Карандаш в стакане при псориатическом артрите
Псориатический артрит – это хроническое прогрессирующее заболевание, возникновение которого ассоциировано с псориазом. Патологический процесс при этом проявляется в виде эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита.
У кого чаще возникает псориатический артрит?
Патология возникает не у всех пациентов с псориазом, а только у 10% заболевших. Болезнь начинается в среднем и молодом возрасте (от 20 до 50 лет), часто приводит к инвалидности. Ее возникновение не связано с полом пациента, цветом кожи или родом его занятий.
В детстве псориазная артропатия встречается редко, а если и появляется, то скорее всего является дебютом ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).
Причины возникновения заболевания
Основную причину возникновения болезни пока обнаружить не удалось. Ученые всего мира выделяют целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию псориатического артрита:
- наследственная предрасположенность – существуют так называемые «гены псориаза», которые отвечают за развитие болезни. Также доказана связь между появлением болезни и антигенной системой HLA;
- инфекционные агенты – бактериальная (стафилококк, стрептококк), вирусная (ретровирусы, особенно ВИЧ) и грибковая инфекция;
- нарушение гормонального баланса – пубертатный период и менопауза;
- болезни пищеварительной системы – гастриты, холециститы, дисбактериоз кишечника;
- стрессы, психоэмоциональная перегрузка, хроническое переутомление;
- прием некоторых лекарственных веществ – препараты лития (Оксибат, Литонит), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), аминохинолиновые препараты (Делагил, Плаквенил).
Как классифицируют псориазный артрит?
По МКБ-10:
- дистальная межфаланговая псориатическая артропатия – М07.0;
- мутилирующий артрит – М07.1;
- псориатический спондилит – М07.2;
- другие псориатические артропатии – М07.3.
По локализации:
- ассиметричный олигоартрит – воспаляются 1-3 крупных сустава (коленный, локтевой, плечевой);
- артрит дистальных межфаланговых суставов;
- симметричный ревматоидоподобный артрит – поражает мелкие суставы кистей рук, часто сочетается с обнаружением в крови ревматоидного фактора;
- мутилирующий артрит – происходит рассасывание костной ткани, пальцы искривляются и укорачиваются, множественные подвывихи суставов;
- псориатический спондилит – поражение межпозвоночных и подвздошно-крестцовых сочленений.
По распространенности:
- с системными проявлениями – лимфаденопатия, кардит, пороки сердца, неспецифический реактивный гепатит, цирроз печени, амилоидоз, диффузный гломерулонефрит, увеит, уретрит, полиневрит, синдром Рейно;
- локализованный – поражает исключительно суставы.
По течению:
- острое;
- подострое;
- хроническое.
Клинические формы:
- тяжелая;
- обычная;
- злокачественная;
- в сочетании с диффузными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия);
- с ревматизмом;
- совместно с болезнью Рейтера;
- с подагрой.
Как проявляется заболевание?
Псориатический артрит может возникать после появления кожной формы псориаза, одновременно с ней либо раньше кожной формы.
Началу заболевания обычно предшествует продромальный период, когда еще нет проявлений артрита, но появляется общая слабость, недомогание, нарушение сна, мышечные боли, субфебрильная лихорадка, потеря массы тела.
Какие суставы чаще всего поражаются:
- дистальные межфаланговые кистей и стоп;
- пястнофаланговые и плюснефаланговые;
- височно-нижнечелюстные;
- лучезапястные;
- голеностопные;
- коленные.
Основные признаки псориатического артрита:
- острое начало с лихорадкой, ознобом;
- интенсивная боль в месте поражения на протяжении дня;
- ассиметричное поражение суставов;
- деформация пальцев в виде «редиски» и «сосиски»;
- гиперемия и цианоз кожи над местом поражения;
- отек окружающих тканей;
- дактилит – поражение всех тканей пальца;
- ахиллобурсит (воспаление суставной сумки);
- энтезиты и энтезопатии (воспаление связок и мест их прикрепления);
- поражение малоподвижных суставов (грудино-ключичных, лопаточно-ключичных);
- мутиляция (расплавление) костной ткани;
- вовлечение в патологический процесс межпозвоночных сочленений.
Как выявить патологию?
Диагностика псориатического артрита включает в себя целый ряд инструментальных и клинических исследований:
Общий анализ крови | Увеличение числа лейкоцитов, уменьшение лимфоцитов, повышение СОЭ, анемия, снижение гематокрита |
Биохимический анализ крови | Выявление острофазовых белков (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид), повышение уровня иммуноглобулинов; в 5% случаях выявляется ревматоидный фактор |
Рентгенография сустава | Эрозии, стачивание фаланг пальцев по типу «карандаша в стакане воды», «осевое поражение» суставов, костные разрастания вокруг места воспаления, остеолиз костной ткани, анкилоз межпозвонковых суставов |
Пункция воспаленного сустава | В суставной жидкости выявляется повышенное число белых кровяных телец, белок, антитела |
Как отличить псориазный артрит от других артропатий?
Признак болезни | Псориатический артрит | Ревматоидный артрит | Остеоартроз | Болезнь Бехтерева |
---|---|---|---|---|
Симметричность заболевания | Асимметричный | Симметричный | Асимметричный | |
Поражение дистальных межфаланговых суставов | Есть | Не наблюдается | Есть | Не наблюдается |
Сакроилеит | Есть, асимметричный | Не наблюдается | Есть, симметричный | |
Скованность суставов | Редко | Всегда | Возможна кратковременная | Часто |
Соотношение развития у мужчин/ женщин | 1:1 | 1:3 | 1:2 | 3:1 |
Энтезиты | Всегда | Не наблюдается | Всегда | |
Ревматоидный фактор | В 5% случаях | При серопозитивных формах | Не наблюдается | |
Изменения на рентгенограмме | Эрозии, стачивание фаланг пальцев по типу «карандаша в стакане воды», «осевое поражение» суставов, костные разрастания вокруг места воспаления, остеолиз костной ткани, анкилоз межпозвонковых суставов | Эрозии, околосуставной остеопороз | Остеофиты, эрозии межфаланговых дистальных суставов | Квадратизация тел позвонков, симметричные синдесмофиты |
Лечение псориатического артрита
Лечение заболевания должно охватывать как суставные, так и внесуставные его проявления. Перед началом терапии пациенту должен быть проведен полный комплекс диагностических исследований и консультаций смежных специалистов (кардиолог, офтальмолог, эндокринолог, травматолог-ортопед).
Стандартная лекарственная терапия включает в себя следующие препараты:
Группа препаратов | Основные представители |
---|---|
Болеутоляющие и противовоспалительные вещества | Диклофенак натрия, ибупрофен, нимесулид, целекоксиб, кеторолак, дексалгин в виде таблеток, мазей, уколов |
Глюкокортикостероиды | Системного или локального (вводятся непосредственно в место воспаления) действия – преднизолон, дипроспан, солу-медрол |
Салазопроизводные | Сульфасалазин, салазопиридазин |
Препараты золота | Тауредон, ауранофин |
Ароматические ретиноиды | Этретинат, ацитретин |
Цитостатики | Метотрексат, циклоспорин, лефлуномид |
Антиагреганты | Пентоксифиллин, дипиридамол для улучшения микроциркуляции в месте воспаления |
Антикоагулянты | Гепаринотерапия, низкомолекулярные гепарины нормализуют реологические свойства крови |
В настоящее время проводятся исследования эффективности нового вида лекарственных веществ – ингибиторы ФНО-α, в частности, инфликсимаба.
Эффективно облегчает течение болезни эфферентные методы терапии – плазмаферез, аферез.
Немедикаментозные методы лечения:
- индивидуально подобранный комплекс лечебной гимнастики;
- дозированная ходьба;
- сероводородные и радоновые ванны;
- фотохимиотерапия или ПУВА-терапия;
- магнитотерапия;
- транскутанная лазеротерапия;
- электро- и фонофорез.
При грубых нарушениях функции сустава показано хирургическое лечение (эндопротезирование, реконструктивные операции). Также в лечении патологии имеет место артроскопическая синовэктомия.
Источник
Псориатический артрит – воспалительное поражение суставов, связанное с псориазом. Артрит развивается у 10–30% больных псориазом.
Этиология и патогенез
Существует генетическая предрасположенность к заболеванию. Примерно у 40% больных с псориазом и псориатическим артритом выявляются случаи этих заболеваний у родственников 1–й степени родства.
Важность наследственности в происхождении псориатического артрита находит свое подтверждение и при анализе результатов изучения антигенов гистосовместимости (HLA) и обнаружения их связи с клиническими проявлениями заболевания. Экспрессия HLA-B17, HLA-DQ2 и HLA-B27 коррелирует с развитием псориатического сакроилеита, HLA-B13, HLA-Bw62 и HLA-DR7 – с псориатическим артритом периферических суставов.
Определенную роль в развитии заболевания могут играть внешние факторы (стрептококковая инфекция и травмы), иммунные комплексы, снижение активности Т-супрессоров, активация комплемента, нарушение функции фибробластов и нейтрофилов.
Симптомы
Поражение суставов у большинства больных развивается через много лет от начала псориаза, реже артрит и псориаз развиваются одновременно, и очень редко появлению псориатических бляшек предшествует артрит. Выделяют три основных варианта псориатического артрита: асимметричный, симметричный ревматоидоподобный и аксиальный (спондилит или сакроилеит).
Асимметричный артрит характеризуется поражением проксимальных и межфаланговых суставов, приводящим к «сосискообразной» деформации пальцев. Иногда поражаются коленные, тазобедренные и голеностопные суставы. Характерно развитие ониходистрофии, проявляющейся онихомикозом, появлением бороздок и точечных углублений на ногтях.
Симметричный ревматоидоподобный артрит начинается обычно одновременно с псориазом. Поражаются крупные суставы, проксимальные и дистальные межфаланговые, плюснефаланговые и грудино-ключичные суставы. У 25% больных в крови находят ревматоидный фактор, ревматоидные узелки отсутствуют.
Аксиальная форма часто сочетается с артритом периферических суставов и обычно развивается у мужчин через несколько лет после начала псориаза. У больных появляются скованность и боль в пояснице, затем постепенно у половины из них формируется асимметричные синдесмофиты. Характерны энтезопатии в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости.
Кроме этих вариантов артрита выделяют артрит межфаланговых суставов, характеризующийся покраснением и отечностью суставов с типичным поражением ногтей, и мутилирующий артрит, при котором развивается остеолиз в суставах пальцев. На конечной стадии этой формы артрита развиваются синдром «телескопических пальцев» и анкилоз.
Диагностика
В общем анализе крови выявляют у некоторых больных признаки хронического воспаления (гипохромную анемию, тромбоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивный белок). Ревматоидный фактор находят примерно у 25% больных. Возможно повышение уровня IgA у больных с симметричным артритом.
При рентгенологическом исследовании выявляют эрозии дистальных межфаланговых суставов, сужение суставных щелей. Характерным рентгенологическим признаком псориатического артрита является симптом «карандаш в стакане», характеризующийся остеолизом, расширением основания дистальной фаланги, в которую входит конусообразная головка средней фаланги. При аксиальной форме обычно обнаруживают асимметричный или односторонний сакроилеит и неоднородные некраевые синдесмофиты.
Необходимо диагностировать псориаз, на фоне которого развился артрит. Основное значение для диагностики имеет обнаружение псориатических бляшек, которые не всегда имеют большие размеры и могут располагаться на волосистой части головы, в пупке и ягодичных складках. Ониходистрофия при неосложненном псориазе встречается редко. Типичные поражения кожи или ногтей и заболевание позвоночника свидетельствуют о псориатическом артрите.
Подтверждается диагноз особенностями клинического течения артрита без выраженных изменений в крови и рентгенологическими данными (эрозии дистальных межфаланговых суставов, асимметричный сакроилеит и синдесмофиты).
Дифференциальная диагностика:
- Псориатический артрит дифференцируют с ревматоидным артритом, в отличие от которого при псориазе редко обнаруживают ревматоидный фактор, артрит асимметричный, возможно развитие ирита и энтезопатии и носительство HLA-B27.
- Синдром Рейтера сопровождается развитием дактилита. Но в отличие от псориатического артрита синдром Рейтера развивается обычно у молодых мужчин, поражение суставов при нем сочетается с уретритом, конъюнктивитом и бленорейной кератодермией. Деструкция суставов обычно отсутствует.
Лечение
Основными лекарственными средствами при лечении псориатического артрита являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), позволяющие уменьшить и воспаление, и боль. При отсутствии эффекта от НПВС применяют препараты второй линии (базисные препараты). Назначают гидроксихлорин, который эффективен при артрите, но может вызвать обострение псориаза.
При тяжелом течении артрита применяют метотрексат внутрь в дозе 5–25 мг/нед, одновременно для профилактики угнетения кроветворения назначают фолиевую кислоту внутрь в дозе 1 мг/сут. При псориатическом артрите эффективны препараты золота в/м в дозе 50 мг/нед, циклоспорин в дозе 2–5 мг/кг/сут, сульфасалазин в дозе 0,5–1,0 г 4 раза в сутки.
Для сохранения подвижности суставов и мышечной силы целесообразно проведение физиотерапии и ЛФК. Обязательным компонентом лечения должно быть обучение больного, которого необходимо информировать о хроническом характере болезни с чередованием обострений и возможности сохранения функциональной активности.
Источник
Вс, 18/09/2011 — 16:21
#1
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15
Публикации: 54887
Псориатический артрит
— серонегативный артрит, близкий по клинической картине РА, развивающийся у 5—7 % больных псориазом.
Этиология и патогенез
В настоящее время в этиологии псориаза наибольшее значение придается генетическим факторам. Заболевание часто носит семейный характер, иногда встречается в нескольких поколениях. Показана ассоциация псориатического артрита с определенными HLA-антигенами, особенно часто спондилоартрита с HLAB27. Псориаз может обостриться после инфекций, нервно-психических стрессов, псориатический артрит иногда развивается после травмы. В патогенезе псориаза и псориатического артрита играют роль аутоиммунные нарушения.
Морфологически артрит характеризуется хроническим синовитом, напоминающим ревматоидный синовит, однако с меньшей выраженностью пролиферативных клеточных реакций и преобладанием фиброзных изменений. Выражена резорбция костной ткани, репаративные процессы характеризуются развитием периоститов, остеофитов, кальцификацией связочного аппарата.
Клиническая картина
Псориатический артрит развивается обычно постепенно в возрасте 20—50 лет, чаще на фоне уже существующего псориаза, у 15—25% больных артрит опережает возникновение кожных высыпаний.
Выделяют несколько типов поражения суставов при псориазе, которые иногда могут сочетаться. Классическим считается полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; суставы припухлые, болезненные при пальпации, кожа над ними синюшная. Эта форма артрита часто сочетается с псориатическим поражением ногтей.
Характерен также асимметричный олиго- или моноартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. При этом нередко поражаются все мелкие суставы одного пальца, что наряду с воспалительным процессом в периартикулярных тканях придает пальцам «сосискообразный» вид («пальцы-сосиски»). Может наблюдаться моно- или олигоартрит крупных суставов — коленного, голеностопного, напоминающий ревматоидный артрит. У некоторых больных отмечается тяжелый деструктивный (мутилирующий) артрит, часто с резорбцией костной ткани, анкилозами (начало артрита обычно в возрасте до 20 лет). Встречаются сакроилеит и спондилоартрит, которые могут сочетаться с поражением периферических суставов.
Изменения лабораторных показателей не специфичны, могут наблюдаться анемия, умеренный лейкоцитоз и увеличение. СОЭ. Ревматоидный фактор в сыворотке крови отсутствует. В синовиальной жидкости и синовиальной оболочке обнаруживают признаки воспаления.
Рентгенологические признаки включают деструкцию дистальных межфаланговых суставов, кортикальные эрозии фаланг, остеофиты, остеолиз концевых фаланг. При тщательном исследовании у 2/з больных находят признаки сакроилеита (у большинства без клинических симптомов). Поражение позвоночника не отличается от такового при болезни Бехтерева.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Псориатический артрит следует предполагать при развитии периферического артрита или спондилоартрита у больных с типичным псориатическим поражением кожи или ногтей. Обсуждая возможность такого диагноза у больного с периферическим артритом, следует учитывать и анамнестические указания на псориаз или наличие псориаза у близких родственников. Особенно характерны поражение дистальных межфаланговых суставов и их анкилоз, вовлечение в процесс всех мелких суставов одного и того же пальца, а также поражение суставов стоп. Асимметричный характер артрита, отсутствие ревматоидного фактора и ревматоидных узелков позволяют отличить псориатический артрит от РА. Деформирующий остеоартроз мелких суставов кистей иногда напоминает псориатический артрит, но наличие признаков псориаза, с одной стороны, и узлов Гебердена, с другой, позволяет различить эти заболевания. В отличие от болезни Бехтерева псориатический спондилоартрит редко сопровождается выраженным болевым синдромом и скованностью в спине, редко наблюдается изменение осанки. При наличии конъюнктивита и особенно язвенных поражений ротовой полости и половых органов псориатический артр/ит следует дифференцировать с болезнью Рейтера, которая может протекать с поражением кожи (кератодермия) и ногтей; при этом важное значение имеют анамнестические данные (указания на перенесенную урогенитальную или кишечную инфекции), преходящий характер поражений суставов и кожи при болезни Рейтера. При псориатическом артрите, протекающем с изолированным поражением больших пальцев ног и гиперурикемией (нередко наблюдающейся при псориазе), следует проводить дифференциальный диагноз с подагрой; иногда четко разграничить эти заболевания удается лишь после исследования синовиальной жидкости (выявление кристаллов мочевой кислоты при подагре).
Чт, 29/09/2011 — 18:01
#2
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 21.08.2011 — 23:18
Публикации: 106
Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита
Э.Р. Агабабова и соавт. 1989 г
- Диагностические критерии:
- псориаз:
— псориатические высыпания на коже +5
— псориаз ногтевых пластинок +2
— псориаз кожи у близких родственников +1 - артрит дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей +5
- артрит трех суставов одного и того же пальца кисти (осевое поражение) +5
- разнонаправленные подвывихи пальцев рук +4
- асимметричный хронический артрит +2
- багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью +5
- «сосискообразная» дефигурация пальцев стоп +3
- параллелизм течения кожного и суставного синдромов +4
- боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющиеся на протяжении 3 мес. +1
- серонегативность по ревматоидному фактору +2
- акральный остеолиз +5
- анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов +5
- рентгенологические признаки определенного сакроилеита +2
- синдесмофиты или паравертебральные оссификаты +4
- псориаз:
- Критерии исключения:
- отсутствие псориаза -5
- серопозитивность по ревматоидному фактору -5
- ревматоидные узелки -5
- тофусы -5
- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5
При сумме баллов 16 — псориатический артрит классический;
11 — 15 — псориатический артрит определенный;
8 — 10 — псориатический артрит вероятный;
7 и менее баллов — диагноз псориатического артрита отвергается.
Medicus curat, natura sanat
Втр, 20/03/2012 — 21:01
#3
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15
Публикации: 54887
Из литературных источников.
Приложения:
Чт, 26/04/2012 — 23:25
#4
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15
Публикации: 54887
Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н. ГУ Институт Ревматологии РАМН
Псориатическая артропатия (ПсА).
Псориатическая артропатия относится к заболеванию из группы серонегативных спондилоартритов, для которых характерно несимметричное двухстороннее или одностороннее поражение мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей, мест прикрепления связок к костям (множественные энтезопатии). Но отличительной особенностью серонегативных спондилоартритов являются изменения в осевом скелете и в крестцовоподвздошных суставах [28]. В мелких суставах кистей патологические изменения могут быть выявлены во всех суставах (проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, суставах запястий). Артриты при ПсА сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей. В некоторых случаях они могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза встречается при ПсА и является важным симптомом, отличающим его от артритов при других ревматических заболеваний. Однако в различной степени выраженности околосуставной остеопороз может быть выявлен в поражённых суставах. Соответственно наличие этого симптома не исключает ПсА. При псориатической артропатии могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее выявляется более часто в мелких суставах кистей. Эрозии в начале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или нейротрофических нарушений выявляются акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, часто используется термин мутилирующий артрит (Рис.4).
Костные пролифирации отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам псориатического артрита (Рис. 5,6) при исключении травмы и гнойного артрита в поражённом суставе в анамнезе. Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двухсторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности формирует деформацию по типу «карандаша в колпачке» (Рис.5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трёх суставов одного пальца. Отличительным признаком для псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.
Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:
- Асимметричность поражения суставов кистей.
- Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза.
- Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей.
- Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
- Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
- Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
- Концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.
- Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов — симптом «карандаш в колпачке» .
- Костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей.
- Множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит).
- Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах — сакроилеиты (обычно двухсторонние асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилеита).
- Изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты; паравертебральный оссификат) .
Вс, 11/03/2018 — 22:40
#5
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15
Публикации: 54887
Чт, 13/09/2018 — 22:56
#6
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 7 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 — 22:15
Публикации: 54887
Источник