Как отличить остеопороз от метастаз в костях

Цены на МРТ и КТ позвоночника. Выявление метастазов в кости

• Как правило, поражается грудной отдел позвоночника, реже – поясничный.
• Страдают преимущественно лица старше 40 лет
• Самое частое злокачественное новообразование позвоночника- метастазы в кости при раке 4 степени
• Первичные гематогенные метастазы (губчатое вещество): венозные (позвоночное венозное сплетение), артериальные; редко – прямое распространение (опухоли шеи, бронхов)
• Располагаются преимущественно в ножках и передних отделах тела позвонка (особенности кровоснабжения) – основные симптомы для лечения метастазов в костях
• Локализация зависит от местного уровня остеопротегерина.

Остеолитические (разрушение костной ткани):

• рак бронхов, щитовидной железы, почек.

Остеобластические (уплотнение костной ткани):

• рак простаты, рак молочной железы, карциноид, злокачественные новообразования носоглотки и мочевого пузыря, медуллобластома.

Смешанные (остеолитические и остеобластические):

• рак молочной железы, бронхов, шейки матки, яичников.
• Примерно в 20% случаев первичную опухоль выявить не удается.

Что предпочтительнее для диагностики метастазов

• MPT (Т1-взвешенное изображение, STIR, Т1-взвешенное изображение с контрастированием)
• Сцинтиграфия (исследование всего тела, поскольку сначала возможно поражение черепа, ребер и таза).

Как выглядят метастазы костей

Остеобластические:

• ограниченный остеосклероз (неравномерный).

Остеолитические:

• ограниченный очаг отсутствия сигнала с четкой или плохо определяемой границей, деструкцией компактного вещества, локальным расширением тени околопозвоночных мягких тканей.
• Патологические переломы (дифференциальная диагностика: остеопороз, травма, терапия глюкокортикоидами).

Что покажет рентген позвоночника

• Остеолитические метастазы визуализируются только при потере более 50% костной массы в зоне поражения и размерах очага более 1 см
• Крупные распространенные остеолитические поражения: рак почки, щитовидной железы
• Преимущественно поражаются ножки и тело позвонка.

Покажет ли МСКТ метастазы в позвоночник

• Деструкция кости и/или очаг остеосклероза с нечеткими границами
• Мягкотканный компонент
• Различная степень усиления сигнала после введения контраста.

Эффективна ли МРТ позвоночника

• Основная плоскость исследования: сагиттальная
• Реакция костного мозга
• Мягкотканный компонент
• Межпозвоночный диск обычно не поражен
• Слабый сигнал на Т1-взвешенном изображении (что естественным образом отличает опухоль от костного мозга)
• Усиленный сигнал при применении последовательности STIR (может отсутствовать при наличии обызвествления)
• Т1-взвешенное изображение с контрастированием: значительное накопление контраста
• Для определения стадии и поиска первичной опухоли применяют МРТ всего тела.

 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, прямая проекция. Множественные остеопластические метастазы рака молочной железы.

 КТ позвонка Ц (горизонтальная проекция). Смешанные метастазы рака простаты.

Какое радионуклидное исследование выбрать:

• Определение стадии
• Высокую специфичность имеет ПЭТ.

 Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция. Остеолитический метастаз рака почки в задние отделы позвонка.

 МРТ поясничного отдела позвоночника (сагиттальная проекция, STIR). Метастаз в позвонок LIII с выраженным мягкотканным компонентом, распространяется в тела расположенных рядом позвонков. Рак толстой кишки.

 МРТ поясничного отдела позвоночника (сагиттальная проекция, Т2-взвешенное изображение). Метастаз рака бронхов в задние отделы тела позвонка LV.

 МРТ пояснично-грудного отдела (сагиттальная проекция, Т1 -взвешенное изображение) у того же пациента, что и на рисунке 5.3.

 МРТ пояснично-грудного отдела (а – сагиттальная проекция, Т1 -взвешенное изображение с контрастированием, Ь – диффузионно-взвешенное изображение), накопление контраста в задних отделах позвонка ТЬХц. Некроз передней части позвонка. Диффузия не ограничена (Ь), следовательно, это компрессионный перелом позвонка вследствие остеопороза.

Симптомы и лечение метастазов в костях

Типичные симптомы:

• Боль (особенно при физической нагрузке, значительное улучшение в покое, боль всегда усиливается при свежем переломе, обусловленном снижением прочности кости)
• Искривление позвоночника
• Патологический перелом позвонка
• Радикулопатии, миелопатии (экстрадуральное сдавление спинного мозга)
• Возникают в порядке убывания частоты в грудном (70%), поясничном (20%) и шейном отделах позвоночника.
• Прогноз метастазов в костях  – неблагоприятный

Лечение:

• Зависит от первичной опухоли
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Хирургическое лечение (при наличии неврологической симптоматики)
• Вертебропластика
• Иммунотерапия (экспериментальные исследования).

С чем можно спутать метастаз в позвонке

Компрессионный перелом позвонка вследствие остеопороза

• Невозможно отличить от патологического перелома позвонка (отек костного мозга)
• Наблюдение: при патологическом переломе отек сохраняется, а при компрессионном переломе вследствие остеопороза уменьшается
• Диффузионно-взвешенное изображение: снижение диффузии – признак доброкачественного поражения, повышение — признак злокачественного процесса
• Жидкостный сигнал

Первичные опухоли кости (редко, поражают одну кость)  

Гемобластозы (лимфома, плазмоцитома)       

Ограниченная неоднородность костного мозга

• Фиброз и замещение костного мозга жировой тканью у пожилых больных, красный костный мозг свидетельствует об усилении гемопоэза
• Признаки доброкачественного поражения: нет изменений задней стенки и/или прилежащих элементов задней части позвонка, отсутствует мягкотканный компонент

Источник: https://mritest.ru/article/Opuholi_pozvonochnik/Metastazy_v_kosti

Лучевая диагностика остеопороза позвоночника

а) Терминология: 1. Сокращения: • Остеопороз (ОП), остеопоротический перелом крестца (ОПК), костный мозг (КМ) 2. Определения: • Снижение костной массы/минеральной плотности кости (МПК)

• Заболевание костной системы, характеризующееся снижением прочности костей и увеличением риска переломов

б) Визуализация:

1.

Общие характеристики: • Локализация:

о Тела позвонков, крестец

2.

Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Наиболее чувствительными методами диагностики остеопоротических переломов позвоночника и крестца являются костная сцинтиграфия и МРТ

3.

Рентгенологические данные: • Истончение кортикальных пластинок • ОПК: вертикальные полосы склероза, ориентированные параллельно крестцово-подвздошным суставам (КПС), в 1 зоне крестца: о Нарушение непрерывности кортикальных пластинок ± линии переломов

о Рентгенография малочувствительна в отношении диагностики остеопороза крестца (ОПК): позволяет обнаружить только 20-38% ОПК и переломов тазового кольца

4.

КТ при остеопорозе позвоночника: • Костная КТ: о Истончение кортикальной кости о ОПК: склероз боковых масс и латеральных отделов крестца, линии которого параллельны КПС: – Линии переломов ± костная мозоль примерно у 75% пациентов – Информативна в отношении диагностики распространения линий переломов на крестцовые отверстия

– Чувствительность 60-75%

5.

МРТ при остеопорозе позвоночника: • Т1-ВИ: о Нормальная или неоднородная ИС • Т2-ВИ: о Нормальная или неоднородная ИС • STIR: о Режим чувствителен в отношении диагностики отека КМ при свежем переломе о ОПК: гипоинтенсивная линия перелома, окруженная зоной отека, в 7% случаев не видна • Д-ВИ: о Гипо- или изоинтенсивность сигнала позволяет заподозрить свежий доброкачественный коллапс тела позвонка о Гиперинтенсивность сигнала характерна для опухолевой природы изменений о Измеряемые коэффициенты диффузии (ИКД) при метастатическом поражении ниже, чем при отеке КМ • МР-признаки доброкачественного остеопоротического перелома: о Негомогенная ИС в T1/T2/STIR о Неполное замещение КМ, сохранение нормальной ИС КМ тел позвонков о Множественные компрессионные переломы о Задняя дислокация задней покровной пластинки о Полоса низкой ИС в Т1/Т2 о Симптом жидкости: ОП или минимальная травма → остеонекроз или ишемия в области поврежденной замыкательной пластинки • МР-признаки злокачественного перелома: о Паравертебральный/эпидуральный мягкотканный компонент о Инфильтрация задних элементов о Однородное замещение КМ опухолевой тканью о Выпуклая задняя покровная пластинка тела позвонка о Поражение других сегментов позвоночника • МПК: о Стандартный метод диагностики остеопороза (ОП) и оценки риска переломов

о Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия → минеральное вещество кости в граммах/см2:

– Полученное значение с использованием Т-критерия сравнивается со средними значениями МПК у здоровых людей молодого возраста и того же пола:

Значение Т-критерия, позволяющее установить диагноз ОП (согласно рекомендациям ВОЗ): -2,5

6. Радиоизотопные исследования: • Костная сцинтиграфия:

о Сцинтиграфия с метилена дифосфонатом, меченым 99mТс является одним из наиболее чувствительных методов диагностики остеопороза крестца (ОПК):

– Симптом «Хонда» или признак «Н» в 20-40% случаев

– Различная динамика изменений: от нормализации сцинтиграфической картины до усугубления изменений с усилением захвата изотопа

(Слева) КТ-миелография: признаки диффузной остеопении с легкой клиновидной деформацией тела L2 позвонка. В течение ближайшего года у пациента развился остеопоротический компрессионный перелом тела L 1 ЕЯ Существует обратная корреляция между наличием «вакуума» в телах позвонков и минеральной плотностью кости.
(Справа) На сагиттальном КТ-срезе в телах L1 и L2 позвонков определяется гиперденсный метилметакрилат после выполненной пациенту чрескожной вертебропластики этих позвонков.

в) Дифференциальная диагностика остеопороза крестца:

1.

Литические костные метастазы:
• Распространение первичной опухоли с поражением позвонков чаще в виде деструкции костной ткани

2.

Бластические костные метастазы:
• Дискретные узелковые, пятнистые или диффузные зоны остеосклероза

3.

Множественная миелома:
• Мультифокальная, диффузная или неоднородная гипоинтенсивность в Т1/гиперинтенсивность в STIR

4.

Гиперпаратиреоз: • Остеопения, истончение кортикальной кости

• Субпериостальная резорбция кости

5.

Травматический перелом крестца: • Переломы ± связочные повреждения переднего и заднего отделов таза • Нарушение непрерывности дугообразных линий крестца

• Отек и гематомы мягких тканей

(Слева) На сагиттальном КТ-срезе и рентгенограмме в боковой проекции визуализируется остеопоротический перелом тела среднегрудного позвонка.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала тела среднегрудного позвонка, связанная с отеком костного мозга на фоне свежего остеопоротического компрессионного перелома. На Т1-ВИ определяется гипоинтенсивность сигнала и низкоинтенсивная полоса, представляющая собой линию перелома. Негомогенная ИС в Т1/Т2/STIR-режимах и неполное замещение костного мозга являются характерными признаками доброкачественного характера перелома.

г) Патология:

1.

Общие характеристики: • Этиология: о Ремоделирование костной ткани происходит постоянно и включает два регулируемых процесса – резорбцию и новообразование костной ткани: – Остеокласты резорбируют кость → обратимый процесс, по завершении которого остеобласты заполняют образовавшуюся полость коллагеновым матриксом → минерализация матрикса – Сигнальная система, определяющая репликацию, дифференцировку, функцию и смерть остеокластов и остеобластов, регулирует таким образом и процессы ремоделирования костной ткани о Стимуляция остеобластогенеза и новообразования костной ткани осуществляется посредством сигнального белка Wnt/β-катенина о Костные морфогенетические протеины (КМП) стимулируют миграцию и функцию хондроцитов о IGF-1 является медиатором гормона роста, посредством которого последний участвует в росте и развитии костной ткани: – Необходим для развития скелета и поддержания нормальной костной массы о Постменопаузальный ОП: – Недостаток эстрогена → усиление костной резорбции и потери костной массы о Глюкокортикостероиды блокируют сигнальный белок Wnt, тем самым нарушая процессы остеобластогенеза, а также угнетают функцию остеобластов: – Ингибируют синтез IGF-1 • Генетика: о В генетических исследованиях с участием близнецов установлено, что МПК на 50-85% обусловлена наследственными факторами, при этом наибольшее влияние наследственность оказывает на состояние аксиального скелета о Фенотипическое выражение определяется комбинированными эффектами нескольких генов и влиянием факторов внешней среды • Сочетанные изменения: о Остеопоротические переломы (связанные с повышенной хрупкостью костной ткани): низкоэнергетические переломы, возникающие при падении с высоты, не превышающей собственный рост пациента о Переломы вследствие недостаточности костной ткани — представляют собой подтип стрессовых переломов, возникающих на фоне нормальных нагрузок на измененную костную ткань, утратившую свойства эластичного сопротивления о Остеопоротические переломы крестца: – Нередко встречаются у женщин пожилого возраста, страдающих остеопорозом – Другие факторы риска: облучение таза, стероид-индуцированная остеопения, почечная остеодистрофия, множественная миелома – Частота 1-5% среди пациентов групп риска – Наиболее часто проявляются диффузным болевым синдромом в нижней части спины ± иррадиацией в ягодицу, тазобедренный сустав или пах – Неврологическая симптоматика встречается редко (5-6%) – Часто сочетаются с аналогичными переломами костей таза • Факторы риска остеопороза и связанных с ним переломов: о Переломы в анамнезе во взрослом возрасте о Низкая масса тела о Курение в настоящее время о Терапия кортикостероидами

о Пожилой возраст

2.

Стадирование, степени и классификация остеопороза позвоночника: • Две формы остеопороза: о Низкий метаболизм костной ткани: снижение процессов новообразования костной ткани и костно-резорбтивной активности: – Пожилые пациенты, прием некоторых групп препаратов (химиотерапия, стероиды, бисфосфонаты) о Высокий метаболизм костной ткани: усиленная активность остеокластов, нормальная или усиленная активность остеобластов: – Наиболее распространенная форма – Женщины в постменопаузе, гиперпаратиреоз, транзиторный ОП у мужчин • Вторичный ОП на фоне системных метаболических расстройств: о Тиреотоксикоз или болезнь почек • ОП вследствие иммобилизации: о Кость приобретает пятнистую или напоминающую инфильтрацию опухолью структуру • Транзиторный ОП: о Женщины в третьем триместре беременности или мужчины среднего возраста о Спонтанно развивающийся и самоограничивающийся болевой синдром, прогрессирующий в течение нескольких недель

о Рентгенологические признаки остеопении, ограниченной одним или несколькими суставами, чаще всего—тазобедренный сустав

(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: гипоинтенсивность сигнала, ориентированная параллельно замы-кательной пластинке. На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивность сигнала в этой же области и симптом жидкости. Симптом жидкости чаще наблюдается при свежих доброкачественных остеопоротических переломах. Остеопороз и минимальная травма приводят к остеонекрозу в области поврежденной замыкательной пластинки. В зону остеонекроза «продавливается» жидкость, что становится причиной появления МР-симптома «жидкости».
(Справа) Аксиальный КТ -срез: признаки двустороннего остеопоротического перелома крестца. У 2/3 пациентов в таких случаях не удается установить факта травмы либо травма эта оказывается минимальной.

д) Клинические особенности:

1.

Клиническая картина остеопороза позвоночника: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Бессимптомное снижение МПК о Около 2/3 остеопоротических переломов тел позвонков протекают бессимптомно • Другие симптомы/признаки о Продукты деградации костной ткани в сыворотке крови и моче:

– Определение маркеров новообразования и резорбции костной ткани применяется для мониторинга эффективности проводимого лечения

2.

Демография: • Возраст: о Обычно > 55лет • Пол: о Ж>М • Эпидемиология: о Наиболее распространенное метаболическое заболевание костной ткани

о Встречается у 40% женщин в постменопаузе

3.

Течение заболевания и прогноз: • Снижение значения стандартного отклонения Т-критерия ниже среднего для молодых взрослых людей на каждый пункт увеличивает риск перелома в два раза • Шкала оценки риска переломов (Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)):

о Используется для прогнозирования развития переломов путем оценки клинических факторов риска ± измерения костной плотности на уровне шейки бедра

4.

Лечение остеопороза позвоночника: • Варианты медикаментозного лечения рассматриваются у пациентов с низкой плотностью костной ткани (Т-критерий между -1,0 и -2,5) • Антирезорбтивная терапия → снижение интенсивности костной резорбции → стабилизация архитектоники кости, снижение частоты переломов • Анаболические препараты → стимуляция новообразования костной ткани и увеличение костной массы • Свежие остеопоротические переломы: о Строгий постельный режим и купирование болевого синдрома

о Вертебропластика/кифопластика/сакропластика

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений: • Повышенный риск переломов:

о МРТ является наиболее чувствительным методом диагностики отека костного мозга при свежем переломе

ж) Список использованной литературы: 1. Cosman F et al: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 25(10):2359-81,2014 2. Zhang J et al: Use of pharmacologic agents for the primary prevention of osteoporosis among older women with low bone mass. Osteoporos Int. 25(1 ):317-24, 2014 3.

Canalis E: Update in new anabolic therapies for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 95(4):1496-504, 2010 4. Lyders EM et al: Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (2):201 -10,2010 5. Unnanuntana A et al: The assessment of fracture risk. J Bone Joint Surg Am. 92(3):743-53, 2010

6.

Baur A et al: Diffusion-weighted imaging of bone marrow: current status. Eur Radiol. 13(7): 1 699-708, 2003

– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ, сцинтиграмма при болезни Педжета позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. 7.9.2019

Оглавление темы “Лучевая диагностика сосудистой патологии позвоночника.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_osteoporoza_pozvonochnika.html