Карта вызова при вывихе плеча

В карте вызова вывих плечевого сустава фиксируют с особенностями. Врачу важно корректно классифицировать травму и грамотно заполнить форму. Как показывает анализ дефектов карт вызова, они еще далеки от совершенства.

Что необходимо донести до врачей неотложки? Как снизить число претензий к оформлению этого документа?

↯ Больше статей в журнале «Здравоохранение» Активировать доступ

Вывих плечевого сустава: карта вызова скорой помощи

Карта вызова скорой помощи — юридический документ, однако контролирующие органы сегодня имеют много претензий к ее оформлению.

По этой причине при записи отметок о состоянии больного нужно правильно фиксировать результаты осмотра и пальпации, а также симптомы и отсутствие способности самостоятельного передвижения.

Вывих плеча — частая и достаточно болезненная травма, которой подвержены люди независимо от пола и возраста.

В работе сотрудников скорой важны вопросы оперативной коммуникации. Какие виды связи и когда лучше использовать, чтобы грамотно организовать работу, смотрите в Системе Главный врач.

Пример описания карты вызова СМП:

Закрытый вывих головки плечевой кости

Данные осмотра: область плечевого сустава уплощена, наблюдается резкое выступание акромиального отростка, под ним прощупывается полость — опустевшая впадина сустава.

Головку плечевой кости можно нащупать под клювовидным отростком. Все движения руки передаются на головку.

Плечо находится в положении отведения, продольная ось расположена медиальнее сустава и пересекает ключицу. Попытка привести плечо к туловищу приводит к тому, что вся рука пружинит.

Активных движений в плече нет, а пассивные вызывают болевые ощущения.

Движения в лучезапястном суставе не вызывают боли, в локтевом — умеренно болезненны. Симптом «поколачивания» (локоть, кисть) — положительный.

Оформление

При заполнении карты вызова СМП на вывих плеча необходимо фиксировать:

• характер травмы;
• жалобы больного;
• статус повреждения;
• общее состояние пострадавшего.

Очень важный пункт — качество написания текста. Форма заполняется пусть не каллиграфическим, но разборчивым и читаемым почерком.

Недопустимо внесение заведомо ложной информации — это является грубейшим отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может повлечь за собой дисциплинарное взыскание или юридическую ответственность работника бригады скорой помощи.

В 70% карт, подвергшихся детальному анализу, отмечают такие недостатки, как некорректное описание жалоб больного, анамнеза приступа, а также дефекты формулировки диагноза.

При этом от 12 до 20% ошибок связаны с соблюдением принципа логического соответствия диагноза клиническим данным.

Как разгрузить станцию скорой помощи? Составьте перечень поводов к вызову бригады СМП, остальные случаи перенаправляйте в кабинет неотложной медпомощи. Как организовать его работу, смотрите в журнале «Здравоохранение».

Пример записей:

Больной предъявляет жалобы на боль в области лучезапястного сустава.

Механизм травмы — падение на отведенную руку с упором на кисть (чаще всего); удар по руке.

Местный статус — наблюдается отечность и увеличение лучезапястного сустава в объеме, кровоподтек, отмечается слабая разлитая болезненность. Движения не ограничены, пальпация болезненна.

Бланк карты вызова СМП на вывих плечевого сустава можно найти по ссылке в начале статьи.

СМП

Стандартный метод лечения первичного травматического вывиха — неотложное вправление и иммобилизация поврежденной области гипсовой лонгетой по Турнеру непосредственно после атравматичного тракционного вправления в положении наружной ротации сроком от 3 до 7 недель.

Далее больному показан курс лечебной физкультуры в сочетании с методами физиотерапии. Срок временной нетрудоспособности при подобной травме — 45-60 дней при неосложненном течении, 60-75 дней — при осложненном.

Описанная методика имеет ряд недостатков. К таковым относится недооценка сопутствующих специфических повреждений костей и мягких тканей:

• повреждение Хилла-Сакса;
• разрыв капсулы сустава;
• повреждение Банкарта;
• разрыв задней суставной губы лопатки.

Перечисленные осложнения в дальнейшем могут стать причиной посттравматической нестабильности плечевого сустава.

Еще одним негативным аспектом является необходимость ношения громоздкой и тяжелой гипсовой повязки в течение длительного времени, а также позднее начало проведения реабилитационных мероприятий.

Часто молодые и трудоспособные пациенты самостоятельно снимают наложенную им гипсовую повязку и отказываются от дальнейшей иммобилизации. Это приводит к отдаленным последствиям в виде развития нестабильности и рецидивов вывихов плечевой кости.

Плечевой сустав — наиболее подвижный сустав в человеческом теле. Он имеет форму шара, что определяет широкий диапазон движений относительно трех осей.

Эта специфическая особенности и становится предпосылкой для возникновения вывиха или подвывиха головки плечевой кости.

Узнайте, как работникам скорой помощи повышать квалификацию в 2020 году. Пройдите обучение в Школе главного врача. На новом курсе «Внутренний контроль качества и безопасности в медорганизации» расскажем, как выстроить работу с персоналом, чтобы не попасть на контроль Минздрава.

У плечевого сустава не собственного связочного аппарата, и эту функцию выполняют волокна соединительной ткани, образующие капсулу и по сути являющиеся системой связок, сросшихся между собой.

Если элементы, образующие капсулу, повреждены, возрастает риск развития нестабильности плечевого сустава.

Привычный вывих головки плечевой кости — патология, при которой после первичного травматического воздействия возникает повторное разобщение суставных поверхностей плечевого сустава два и более раза.

Она наиболее часто встречается в плечевом суставе по сравнению с другими повреждениями.

Известно, что риск развития нестабильности возрастает по мере увеличения физических нагрузок, поэтому вывих головки плечевого сустава — типичная травма профессиональных спортсменов.

На сегодняшний день не выработано единой тактики в принятии решения о способе лечения первичного повреждения плеча. Лечение в нашей стране в подавляющем большинстве случаев начинается с консервативного этапа, а его неэффективность является показанием к проведению оперативного вмешательства.

Источник

Абсолютные признаки перелома

1). Наличие в ране костных отломков.

2). Патологическая подвижность на протяжении диафиза.

3). Костная крепитация.

4). Укорочение или деформация конечности.

Относительные признаки перелома.

1). Припухлость и кровоизлияние в зоне травмы. 2). Ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности. 3). Нарушение функции конечности, а при огнестрельном ранении -наличие входного и выходного (при сквозном ранении) отверстия.

Медицинская помощь

1). Остановка кровотечения.

2). Обезболивание (наркотики, анальгин).

3). Асептическая повязка.

4). Транспортная иммобилизация.

Анкилоз сустава.

Неподвижность в суставе как исход патологических изменений в нём. Контрактура сустава. Ограничение подвижности в суставе.

Перелом головки плечевой кости.

Боль и ограничение движений в плечевом суставе, большая гематома и смещение проксимального отдела конечности.

Перелом лучевой кости в типичном месте.

Боль, деформация нижней трети предплечья со смещением периферических отломков в ладонную или тыльную сторону, гиперемия, отёчность в области лучезапястного сустава.

Перелом шейки бедра.

При падении на область большого вертела. Боль в тазобедренном суставе. Нога ротирована кнаружи, укорочение конечности. Б.-й не может поднять вытянутую ногу (с.-м «прилипшей пятки»), пассивные движения в ‘ тазобедренном суставе болезненны и резко ограничены.

Переломы в голеностопном суставе.

М/б перелом внутренней, наружной или обеих лодыжек. Чаще — при подвёртывании ноги. Боль, ограничение подвижности, полная, невозможность пользоваться конечностью. Припухлость и деформация. • Пальпация резко болезненна.

Гемартроз коленного сустава.

Сустав t в объёме, контуры его сглажены, умеренная боль, при надавливании большими пальцами обеих рук на надколенник — зыбление -«баллотирование надколенника»; сгибание в суставе ограничено и < болезненно.

Перелом надколенника.

При падении на коленный сустав. Часто при этом верхний отломок < смещается кверху. Коленный сустав | в объёме, боль в переднем отделе j сустава, там же — гематома и ссадины; Пальпаторно — дефект между отломками надколенника.

Вывих голени.

Ступенеобразная деформация в коленном суставе, м/б гемартроз. Разрыв мениска коленного сустава.

Это — внутрисуставное повреждение. В момент получения травмы -резкая боль в коленном суставе, ограничение пассивных и активных * движений. Об.-но: «баллотирование надколенника» (в коленном суставе выпот).

Перелом верхней челюсти.

Кровоподтёк, боль, смещение зубов, подвижность отломков. Перелом нижней челюсти.

Боль, смещение зубного ряда, нарушение речи и жевания,. слюнотечение, патологическая подвижность и хруст в области перелома.

Вывих нижней челюсти.

Он м/б одно- или двусторонний. Н/челюсть выдвинута вперёд и/или вбок, глотание и речь затруднены, суставная головка челюсти прощупывается кпереди позади суставной головки на уровне козелка ушной раковины. При двустороннем вывихе рот открыт широко, при одностороннем подбородок смещён в здоровую сторону.

Ушиб плечевого сустава.

Боль, кровоизлияние, припухлость, ссадины. Активные движения возможны.

Растяжение связок плечевого сустава.

Резкая боль при движении, конфигурация сохранена, небольшие боли в покое.

Перелом лопатки.

Припухлость, боль в плечевом суставе при движении, костный хруст, деформация в области перелома.

Вывих плеча.

Резкая боль (при попытке опустить руку), невозможность активных движений, вынужденное положение конечности (отведена в сторону с пружинистой фиксацией), деформация (уплощение) плечевого сустава. С.-м «пружинящего сопротивления» при попытке поднять руку. Западение дельтовидной области. М/б гематома, отёчность. Плечо удлинено по сравнению со здоровым. Нарушение функции в/конечности. Надо обратить внимание на чувствительность и движения пальцев.

Отличие ушиба от вывихов и переломов.

При ушибе движения в суставе вначале сохранены, а по мере нарастания отёка и кровоизлияния они становятся невозможными. А при вывихах и переломах активные и пассивные движения становятся невозможными сразу после травмы.

DS: Множественные переломы рёбер.

Состояние тяжёлое, акроцианоз, пальпаторно — припухлость, острая локальная боль, костная крепитация, п/к эмфизема, дыхание поверхностное, | Ps, говорит шёпотом, положение неподвижное (вынужденное), острая боль при дыхании, кашле.

)

Повреждения таза.

1

Боль в области крестца и промежности. Надавливание на область лонного сочленения и гребни подвздошных костей резко болезненно ( с.-м ‘ Вернейля), определяется крепитация. Б.-й не может встать на ноги. На • стороне поражения — с.-м «прилипшей пятки». Движения в суставах ‘, н/конечностей сохранены, но болезненны. Через несколько часов припухлость и кровоизлияние. Резкая болезненность в зонах перелома. X.-рно: наличие дефекта в области лона при разрыве симфиза, определяемого ‘при пальпации; явное смещение кверху какой-либо половины таза; укорочение бедра. При множественных переломах костей таза и разрыве лонного и крестцово-подвздошного сочленений м/б травматический шок, повреждение мочевого пузыря, приапизм.

Необходимо отметить самостоятельное ли мочеиспускание, изменён ли цвет мочи.

МЩ наркотики, анальгин, инфузионная терапия.

DS: Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени.

Жалобы на сильные боли в области живота и тазовых костей. Об.-но: ноги разведены в тазобедренных суставах, согнуты в коленных, пятки! ротированы кнаружи. АД = 80/50, Ps = 100 в мин. Язык сухой, живот не; участвует в акте дыхания, при пальпации напряжён, болезненный во всех отделах. С.-м Щёткина-Блюмберга «+» во всех отделах, > выражен в паховой ,’ области и над лоном. «+» с.-м «прилипшей пятки». При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Гемоторакс.

Излияние крови в плевральную полость при травме. Бледность, холодный пот, | Ps, | АД, нехватка воздуха, одышка, тяжесть в грудной > клетке. Ауск.-но — ослабление дыхание в н/отделах лёгких, перкуторно — ‘. тупость в средних и н/отделах лёгких.

Проникающие ранения грудной клетки.

1). С закрытым пневмотораксом. Кровохарканье; п/к эмфизема; -гемоторакс; острые боли на поражённой стороне, усиливающиеся при ^ дыхании; чувство стеснения в груди. ОДН, головокружение, | Ps, J АД, * нехватка воздуха. Из зияющей раны выделяется пенистая кровь.

2). С открытым пневмотораксом. Появляется парадоксальное ‘, дыхание. Х.-рные признаки: зияние раны грудной клетки; шум воздуха, • проникающего через рану грудной клетки на вдохе и выдохе; проникающее, ранение имеет входное и выходное отверстие; кровохарканье; п/к эмфизема,; пневмо- и гемоторакс.

3). С клапанным пневмотораксом. Эмфизема средостения.

МП: остановка к/течения, наложение окклюзионной повязки, обезболивание (кроме морфина; промедол можно), госпит.-я в полусидячем положении.

DS: Закрытый перелом правой ключицы.

Жалобы на боли в правой надключичной области, болезненность при движениях в правом плечевом суставе. Об.-но: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы деформация, кровоизлияние, при пальпации патологическая подвижность в проекции деформации крепитация отломков.Затруднено и болезненно отведение руки, движение в плечевом суставе ограничены, в/конечность ротирована кнутри.

DS: Закрытый перелом III-IV рёбер справа.

Жалобы на боль в правой половине грудной клетке, резко усиливающуюся при движениях, дыхании, кашле. Об.-но: состояние средней тяжести, поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, дыхание поверхностное, ЧДД = 22 в мин. Пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация в проекции III-IV рёбер по заднее-подмышечной линии справа, там же припухлость, кровоподтёк и крепитация отломков.

DS; Закрытый перелом средней трети правого плеча.

Жалобы на сильную боль в средней трети правого плеча, ограничение движений. Об.-но — в области средней трети правого плеча — припухлость, деформация, при пальпации резкая болезненность. и крепитация, патологическая подвижность. Положение конечности — вынужденное.

DS; Закрытый перелом нижней челюсти.

В анамнезе: со слов жены б.-ного, час назад ему был нанесён удар кулаком пр н/челюсти. Жалобы на боль в области н/челюсти. Об.-но: н/челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. В области подбородка — кровоподтёк. Пальпация подбородочной области болезненна, в области углов н/челюсти болезненность больше. Определяется отёк и крепитация костных отломков. Речь и глотание. нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.

DS: Огнестрельное ранение правого плеча.

Жалобы на боли в правом плече. Об.-но: состояние средней тяжести, k сознание ясное, на передней поверхности середины правого плеча — . умеренно кровоточащая рана неправильной округлой формы размером 2,5 на; 4 см, на задней поверхности — рана с неровными краями размером 3 на 5 см.

DS: Резаная рана средней трети левого предплечья.

Находясь в А.О., порезал себе левое предплечье лезвием. Жалоб не -предъявляет. Об.-но: в области средней трети левого предплечья — резаная + рана с ровными краями размером 0,2 на 2 см, умеренно кровоточит.

DS; Травматическая ампутация II пальца правой кисти.

DS; Травматическая ампутация правой кисти от 7.09.04г. Фантомные боли.

В анамнезе: с 7.09.04г по 22.09.04г находился на стац. лечении в травм. } отд. БСМП с DS: травматическая ампутация праврй кисти. Жалобы на < ощущение боли в отсутствующей конечности. Об.-но: при осмотре;

в/конечности — культя зажила первичным натяжением, отека и гиперемии нет, область шва — без мацерации, местная и общая t° в N.

DS: Множественные раны грудной клетки, спины, в/конечностей. Проникающее ранение грудной клетки. Гемоторакс. Геморрагический шок II степени.

Со слов б.-ного, на него напали и избили неизвестные во дворе дома №39 по ул. Тульской около 19:00. Жалобы на нехватку воздуха, боли в спине, к/течение из ран. Об.-но: сознание ясное, кожа бледная, влажная. В левом лёгком дыхание не выслушивается, границы лёгкого расширены, в правом лёгком дыхание с единичными сухими хрипами. Cor тоны ясные, ритмичные, Ps нитевидный. Живот мягкий, б/бол. us lokalis: на в/конечностях, спине, грудной клетке — множественные раны до 2 см в диаметре, из ран — к/течение, края ран ровные. П/к эмфизема слева.

Ожоги. Определение площади ожога (правило «девятки»):

Голова + шея — 9%;

В/конечности — 18% (каждая — по 9%);

Н/конечности — 36% (каждая — по 18%);

Передняя поверхность туловища- 18%;

Задняя поверхность туловища — 18%;

Промежность — 1 %;

Ладонь и пальцы — 1%.

Химический ожог полости рта.

/). Кислотой. Будет коагуляционный некроз: на слизистой оболочке -плотная некротическая плёнка (от серной к.-ты — серая, от азотной — жёлтая, др.- бело-серая); плёнка — на фоне гиперемии и отёка, она плотно спаяна с тканями.

2). Щёлочью. Колликвационный некроз: плёнки нет: некротические участки имеют студенистую консистенцию; здесь глубина поражения больше.

DS: Термический ожог 11 степени обеих голеней и стоп.

Жалобы на жгучие боли в обеих ногах. Об.-но: в области передних

поверхностей обеих голеней и стоп — пузыри с прозрачным содержимым.

Между пузырями — небольшие участки гиперемированной кожи.

Ожог дыхательных путей.

Наличие ожога лица, шеи; обгоревшие волосы в носу; налёт копоти на языке и нёбе; белесоватые пятна некроза на слизистой оболочке полости рта; отёк задней стенки носоглотки; осиплость голоса до афонии; боль в горле при глотании; сухой кашель.

Здесь госпит.-я обязательна!

Степени ожога.

I.Повреждение эпителиального слоя (отёк, гиперемия, умеренная болезненность).

II.Повреждение дермы (гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей со слегка желтоватой прозрачной жидкостью, выраженная болезненность).

III-A. Сохранены сосочковый и ростковый слои, отслойка эпидермиса (белесовато-серый оттенок кожи, | болевой чувствительности).

III-B. Повреждение всех слоев кожи (образование струпа — он плотный, тёмно-красный, коричневый или бурый; болевая чувствительность abs; содержимое пузырей геморрагическое).

IV. Обугливание до кости. Некроз кожи, мышц.

Ожоговая болезнь.

Периоды:

I). Ожоговый шок. 1-3 суток после травмы. 2). Острая ожоговая токсемия. 3-9 сутки.

3). Септикотоксемия. С 9-х суток до восстановления целостности кожи и • ликвидации инфекционных осложнений. 4). Реконвалесценция.

1). Прекратить действие термического агента.

2). Обезболивание (наркотики, анальгин, димедрол).

3). 02.

4). Асептическая повязка.

5). При ожоговом шоке — инфузионная терапия, дексаметазон.

6). Госпит.-я на носилках.

Источник