Как лечить детский ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит у детей

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, с явным аутоиммунным компонентом, длящееся не менее шести месяцев у детей до шестнадцати лет, проявляющееся изменением одного или нескольких суставов, также может протекать в системной (поражает не только суставы, но и внутренние органы) форме.

Ранняя и своевременная диагностика заболевания затруднена вследствие не до конца установленной причины заболевания, а также схожей клинической картины на ранних этапах с хроническими артритами у детей.

Ревматоидный артрит характеризуется упорным прогрессированием заболевания в течение всей жизни, несмотря на проводимую комплексную терапию, в том числе гормональными препаратами, цитостатиками (препараты, замедляющие деление клеток в организме), а также современными препаратами, действующими на уровне специфических рецепторов (механизмов распознавания биологически активных веществ) клеток.

Несвоевременно начатое лечение, а также неадекватное лечение и упорно прогрессирующие формы ювенильного ревматоидного артрита в большинстве случаев приводят к инвалидности ребенка.

Ревматоидный артрит встречается во всем мире с частотой 0,5 -5% в разных точках земного шара. В России ЮРА встречается в среднем 10 случаев первичной заболеваемости на 100 тысяч детского населения.

Классификация ЮРА:

В мире существует несколько классификаций ювенильных артритов, поэтому синонимы ЮРА:

Ювенильный хронический артрит. Понятие включает в себя псориатический артрит у детей (поражение суставов на фоне псориаза) и анкилозирующий спондилит (поражение позвоночника с прекращением движений в нем)
Ювенильный идиопатический артрит. Также включает в себя псориатический артрит и еще некоторые виды артритов у детей.

Мы будем придерживаться классификации Американской коллегии ревматологов, согласно которой ЮРА имеет следующие виды:

Системный (другое название висцеральная форма), наиболее тяжелый вариант течения болезни с поражением внутренних органов, лимфатических узлов.
Полиартикулярный, характеризуется поражением множества крупных и мелких суставов.
Олигоартикулярный с поражением одного – двух суставов.

Причины возникновения данного заболевания у детей

ЮРА развивается чаще у детей, чьи родители или близкие родственники имеют заболевания опорно-двигательного аппарата. Однако наследственность определяет лишь предрасположенность к ЮРА. В основе заболевания лежит неадекватный ответ иммунной системы на изменения, происходящие в организме ребенка.

Пусковым механизмом для начала болезни часто служат различные инфекционные заболевания, в результате которых поражается внутренняя часть сустава – синовиальная оболочка.

Иммунная система ребенка ненормально реагирует на разрушение синовиальной оболочки, принимая продукты распада за чужеродный материал, на который иммунитет реагирует, как на обычные патогенные микроорганизмы – формирует антитела. В итоге организм перенасыщен подобными комплексами антиген-антитело, которые, задерживаясь на стенках сосудов и внутренних органов, вызывают нарушение их функции.

Получившийся замкнутый круг современная медицина не может разорвать, так как неизвестны механизмы изменения ответа иммунной системой. Именно поэтому ЮРА – прогрессирующее в течение всей жизни заболевание.

Симптомы и признаки заболевания

Клиническую картину заболевания разберем по формам, согласно Американской ассоциации ревматологов.

Олигартикулярная форма

Это самая благоприятная для прогноза качества жизни форма болезни. Чаще встречается у девочек дошкольного возраста. При данном виде ЮРА поражаются в основном голеностопные или коленные суставы, реже отдельные группы суставов кисти. Опасность этой формы болезни в частом сочетании с поражением глаз и воспалением его частей – увеитом.

Обычно для данной формы ЮРА не характерно значительное повышение температуры, но может наблюдаться некоторое время субфебриллитет (температура около 37). На этом фоне появляется болезненность в пораженном суставе, скованность в нем по утрам (ребенку нужно «расходиться», чтобы не чувствовать дискомфорта в больном суставе при движении).

Часто у детей до двух-трех лет это может приводит к тому, что ребенок перестает ходить. Визуально кожа над пораженным суставом может быть гиперемирована (более красная по сравнению с кожей, расположенной рядом), с местно повышенной температурой.

Внутри кожи вокруг сустава можно обнаружить округлые уплотнения 1-2 см в диаметре – ревматоидные узелки. Если сравнить такой же сустав на другой конечности, то пораженный будет выглядеть немного увеличенным в размерах.

Со временем может развиваться нарушение подвижности в суставе и атрофия рядом расположенных мышц.

Больше всего при данном виде ЮРА настораживает воспалительный процесс в оболочках глазного яблока. Зрение у ребенка в течение нескольких месяцев может снизиться вплоть до практически полной слепоты. Поэтому очень важно вовремя заподозрить патологию и начать эффективное лечение.

Полиартикулярная форма

Характерно для девочек старшего школьного возраста и протекает аналогично ревматоидному артриту у взрослых. Часто в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника и нижнечелюстной сустав.

Клиническая картина этого вида ЮРА обычно начинается с подъема температуры до 38-39. На этом фоне через 1-3 недели от начала заболевания появляются боли сразу в нескольких группах суставов.

Пораженные области могут немного отекать, кожа над ними гиперемируется, появляются ревматоидные узелки. С течением времени нарушается подвижность в суставах вплоть до полного ее отсутствия, скованность по утрам.

Мелкие суставы кистей рук и ног изменяют свою форму, их «выворачивает» в разные стороны. Происходит атрофия мышц, окружающих пораженный сустав.

Может появляться полиморфная (разнообразная по возникающим элементам) сыпь и иногда увеличиваются лимфатические узлы. Однако эти проявления чаще характерны для системного варианта болезни.

Как лечить детский ревматоидный артрит Супрастин — как давать препарат. противопоказания, дозировка и побочные действия.

Системный вариант течения (висцеральная форма ЮРА)

Наиболее тяжелая и чаще всего приводящая к инвалидности ребенка форма ЮРА. Для клинического проявления системного варианта характерно наличие следующих симптомов:

Высокая температура.
Полиморфная кожная сыпь.
Увеличение размеров лимфатических узлов.
Увеличение размеров печени и селезенки.
Признаки артрита (воспаление в суставе) в пораженном суставе.

Некоторые ревматологи выделяют два вида системного варианта ЮРА: синдром Стилла и синдром Висслера-Фанкони, которые имеют некоторые отличия в степени проявления симптомов ЮРА, что практически не влияет на выбор препаратов для лечения.

Системный ЮРА часто осложняется нарушением функции различных органов: почек с возникновением почечной недостаточности, сердца с возникновением миокардита, кишечника. Это обусловлено отложением в органах и сосудах комплексов антиген-антитело, что вызывает амилоидоз внутренних органов.

Диагностика

Своевременная диагностика ЮРА усложняется неспецифическими симптомами заболевания, во многом схожими с более безобидными поражениями суставов.

Диагноз ЮРА устанавливается при сочетании клинических проявлений, изменений суставов на рентгенологических снимках, изменений в общих и специфических анализах крови.

При наличии только трех признаков, диагноз ЮРА вероятен; при наличии четырех – однозначен, а при выявлении восьми признаков проявления ЮРА считаются классическими.

К таким признакам относятся:

Клинические поражения:

Воспаление сустава более трех месяцев.
Присоединение артрита другого сустава.
Поражение глаз.
Ревматоидные узелки.
«Зеркальное» поражение суставов.
Ограничение движений в суставах.
Атрофические изменения мышц вокруг сустава.
Скованность в пораженных суставах по утрам.
Воспаление околосуставных тканей.

Изменения на рентгенологических снимках:

Поражение шейного отдела позвоночника.
Нарушение роста костей.
Остеопороз (разрыхление костной ткани).
Характерные изменения в полости сустава.

Лабораторные изменения:

Положительный ревматоидный фактор в анализе крови.
Характерные изменения при биопсии синовиальной оболочки.

На какие заболевания похож ЮРА?

Ревматоидный артрит, который возникает после перенесенных инфекционных заболеваний, как правило, острого тонзиллита (ангина). В отличие от ЮРА, все признаки заболевания проходят бесследно через несколько месяцев при адекватной антибактериальной терапии.
Реактивные артриты. Начало заболевания похоже на проявления ЮРА, однако существует определенная связь с наличием инфекции в организме ребенка. Это подтверждается исчезновением симптомов после проведенного курса антибактериальной терапии.
Болезнь Рейтера. Возникает при хламидийном поражении суставов, что подтверждается специфическими анализами на хламидии (внутриклеточные микроорганизмы, первично передающиеся, как правило, половым путем. Возможны контактно-бытовые формы передачи инфекции). Эффект от лечения антибиотиками.
Болезнь Бехтерева. Как правило, поражаются тазобедренные суставы и позвоночник.
Артриты при псориазе. В диагностике помогает наличие псориаза у ребенка.

Лечение

Лечение ЮРА осуществляется на протяжении всей жизни человека. Агрессивность применяемых препаратов соответствует агрессивности течения болезни. Лечение симптоматическое и направлено на предотвращение прогрессирование заболевания, что не всегда получается.

Кроме медикаментозного лечения, больной ребенок должен в обязательном порядке проходит курсы реабилитации и санаторно-курортное лечение.

Группы применяемых препаратов в порядке увеличения агрессивности:

Нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты снимают признаки воспаления и симптом боли. Наиболее популярный и безопасный для детей – диклофенак. Индометацин, ибупрофен, аспирин назначаются, учитывая возраст ребенка и степень проявления симптомов болезни.
Глюкокортикотероиды (аналоги гормонов коры надпочечников человека) для внутрисуставного, внутримышечного и внутривенного введения. Способ введения, дозу, вариант аналога и кратность определяет врач индивидуально для каждого ребенка. Чаще назначаются преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон (преимущественно для введения внутрь сустава).
Цитостатики – препараты, которые влияют на скорость деления клеток. Обязательно назначение цитостатиков при поражении глаз, при системных формах и поражении множества суставов. Наиболее популярны следующие препараты: метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин. Эти препараты применяются для лечения ряда опухолей (чаще онкологических заболеваний крови).
Наиболее эффективные, опасные и дорогостоящие препараты – антитела к фактору некроза опухолей. Появились недавно, применяются в тяжелых и неподдающихся лечению случаях. К этой группе относятся Инфликсимаб, Ритуксимаб и другие.

Источник

6 Июля, 2018
Ревматология
Ольга Кузинкова

После десятилетий активной борьбы с массовыми болезнями, бурного развития медицины стало казаться, что человек победил природу, взял верх над своими вековечными недугами. Тиф, чума, рак, туберкулез из бича божьего, уносившего с поверхности земли целые народы, постепенно превращались в обычные болезни, которые необходимо просто хорошо лечить.

Однако победоносный настрой быстро прошел. Как оказалось, болезни по-прежнему сопровождают человека с первых лет жизни до последних, мешая жить и унося обильную жатву. Одно из таких недомоганий, имеющих широкое распространение, — артрит.

Болезнь суставов у детей

Артрит – это воспаление сустава (или суставов). От самой болезни люди не умирают, но она сопровождается достаточно чувствительной болью, краснотой, опухолью, может привести к частичной или общей утрате подвижности и, что очень опасно, к осложнениям. Ревматоидный артрит у ребенка может возникнуть в совершенно любом возрасте, в том числе в младенческом, хотя врачи заявляют, что в этот период существования человека он проявляется крайне редко. Генезис этого поражения суставов точно не определен. Бывают случаи, когда болезнь переходит по наследству. Ревматоидный артрит чаще всего бывает в 5-9 лет, при этом у девочек болезнь начинается гораздо чаще.

Бывает, определяется ревматоидный артрит у ребенка в 2 года. И то лишь потому, как объясняют медики, что совсем маленький ребенок не в состоянии рассказать о характере своих болей. Артрит способствует тому, что мальчик или девочка перестают заниматься подвижными играми, где необходимо часто работать конечностями. Ведь больные суставы реагируют на это чувственными болевыми ощущениями, особенно в утренние часы.

Причины недуга

Основными причинами у ребенка ревматоидного артрита, скорее всего, будут кишечные и мочеполовые инфекционные болезни. Иногда у маленького больного могут определиться врожденные аутоиммунные патологии появления артрита. Но чаще всего причинами являются болезни из-за инфекций, повреждения суставов, а также ошибки в работе иммунной системы.

Методы определения недуга

Определить у ребенка ревматоидный артрит можно используя компьютерную томографию и рентгенологическую проверку конечностей. Необходимо также провести анализы состава крови. Для благополучного лечения артрита у этой возрастной категории больных нужно точно выделить фазу болезни. Нужно учитывать, что ревматический артрит развивается на фоне активной ревматической лихорадки. Как правило, болезнь встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Характерные методы, которые надо учитывать:

общая проверка крови – при ревматическом артрите яркими признаками ревматоидного артрита у детей могут быть большая величина СОЭ и лейкоцитов;
проверка крови на АЛСО позволит определиться с уровнем у ребенка антител к стрептококку, ясно, что увеличение величины АЛСО указывает на вероятность наличия у ребенка вместе с опухолями суставов еще и ревматизма;
при ревматическом артрите не предполагается рекомендовать рентгенологические диагнозы, которые не могут показать каких-либо аномалий;
благодаря тому, что итогом ревматизма может быть ревмокардит (воспаление сердца), то нужно предложить пациенту пройти ЭКГ либо ультразвуковое изучение сердца.

Определив методы изучения болезни, можно приниматься за симптомы и лечение ревматоидного артрита.

Симптомы

Как проявляется ревматоидный артрит? Симптомы и лечение ревматоидного артрита могут быть разнообразными и зависят от характера болезни и от возраста ребенка. Ведущие признаки ревматического артрита:

наличие опухолей суставов, при этом фиксируется повышенная температура;
опухание больших суставов человеческого тела, прежде всего, конечностей; в результате этого кожа в области сустава становится красной и горячей, сами суставы опухают, становятся больше;
болезнь суставов развивается симметрично (т. е. воспаление может появиться одновременно на обеих руках или ногах);
жгучие боли, резкое ухудшение мобильности пораженных суставов;
болезнь развивается в рамках нескольких суток (до одной недели);
после исчезновения опухоли подвижность сустава восстанавливается.

Лечение

При увеличении температуры тела вашего ребенка, что может быть явным признаком болезни крупных суставов, нужно немедленно записаться на прием к врачу. В случае с маленькими детками – нужно сразу вызывать скорую. Врач обследует ребенка, и, определив диагноз, назначит необходимое лечение.

Как правило, основа лечения – прием противовоспалительных лекарств и сохранение постельного режима. Для уменьшения опухолей суставов и болей при ревматизме в основном выписывают лекарства, входящие в группу противовоспалительных медикаментов нестероидного типа.

Когда эти снадобья не приносят позитивного результата, лечат гормональными противовоспалительными лекарствами, например, дают «Преднизолон». Кроме того, для борьбы с инфекциями используют антибиотики.

Надо отметить, что ход таких болезней обычно позитивный, суставы не теряют работоспособности, а после завершения приема лекарств улучшается их прежняя подвижность. Однако ревматический артрит вреден тем, что в ряде случаев из-за него происходит болезнь сердечных клапанов, из-за чего может сформироваться порок сердца.

Детский реактивный ревматоидный артрит

Реактивный ревматоидный артрит у детей чаще всего выражается в форме опухоли суставов через несколько недель после выздоровления от инфекционной болезни, что, как правило, происходит из-за проблем в работе иммунной системы. То есть недуг этот вторичный, начинается он как результат перенесенного бактериального, вирусного заболевания.

Основными симптомами реактивного артрита у младенцев и детей считаются:

частое мочеиспускание, диарея, повышение температуры за две недели до начала появления опухолей в суставах ребенка; такие признаки, как правило, указывают на различные инфекции;
обычным правилом является появление опухолей суставов ног, растущих в объемах;
отчетливо чувствуются боли в области пораженных суставов, обостряющиеся при движении; возможно выявление боли в пяточной зоне;
на фоне этой болезни ощущаются увеличенная температура, вялость, сонливость
возможно опухание глаз.

Читайте также: Челюстной артрит у детей

Определение признаков

При увеличении температуры у ребенка, если при этом чувствуются и боли в суставах, необходимо срочно записаться на прием к врачу. Симптомы и лечение ревматоидного артрита в целом подходят и к реактивному артриту. Для более полного определения диагноза могут быть назначены следующие исследования:

анализ крови на выделение антител к инфекциям, доказывающим симптомы перенесенной болезни;
анализ мочи для выделения удельного веса микроорганизмов и лейкоцитов;
анализ стула для выделения признаков бактерий — переносчиков кишечной инфекции.

Мнение Е. О. Комаровского

Известный педиатр, изучавший ревматоидный артрит у детей, — Комаровский — причисляет его к трудно диагностируемым недугам из-за размытости клинической картины, недостаточности симптомов болезни в анамнезе. Реактивный артрит нетрудно перепутать с иными формами воспаления суставов. Но в этом случае нужна большая настороженность, поскольку кроме поражения опорно-двигательной системы, заболевание может привести к поражению прочих органов.

Специфика лечения

Терапия реактивного артрита содержит такие моменты:

ликвидация инфекции, из-за которой возник артрит;
борьба с воспалениями.

На время лечения нужно, чтобы поврежденные суставы были в состоянии покоя. Для уменьшения болей и ликвидации воспаления, как правило, предлагают противовоспалительные лекарства нестероидного типа, а если необходимо – введение стероидных гормонов прямо в сустав.

Если возникнет тяжелый вариант реактивного артрита, предлагается применить антиревматические лекарства. Если у ребенка диагностируют хламидийную инфекцию, то необходимо антибактериальное лечение по рекомендации врача.

Реактивный артрит может продолжаться до 12 месяцев. Если недуг окажется легкого типа, то ведущие признаки могут быстро исчезнуть, стоит только приступить к лечению.

В ходе реактивного артрита не возникает необратимых болезней, а когда завершится артрит – работа сустава восстанавливается до нормального состояния. При новом заражении инфекцией может быть рецидив болезни.

Ювенильный ревматоидный артрит – постоянный недуг суставов, причину появления которого ученые пока не выявили. Первые пароксизмы недомогания, как правило, начинаются у детей (1 до 4 лет), но могут быть признаки болезни даже у подростков.

Симптомы

Ведущие признаки, указывающие на появление ювенильного ревматоидного артрита у детей:

наличие опухолей в области крупных суставов;
повышение размеров воспаленных суставов, может произойти трансформация формы сустава;
возможны боли и повреждение сустава при ходьбе;
хромота при возникновении опухоли суставов ног;
болезнь длится в пределах 1,5 месяцев;
артрит может сопровождаться повышением температуры, иногда до 40°С;
утром больной может чувствовать скованность, продолжающуюся около часа.

Обследование больного

Клинические рекомендации при ювенильном ревматоидном артрите у детей начинаются, как и при других болезнях, с обязательного посещения врача. При наличии болей в суставах, увеличении температуры и прочих косвенных признаках артрита надо немедленно записаться на прием к специалисту.

В процессе обследования могут быть рекомендованы дополнительные осмотры, позволяющие более правильно установить ход болезни:

Рентгенологическое обследование позволяет уточнить типичные симптомы, такие как уменьшение плотности костей, небольшие повреждения кости, сокращение внутрисуставного отверстия.
ЯМР и КТ позволяют специалисту уточнить уровень повреждения сустава и самой кости.
Проверки крови и мочи дают возможность определить увеличенную степень СОЭ и лейкоцитов, что служит дополнительным указанием развития опухания суставов. Необходимо также провести проверку крови и по другим параметрам.

Способы излечения

Нормы питания, исходя из особенностей болезни, должны включать вещества для развития костей. Нужно внести в рацион ребенка виды продуктов, включающие кальций как растительного, так и животного происхождения.

Нужно обеспечить ребенку необходимую активность, поскольку у более подвижных детей болезнь проходит легче и реже обнаруживаются осложнения артрита. Ревматоидный артрит у детей (отзывы родителей это подтверждают) проходит легче, если соблюдать нормальную физическую активность. Маленькие пациенты должны сами определять уровень физической подвижности, особенно при активизации болей в области воспаленных суставов.

Лечение лекарствами предполагает использование противовоспалительных медикаментов нестероидного типа. Они уменьшают боль в области сустава и ликвидируют опухоль. Показаны антиревматические медикаменты, ослабляющие ход заболевания и ухудшение мобильности больных суставов. Гормональные лекарства стероидного происхождения используются для уменьшения опухоли.

В последнее время для лечения ревматоидного артрита у детей биопрепараты применяются очень активно. Эти медикаменты используются для ограничения поражения костей и хрящей в области опухолей воспаленных суставов. Как правило, они применяются при неэффективности остальных лекарств и неперспективности лечения ими в дальнейшем.

Прогноз

Диагностика болезни и лечение ревматоидного артрита у детей (прогноз определяется в процессе терапии) обычно проходят без осложнений. Очень часто больные ведут обычный образ жизни. Однако если болезнь развивается очень долго, и ей не уделять должного внимания, может произойти прекращение мобильности суставов, нарушение их рабочего состояния, что приводит к инвалидности.

Источник