Как лечить остеопороз при камнях в почках

Актуальность. Существует множество факторов риска развития и рецидива мочекаменной болезни (МКБ), в частности остеопороз. Остеопороз чаще встречается у больных с камнями почек в анамнезе. Увеличение выделения кальция почками – один из важных факторов возникновения и рецидива МКБ. У пациентов с МКБ ниже минеральная плотность костной ткани (МПКТ) и выше риск остеопороза с возникновением переломов.
Цель исследования: уточнение факторов риска остеопороза и их связи с экскрецией кальция при МКБ.
Материал и методы. С осени 2016 г. 44 больных МКБ прошли анкетирование с целью выявления факторов риска остеопороза. 30 пациентам выполнена двухфотонная рентгеновская денситометрия для измерения плотности костной ткани. У всех пациентов определялась суточная экскреция кальция.
Результаты. По результатам анкетирования, факторы риска остеопороза МКБ имели 20 (45,5%) пациентов без значимых различий по частоте распределения у мужчин и женщин (р = 0,2). Более чем один фактор риска остеопороза достоверно чаще отмечался у мужчин (р = 0,0382). Сниженная МПКТ значимо чаще выявлялась у пациентов с МКБ в возрасте 45 лет и старше (р = 0,0091). С возрастом у пациентов с МКБ увеличивается суточная экскреция кальция. Это характерно как для пациентов, не имеющих факторов риска остеопороза (р = 0,004), так и для пациентов с факторами риска остеопороза (р = 0,0123).
Выводы. У больных МКБ вне зависимости от пола обнаруживаются факторы риска остеопороза, при этом у мужчин имеют место несколько факторов. Наличие факторов риска остеопороза, выявленных анкетированием, подтверждается данными денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости. Возраст – главный фактор гиперкальциурии для популяции в целом и для больных МКБ и/или остеопорозом.

Рис. 1. Факторы риска остеопороза у мужчин и женщин с МКБ (n = 44)

Рис. 2. Зависимость МПКТ от числа факторов риска остеопороза (n = 30)

Рис. 3. Суточная экскреция кальция у больных МКБ разного возраста и факторы риска остеопороза (n = 14)

Актуальность

Метафилактика мочекаменной болезни (МКБ) основана на этиопатогенезе и факторах риска камнеобразования. Ее основная цель – снизить частоту рецидива и связанных с МКБ осложнений. В настоящее время разработаны методы комплексного обследования пациентов, а также обоснованные и эффективные методы поведенческой и лекарственной терапии рецидива камнеобразования [1, 2]. Многочисленные метаболические нарушения при МКБ требуют применения различных методов лечения [3].

К факторам риска образования камней относят наследственность, повышение уровня паратгормона, генетические причины, анатомические и уродинамические особенности. Ряд заболеваний, связанных с камнеобразованием (гиперпаратиреоидизм, заболевания желудочно-кишечного тракта), могут быть проявлением других патологических состояний, в частности остеопороза. Остеопороз широко распространен и признан социально значимой проблемой. Это прогрессирующее состояние, которое отражает нарушение обменных процессов в костной ткани и характеризуется снижением ее минеральной плотности (МПКТ) и архитектоники. Среди последствий остеопороза – увеличение частоты переломов и других патологий, связанных с состоянием скелета [4]. Прогрессирующее снижение МПКТ наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста, женщин в постменопаузе. Данное состояние сопровождается снижением уровня кальция в сыворотке крови и его повышенным выведением [5]. Изменение уровня паратгормона и эстрогенов влияет на выведение кальция из организма. Результатом этих процессов становится образование кальциевых камней в почках [6–10]. Сниженная МПКТ у мужчин с нефролитиазом встречается чаще, чем у мужчин без него. Это подтверждает взаимосвязь нарушений костно-кальциевого обмена и развития нефролитиаза [11, 12]. Тем не менее патогенез и факторы риска, связанные со снижением МПКТ и образованием кальциевых камней в почках, остаются предметом исследования [13–15].

В настоящее время установлено, что и при МКБ, и при остеопорозе изменяется динамика кальциевого обмена. Остеопороз характеризуется увеличивающейся с возрастом потерей кальция, в то же время повышенное выделение кальция – одна из главных причин возникновения и рецидива МКБ. Повышенное выделение кальция с мочой (гиперкальциурия) типично и для МКБ, и для остеопороза. Следствием снижения плотности костной ткани также является гиперкальциурия, которая ведет к камнеобразованию. Кроме того, камни в почках можно считать независимым фактором риска переломов. Пациенты с камнями почек нуждаются в дополнительном наблюдении относительно риска переломов позвоночника [16]. Частота остеопороза выше у больных с камнями почек в анамнезе [17]. Повышение выделения кальция почками – один из важных факторов возникновения и рецидива МКБ. У пациентов с МКБ снижена МПКТ и повышен риск остеопороза с возникновением переломов [18].

У остеопороза нет характерных клинических симптомов, поэтому особенно важно установить факторы риска этого заболевания [19]. Кроме того, на наш взгляд, уточнение факторов риска остеопороза при МКБ позволит прогнозировать вероятность камнеобразования в почках.

Материал и методы

С осени 2016 г. анкетирование для установления факторов риска остеопороза прошли 44 больных МКБ: 24 (54,5%) мужчины, 20 (45,5%) женщин. Средний возраст – 47,6 ± 14 лет. МКБ впервые диагностирована у 15 (34,1%), а повторно – у 29 (65,9%) пациентов.

30 пациентам выполнена двухфотонная рентгеновская денситометрия с целью определения МПКТ. Денситометрия аксиального скелета в настоящее время – стандартный метод диагностики остеопороза, с доказанной во многих исследованиях эффективностью при оценке риска переломов [19].

Все пациенты прошли комплексное обследование, в том числе обязательно определялась суточная экскреция кальция (референсные значения 2,5–7,5 ммоль/сут).

Полученные данные обработаны с помощью методов описательной статистики. Показатели представлены в виде среднего и стандартного отклонения, минимального и максимального значений. Сравнение данных выполнено с использованием критерия хи-квадрат и критерия Краскела – Уоллиса. Различия признавались значимыми при уровне р менее 0,05. Расчеты выполнены также с применением статистической программы MedCalc.

Результаты

По результатам анкетирования 24 (54,5%) пациента не имели факторов риска остеопороза. Факторы риска остеопороза выявлены у 20 (45,5%) больных МКБ: семи (15,9%) женщин и 13 (29,5%) мужчин, полученные результаты статистически не значимы (р = 0,2). Количество факторов риска остеопороза у мужчин и женщин с МКБ представлено на рис. 1. Более чем один фактор риска остеопороза достоверно чаще выявлялся у мужчин (р = 0,0382).

Была проанализирована зависимость факторов риска остеопороза от возраста. 19 (43,2%) пациентов были моложе 45 лет, 25 (56,8%) – в возрасте 45 лет и старше. Факторы риска остеопороза были выявлены у 14 пациентов в возрасте 45 лет и старше и только у шести пациентов в возрастной группе до 45 лет. Наличие и количество факторов риска в этих возрастных группах не имело статистически значимых различий (р = 0,1112 и р = 0,1577 соответственно).

30 пациентам выполнена рентгеновская двухфотонная денситометрия поясничного отдела и бедренной кости с целью уточнения плотности костной ткани (рис. 2). МПКТ последовательно снижалась с увеличением числа факторов риска остеопороза, результаты статистически не значимы (р = 0,1518). У мужчин соотношение количества факторов риска остеопороза и снижения МПКТ, по данным денситометрии, имело такую же тенденцию (р = 0,1096). У всех женщин с факторами риска остеопороза отмечалось снижение МПКТ.

По результатам денситометрии поясничного отдела и бедренной кости, снижение МПКТ чаще обнаруживалось у пациентов в возрасте 45 лет и старше по сравнению с больными в возрасте до 45 лет – 13 и двух человек соответственно (различие статистически значимо, р = 0,0091).

Один из наиболее значимых факторов возникновения и рецидива МКБ – избыточное выделение кальция почками. При остеопорозе наблюдается отрицательный баланс кальция. Суточная экскреция кальция у мужчин составила 6,6 (2,8–10), а у женщин – 5,7 (1,1–11,2) ммоль/л, разница статистически не значима (р = 0,81). Суточная экскреция кальция у пациентов до 45 лет составила 6,0 (2,8–10), а у пациентов в возрасте 45 лет и старше – 6,9 (1,14–11,2) ммоль/л, результаты статистически не значимы (р = 0,6373). У пациентов, имевших факторы риска остеопороза, суточная экскреция кальция составила 5,4 (1,14–9,9) ммоль/л, у пациентов без факторов риска остеопороза – 6,4 (2,8–11,2) ммоль/л, результаты статистически не значимы (р = 0,48), с одним фактором риска – 8,6 (3,5–9,9), а с несколькими – 2,9 (1,1–5,4) ммоль/л (р = 0,1169). У пациентов с нормальными значениями МПКТ суточная экскреция кальция составила 6,3 (2,8–11,2), а у пациентов со сниженной МПКТ – 6,9 (1,1–9,9) ммоль/л (р = 0,84). С возрастом у пациентов увеличивались показатели суточной экскреции кальция. Это характерно как для пациентов без факторов риска остеопороза (р = 0,004), так и для пациентов с установленными факторами риска (р = 0,0123) (рис. 3).

Обсуждение

Существуют обоснованные предположения, что физиологические и патологические изменения обмена кальция могут оказывать влияние на возникновение и рецидив МКБ. Поскольку типичных клинических признаков остеопороза, кроме состоявшегося перелома, не существует, то основной метод диагностики остеопороза – выявление факторов риска.

По результатам анкетирования, факторы риска остеопороза имели 20 (45,5%) пациентов без значимых различий по частоте распределения у мужчин и женщин, страдающих МКБ. Таким образом, независимо от пола у больных МКБ существуют условия, способствующие гиперкальциурии.

Факторы риска остеопороза определялись у пациентов с МКБ вне зависимости от возраста. При этом у мужчин количество факторов риска остеопороза было больше, чем у женщин. У мужчин чаще наблюдались факторы риска в разных комбинациях: переломы у родителей, у самих пациентов, прием кортикостероидов, злоупотребление алкоголем, диарея и эректильная дисфункция. Кроме того, сочетание факторов риска остеопороза обладает кумулятивным эффектом [19].

Результаты рентгеновской двухфотонной денситометрии поясничного отдела и бедренной кости подтвердили снижение МПКТ у пациентов с факторами риска остеопороза. Отсутствие значимых соотношений между данными анкетирования и результатами денситометрии могут объясняться длительным воздействием факторов риска и продолжительной реакцией костной ткани на данные воздействия. Таким образом, факторы риска остеопороза и сниженная МПКТ были характерны как для мужчин, так и для женщин.

Отмечено значимое преобладание частоты сниженной МПКТ с возрастом у пациентов (р = 0,0091). Так, снижение МПКТ выявлено только у двух пациентов в возрасте до 45 лет и у 13 пациентов в возрасте от 45 лет и старше.

Основной результат физиологических и патологических процессов в костной ткани, которые развиваются с возрастом, – изменение экскреции кальция почками. Это представляет не только теоретический, но и практический интерес с точки зрения диагностики предпосылок рецидива МКБ у больных, прошедших лечение.

Суточная экскреция кальция у пациентов с МКБ составила 6,3 (1,14–11,2) ммоль/сут. Статистически значимых различий показателя суточной экскреции кальция в зависимости от пола не выявлено (р = 0,81). При сопоставлении показателей суточной экскреции кальция с возрастом отмечена положительная значимая корреляция как в отсутствие факторов риска остеопороза (р = 0,004), так и при их наличии (р = 0,0123).

Выводы

У больных МКБ вне зависимости от пола обнаруживаются факторы риска остеопороза, при этом у мужчин они встречаются чаще. Выявленные факторы риска остеопороза подтверждаются данными денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.

Усиление экскреции кальция, характерное для остеопороза, обнаруживается и у пациентов с МКБ. Возраст – главный фактор гиперкальциурии и для популяции в целом, и для больных МКБ и/или остеопорозом.

По нашему мнению, выявление факторов риска остеопороза позволит своевременно диагностировать данное состояние, а лечение – замедлить развитие патологических изменений костной ткани, уменьшить потери кальция с мочой и потенциально предотвратить развитие и прогрессирование МКБ.

Источник

Почки и остеопороз

      В последнее десятилетие остеопороз стал предметом пристального внимания врачей различных специальностей. Это связано с тем, что заболевание может развиваться как самостоятельная нозологическая форма (первичный остеопороз) и как следствие других заболеваний, иммобилизации или применения лекарственных препаратов (вторичный остеопороз). Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза занимает не последнее место. Это обусловлено тем, что в норме почки оказывают влияние на гомеостаз кальция, фосфора и метаболизм витамина D. Почки являются органом-мишенью и местом деградации паратироидного гормона (ПТГ), здесь синтезируется альфа-гидроксилаза, с участием которой образуется биологически активная форма витамина D — 1,25(OH)2D3. Показано, что уже в начальной стадии гломерулонефрита создаются условия для нарушения метаболизма кальция, усугубляющиеся при хронической почечной недостаточности. Снижение ионизированного кальция происходит пропорционально снижению клубочковой фильтрации. Отрицательное влияние на гомеостаз кальция оказывает и гиперфосфатемия. При хронической почечной недостаточности (ХПН) в возникновении гипокальциемии принимает участие и белковосвязанная фракция кальция. В патогенезе снижения общего и ионизированного кальция при заболеваниях почек важная роль отводится не только нарушению синтеза 1,25(OH)2D3 но и дефициту 25(OH)D3 вследствие протеинурии. Использование для лечения заболеваний почек глюкокортикоидов и циклоспорина усугубляют нарушения гомеостаза кальция и метаболизма костной ткани. Схема развития остеопороза De Lucca [1] при заболеваниях почек представляется следующим образом (рис. 1).

      Успешная пересадка почки у больных с ХПН устраняет нарушения гомеостаза кальция и метаболизма витамина D, способные вызвать развитие вторичного остеопороза. Однако использование иммунодепрессантов (глюкокортикоидов, циклоспорина, азатиоприна) [4], после трансплантации почек приводят к развитию вторичного кортикоиндуцированного или связанного с применением циклоспорина или азатиоприна остеопороза.

      Механизм развития кортикоиндуцированного остеопороза представляется следующим образом: кортикостероиды блокируют всасывание кальция в кишечнике, под их влиянием снижается синтез активного метаболита витамина D3 и повышается экскреция кальция с мочой за счет ингибирования тубулярной реарбсорбции. Все это приводит к гипокальциемии и компенсаторному повышению уровня паратгормона, за счет активизации функций околощитовидных желез. Увеличение паратгормона способствует усилению процесса резорбции и потере костной ткани.

      Имеются также данные о непосредственном влиянии кортикостероидов на клетки остеобластического ряда, причем кортикостероиды ингибируют не только активность остеобластов и синтез коллагена, но и превращение преостеобластов в остеобласты. Фактором риска развития кортикостероидного остеопороза является суммарная доза кортикостероидов, длительность их применения, возраст пациентов. Критическим является возраст от 15 до 50 лет. Попытки создать кортикостероиды, лишенные этих побочных влияний, оказались безуспешными.

      Другим фактором риска развития остеопороза, после аллотрансплантации почки является применение циклоспорина. Отмечена, способность циклоспорина увеличивать интенсивность ремоделирования, результирующим влиянием которого является уменьшение массы кости с развитием остеопороза [2]. На основании проведенных экспериментальных исследований высказано предположение, что вследствие токсического влияния циклоспорина на костные клетки нарушается синтез локальных факторов [5]. Кроме того, имеются данные о способности циклоспорина ингибировать синтез активного метаболита витамин D.

      Факторами риска развития остеопороза у больных после трансплантации является длительность почечного заболевания, вид поддерживающего диализа до пересадки почки, а также пол. Показано, что более быстрая потеря костной ткани при вторичном остеопорозе после пересадки почки наблюдается у мужчин. У женщин подобное ускорение потери минеральной плотности имеет место только в постменопаузальном периоде.

      Следствием остеопороза у больных с патологией почек или после ее трансплантации является развитие компрессионных переломов тел позвонков, переломов шейки бедра, асептического некроза головок бедренных и других костей. Патология опорно-двигательного аппарата ухудшает качество жизни пациентов и нередко приводит к инвалидности. В связи с этим представляется актуальной разработка критериев ранней диагностики остеопороза до развития его клинических и рентгенологических проявлений. Одним из методов ранней диагностики остеопении и остеопороза у больных с заболеваниями почек и у реципиентов аллогенной почки является неинвазивная оценка потери костной массы методом рентгеновской денситометрии. Измеряя минеральную плотность тел поясничных позвонков и шейки бедра можно рассчитать величину потери костной ткани, так как в программное обеспечение приборов заложены нормативные показатели для пола и возраста. В нашем исследовании, касающемся изучения взаимосвязи между потерей костной массы и пересадкой почки было обследовано 146 больных. Через 12 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение минеральной плотности кости как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедренной кости. Показано, что потеря минеральной плотности кости коррелирует с длительностью основного заболевания, длительностью хронической почечной недостаточности, суммарной дозой кортикостероидов, сроком после трансплантации почки. Наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первый год после пересадки почки.

      Последние годы активизируются попытки лечения остеопороза у больных с заболеваниями почек. Для улучшения метаболизма кости применяются такие препараты, как витамин D и его активные метаболиты, бисфосфонаты, миакальцик, фтористые препараты. Однако результаты применения фармакологических препаратов касаются либо малого числа наблюдений, либо имеются противоречивые данные относительно эффективности применяемой терапии. Кроме того, лечение, как правило, начинается при наличии выраженных клинических проявлений остеопороза, что естественно сказывается на его результатах. Более перспективным является разработка схем лечения остеопороза до его клинико-рентгенологического проявления.

      Наиболее эффективным препаратом, который применяется для профилактики и лечения остеопороза как у больных с различной патологией почек, так и у реципиентов после аллотрансплантации почки, является льфакальцидол. Альфакальцидол -химический предшественник кальцитриола, при поступлении в организм трансформируется в активный метаболит витамина D — 1,25(OH)2D3. Превращение альфакальцидола происходит в печени, что особенно важно для пациентов с почечной патологией. Целесообразность лечения активным метаболитом витамина D обоснована патогенетически. Эти препараты нормализуют гомеостаз кальция, что влечет за собой снижение уровня паратиреоидного гормона. Гистоморфометрические исследования, выполненные спустя 6 месяцев от начала лечения альфакальцидолом [б], подтвердили нормализацию метаболизма костной ткани, отмеченным увеличением объема трабекулярной кости. Лечение активным метаболитом витамина D оказалось более эффективным, чем применение витаминов D2 и D3.

      Механизм действия альфакальцидола представляется следующим образом: увеличивает всасывание кальция в кишечнике; подавляет повышенную секрецию паратгормона; стимулирует дифференцирование клеток остеобластического и остео-кластического ряда; стимулирует образование костной ткани; нормализует ремоделирование кости.

      В плацебо контролируемом исследовании нами получены обнадеживающие результаты лечения 33 больных после аллотрансплантации почки альфакальцидолом (Альфа-D3-ТЕВА) в течение 12 месяцев. Больные исследуемой группы получали Альфа-D3-ТЕВА в дозе 0,25 мкг в сутки 2-3 раза в неделю. Доза альфакальцидола определялась исходным уровнем кальция крови. Эффективность лечения оценивалась клинически и неинвазивной оценкой массы кости (методом DEXA, Lunar, USA). У больных, получавших препарат, отмечено достоверное увеличение минеральной плотности кости в области большого вертела, треугольника Варда и телах позвонков. Изменения в шейке бедра оказалось недостоверным. В контрольной группе, не получавшей лечения, наблюдалось достоверное снижение минеральной плотности во всех исследуемых сегментах скелета. Результаты лечения альфакальцидолом (Альфа-D3-ТЕВА) больных, имевших значительную потерю костной массы и наличие таких осложнений остеопороза, как компрессионные. переломы тел позвонков и шейкибедра, асептический некроз головок бедренных костей при продолжающейся терапии кортикостероидами показали, что препарат и в этих случаях оказывает положительное влияние на ремоделирование костной ткани и способствует прекращению как потери, уменьшает риск и частоту возникновения переломов костей скелета и развитие асептических некрозов.

      Таким образом, остеопороз, являясь частым осложнением заболеваний почек и дополнительной причиной инвалидизации в результате развития переломов, существенно ухудшает качество жизни и прогноз у больных этими заболеваниями. В то же время развитие этого заболевания не является неизбежностью, если своевременно применять препараты, способные оказывать влияние на процессы ремоделирования костной ткани, гомеостаз кальция и нормализацию метаболизма витамина D.

Список литературы

      1. De-Luca H. Osteioporosis and the metabolites of vitamin D // Med. Clin. Exper. -1990.-V,39.-Suppl. 1.-P.3-9.

      2. Epstein S. Y. Action of glucocorticoid immunosuppresants on the skeleton // (Tenth Intern. Workshops on Calcified Tissues, lerusalem, Israel. March — 10 — 14, 1996) Programm and abstr. book. — P. 32.

      3. Fournir A. Adynamic bone disease: is it actually a disease? Nephrol. Dial. Tpansplantant.-1995.-V.10.-Pp. 454-457//The N. Engl.J. of Medicinet. 1996. — P. 544-550.

      4. Julian P.J. Rapid loss of vertebral mineral density after renal transplantation // The N. Engl. J. of Medicine. 1996.-Pp. 544-550.

      5. Herziger D. Organ transplantation and osteoporosis // Curant Opinion in Pheumatol. — 1996. -V. 773. — P. 255 -261.

      6. Malluche H. The role of bone biopsy in the management of palients with renal osteodystrophy//YASN. — 1994. — V. 4. — P. 1631 — 1642.

Родионова С. С., Рекина И. В., Морозов А. К., НИИ трансплактологии и искусственных органов МЗ России, ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗ России, Москва

Медицинский научно-практический журнал , N1, 1998г.

Источник