рецидив.
Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. При этом может определяться дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости (обнаруживается только при специальных укладках с ротацией плеча, иногда для выявления патологических изменений необходимо сделать несколько снимков). Возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины.
Если данных рентгенографии по каким-то причинам недостаточно для определения тактики дальнейшего лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для того чтобы получить представление о состоянии мягкотканных структур, выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости осуществляют контрастную артрографию. Если есть возможность и соответствующие показания, проводят диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри при помощи специальной камеры.
Лечение привычного вывиха плеча
Консервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция.
В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.
Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 см., через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча.
Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда и т. д. Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования.
В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции.
Источник
Плечевые суставы являются самыми подвижными во всем организме. За большое количество разнообразных движений плечами мы расплачиваемся высокой травматичностью плечевого сустава. Именно на вывих плеча приходится больше половины всех вывихов и около 3% всех травм. Его лечение и последующая реабилитация зависит от многих факторов: вид вывиха, давность получения повреждения, наличие осложнений, причины. Такое повреждение плеча чаще всего обратимо: оно полностью восстанавливается при грамотном лечении.
Автор статьи / Эксперты сайта
Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория
Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.
Описание сустава и механизм его вывиха
Сам плечевой сустав состоит из трех частей:
- суставная головка плечевой кости;
- суставная впадина ключицы;
- суставная впадина лопатки.
Впадина ключицы не имеет связи с плечевой костью, но имеет влияние на его функционирование. Между головкой плечевой кости и впадиной лопатки есть суставная губа, которая дополнительно удерживает сустав и сохраняет высокую подвижность. В плечевом суставе есть несколько пучков суставных связок, групп мышц, обеспечивающих большую стабильность.
Механизм травмы заключается в превышении физиологической амплитуды из-за непрямой травмы. Капсула сустава разрушается, происходит выпадение головки плечевой кости. Иногда встречаются переломы, повреждения мышц, сухожилий.
Причины вывиха плеча
Такая травма – основная из всех повреждений плечевого сустава. К причинам вывиха относят:
- травма (сильный удар по плечу, падение на руку);
- частые растяжения мышц и сухожилий плеч (встречается у спортсменов);
- одинаковые движения руками, которые часто повторяются (чаще наблюдается у спортсменов);
- врожденная гиперподвижность – «гипермобильность суставов» (встречается примерно у 12% людей);
- неправильное строение лопаточной кости (маленькая лопаточная впадина).
Вывих плеча сам по себе не несет серьезной угрозы для здоровья человека. Но получение повторной травмы (привычного вывиха плеча) в течение полугода после первого повреждения сустава плеча очень высок. Для этого не нужно сильного воздействия на место прежнего повреждения. Причина заключается в неграмотном вправлении вывиха плеча, лечении или травмы, связанной с сильным разрывом суставной коробки.
Характеристика видов вывихов плеча
В зависимости от различных факторов различают несколько классификаций вывихов плечевого сустава. По наличию травмирующего воздействия различают травматический (причина – травма) или нетравматический (привычный) вывих. Нетравматическая травма плеча бывает хронической (патологическим) и произвольной. Есть деление вывихов плеча на врожденные (неправильное строение лопаточной впадины, гиперподвижность суставов) и приобретенные.
В зависимости от вида травмы вывихи могут быть неосложненными или осложненными (вывих с переломом костей (переломовывих), с повреждением кожи и тканей вокруг сустава (открытый вывих), с повреждением сухожилий, нервов и сосудов). По времени, прошедшего после получения травмы вывихи делят на свежие (первые трое суток), несвежие (период до пяти суток), застарелые (прошло больше 20 дней).
Подвывих плеча – частая травма, встречающаяся у ребенка и у пожилых. Он не имеет осложнений, но может повторяться при неграмотном лечении. Если травма получена в первый раз, то его называют первичным вывихом. После такого повреждения сухожилия и сам сустав теряют свою изначальную прочность, и риск получения повторной травмы увеличивается.
По тому, в какую сторону ушла суставная головка, как расходятся суставные поверхности, различают передний, нижний и задний вывих плеча.
Передний вывих
Самый распространенный вид подобной травмы, более 75% вывихов (до 90%) плеча приходится на передний вывих. Имеет две разновидности: подклювовидный и подключичный. В первом случае головка кости выпадает из суставной сумки и заходит за отросток лопатки, называемый клювовидным. В подключичном вывихе суставная головка смещается еще дальше и заходит за ключицу. При такой травме возможны серьезные осложнения (разрыв суставной сумки, повреждения мягких тканей). Плечо смотрит в сторону.
Нижний вывих
Нечастый тип вывихов (от 8% до 24%). Нижний вывих называют подмышечным. Здесь головка плечевой кости уходит вниз относительно суставной впадины лопатки. Пострадавший не может опустить руку, она отведена от тела.
Задний вывих
Задний вывих плеча встречается очень редко (до 2% случаев). Наблюдается, когда человек падает на вытянутую руку. Суставная головка уходит одновременно к спине и голове. Часто при заднем вывихе разрываются связки, сухожилия, суставная губа, соединяющая впадину лопатки и головку кости плеча.
Симптомы вывиха плечевого сустава
При многообразии видов вывихов симптомы получения подобной травмы схожи:
- резкая и сильная боль в области травмы (плечо, рука, лопатка, ключица), усиливающаяся при попытке подвигать рукой;
- появление отека в области плечевого сустава;
- ограничение движения (пострадавший может совершать очень небольшое количество движений, чаще пружинистых за счет защитного сокращения мышц и натяжения связок и сухожилий, возможно онемение рук при повреждении нерва);
- видимая деформация плеча (плечи несимметричны, поврежденная сторона выглядит угловато).
Признаки осложненного вывиха можно распознать по повреждению Банкарта (усиленный болевой синдром), характерному хрусту, сопровождающему перелом костей, слабое прощупывание пульса на лучевой артерии при повреждении сосудов, онемение руки при повреждении нерва.
Диагностика
Основные симптомы, по которым врач-травматолог определяет вид полученной травмы, описаны выше. Профессиональный осмотр врачом происходит в виде тщательной и аккуратной пальпации для установления местонахождения частей сустава, определения его подвижности, а также беседы с пострадавшим. Чтобы уточнить наличие/отсутствие осложнений, врачом проверяется пульс, ощупываются кожные покровы, проверяется подвижность пальцев.
Для уточнения диагноза и выбора максимально грамотного лечения используют рентген и магнитно-резонансную томографию.
Лечение плечевого сустава
После получения травмы, нужно сразу вызвать скорую помощь или самим отправляться в травмпункт. В качестве первой помощи получившему вывих, нужно приложить холод к месту травмы, обеспечить покой и не двигать пострадавшую руку. По возможности наложить повязку на руку, чтобы максимально обездвижить поврежденный сустав.
Для уменьшения болевого синдрома нужно дать обезболивающее.
Вправлять плечо своими силами до приезда скорой нельзя.
Можно усугубить ситуацию, повредить окружающие ткани, задеть нервы и сосуды. Если есть открытая рана, нужно обработать ее антисептиком и наложить повязку.
Далее, в зависимости от ситуации, врачом выбирается схема лечения и восстановления. Все методы делятся на операционные и безоперационные. Определить, какой из них подходит в конкретном случае, может только врач.
Закрытое вправление вывиха
Вправить плечевой сустав на свое место нужно как можно быстрее. Для этого обязательно используют местную анестезию или общий наркоз: их применяют для обезболивания и расслабления мышц. Существуют несколько способов вправления:
- по Джанелидзе;
- по Кохеру;
- по Гиппократу;
- по Мухину-Моту и другие.
После вправления боль значительно снижается. Подвывих плечевого сустава без осложнений можно вправить без применения обезболивания. Проверить успешность данной манипуляции нужно на рентгеновском снимке. Потом врачом выписываются обезболивающие средства и накладывается повязка или осуществляется специальная фиксация плеча с отведением руки.
Даже при отсутствии боли носить ее нужно не менее 3 недель.
Хирургическое лечение
Этот метод лечения часто применяется при повторяющихся привычных вывихах, когда без операции не обойтись. Если произошел второй вывих, то он повторится снова, пока не будет устранена причина патологического состояния плечевого сустава.
Вывих АКС (акромиально-ключичного сочленения), часто встречающийся среди спортсменов, требует только хирургического лечения, так как при такой травме происходит разрыв связок.
Хирургом при устранении привычных вывихов плеча преследуются такие цели, как укрепление связок и сухожилий, правильное сопоставление суставной впадины и головки плечевой кости. Есть несколько типов операций для устранения такого рода вывихов:
- операция Турнера (удаление эллипсовидного лоскута суставной капсулы, сшивание капсулы; преимущество – небольшой шрам, короткий восстановительный период);
- операция Путти (более травматичная, необходима при наличии осложнений; происходит ушивание капсулы; не требует большого числа инструментов; минус – длительный срок восстановления, большой шрам Т-образной формы);
- операция Бойчева (похожа на операцию Путти; перед ушиванием удаляется фрагмент треугольной формы);
- операция Банкарта (не так повсеместно распространен из-за использования специальных приспособлений (артроскоп); цель – создание новой суставной губы; имеет небольшой восстановительный период; считается золотым стандартом в лечении вывихов).
Выбор типа операций врачом зависит от наличия/отсутствия осложнений, специальных инструментов, возраста пострадавшего.
Восстановительный период после подобной операции длится до шести недель.
После хирургического вмешательства на больное плечо и руку используют ортез, сложное приспособление для максимального обездвиживания и поддерживания.
Физиотерапия
Применение физиотерапевтических процедур возможно при наличии фиксирующей повязки на плечо и после ее снятия. Цель физиотерапии – снизить отек тканей, обезболить поврежденный участок, восстановить хороший местный кровоток, подвижность близко расположенных мышц. Они направлены на восстановление поврежденного плечевого сустава, его функций. Основные физиотерапевтические процедуры:
- магнитотерапия (высоко- и низкоинтенсивная);
- электрофорез (для ускорения всасывания лекарственных средств);
- диадинамотерапия;
- амплипульстерапия;
- инфакрасное облучение;
- лечебный массаж;
- парафинотерапия;
- спиртовой компресс;
- локальная криотерапия (воздействие низкой температурой).
Основными противопоказаниями являются гнойные раны, болезни почек и крови, злокачественные опухоли, кровотечения, сердечные болезни (инфаркт), наличие кардиостимуляторов, инфекционные болезни, туберкулез. К некоторым процедурам есть ограничения в виде беременности, детского возраста до 5 лет, склонности к тромбообразованию.
Они помогают сократить период реабилитации, уменьшить выраженность симптомов без лекарств. Но их использование должно быть согласовано с лечащим врачом, нельзя назначать их самому себе. Физитерапевтические процедуры не заменяют вправление сустава, хирургическое вмешательство.
Упражнения после вывиха
Сразу после вправления и наложения иммобилизующей повязки, а также одобрения со стороны врача (при неосложненных вывихах), можно начинать курс ЛФК. Упражнения после вывиха в первые недели носят пассивный характер (выполняются с помощью врача или другой здоровой руки). Постепенно нужно выполнять упражнения более активно. Первые тренировки нужно начинать с сгибания/разгибания и вращения кисти, сжатия пальцев в кулак, статического напряжения плечевых мышц.
Через месяц после получения травмы и снятия бандажа или фиксирующей повязки, нужно задействовать сам сустав, выполняя движения плечами вперед/назад в медленном темпе несколько раз в течение дня. Такое упражнение помогает восстановить связочный аппарат, функцию самого сустава.
После того, как сняли повязку, значение физических упражнений возрастает. Заниматься спортом сразу не стоит. Правильно подобранный курс ЛФК помогает быстрее укрепить поврежденные связки, укрепить мышцы вокруг сустава, стабилизировать сам сустав. Амплитуду движений нужно увеличивать постепенно, в дальнейшем включить эспандеры, гири, резиновые ленты. В начале следует делать упражнения под руководством врача, а затем — в домашних условиях. После занятий на поврежденную область нужно положить холодный компресс для снятия боли.
Выполняя несложные упражнения, вы ускорите реабилитацию после травмы плеча
Лечение при повторных вывихах
Если вывих повторился снова, врачом назначается хирургическое восстановление суставной капсулы. Другие методы не смогут в полной мере избавить от подобной травмы в будущем.
Операция способна восстановить функцию связок, самой капсулы. Поэтому риск повторения травмы сводится к минимуму. Особое внимание нужно обратить на лечебную гимнастику: она поможет укрепить сустав, связки и мышечный каркас. Крепкие мышцы уменьшают вероятность повторных вывихов.
Реабилитация и осложнения
Реабилитационный период после вывиха состоит из трех этапов, при которых меняется метод лечения, физиотерапевтические процедуры, ЛФК.
На первом этапе, длительностью до 21 дня, ограничивают любые движения плечевого сустава. Используется медикаментозная терапия, холодный компресс для снятия отеков, ЛФК в виде движения кистями, статического напряжения мышц. Физиопроцедуры на данном этапе должны быть направлены на снятие болевого синдрома, отеков.
Важно помнить, что длительное ограничение движения для пожилых опасно высоким риском возникновения атрофии мышц. Поэтому у них иммобилизующая повязка снимается раньше.
Второй этап реабилитации начинается после снятия фиксирующего бандажа.
Начинается он с 4-6 недели после травмы и длится до 3 месяцев.
Здесь главную роль играют специальные упражнения, которые помогают восстанавливать плечевой сустав.
Полное восстановление функциональности сустава происходит на третьем этапе.
Он обычно длится до полугода. У пожилых период может растянуться до года.
Осложнениями после вывиха плеча являются повторяющиеся вывихи (привычные), переломы костей, повреждения нервов и сосудов, разрыв суставной губы.
Вывих плечевого сустава, самого подвижного сустава в организме, — частое явление. Чтобы избежать его, нужно соблюдать технику безопасности при занятиях спортом, физическим трудом. Если травмы избежать не удалось, нужно пройти весь курс лечения и выполнять назначения врача, чтобы в дальнейшем снизить риск повторной травмы.
Как возникает вывих плеча и что в таком случае делать
Источник