Классификация вывихов акромиального конца ключицы по тосси
Почему происходит разрыв акромиально-ключичного сочленения
- Возрастная предрасположенность: 60% всех пациентов в возрасте до 40 лет.
- Синоним разрыва акромиально ключичного сочленения: повреждение Тосси
- 12% среди вывихов плечевого пояса
- Мужчины поражаются в 5-10 раз чаще, чем женщины
- Прямая травма вследствие удара по акромиальному отростку; реже непрямая травма (падение на согнутый локоть).
- Повреждение капсулы и разрыв связок акромиально-ключичного сочленения: акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок (состоит из трапециевидной и конусообразной связок).
Какой метод диагностики разрыва акромиально-ключичного сочленения выбрать: МРТ, КТ, рентген
Метод выбора
- Рентгенологическое исследование: прямая проекция и проекция с наклоном головы на 15°
- После исключения латерального перелома ключицы, стрессовое изображение с нагрузкой 5 и 10 кг с каждой стороны.
Что покажут рентгеновские снимки при разрыве акромиально-ключичного сочленения
- Размеры суставной щели: сопоставление поврежденной и здоровой сторон
- Клювовидно-ключичное расстояние (норма 1—1,3 см) и акромиально-ключичное расстояние (норма 0,3-0,8 см), сравнение сторон
- Промежуток между акромиальным отростком и ключицей.
Классификация Тосси:
Класс I
- растяжение капсулы акромиально-ключичного сочленения с растяжением акромиально-ключичной связки;
- отсутствие рентгенологических признаков при значительном болевом синдроме или незначительном расширении суставной щели (в сравнении с противоположной стороной).
Тосси II (частичный разрыв акромиально ключичного сочленения)
- разрыв акромиально-ключичной связки и частичный разрыв или растяжение клювовидно-ключичной связки
- Рентгенологическое исследование: расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения до 1-1,5 см
- Высокое расположение ключицы, увеличение ее уровня до половины диаметра диафиза (25-50% в сравнении с противоположной стороной).
Тосси III
- разрыв обеих связок
- Ширина суставной щели акромиально-ключичного сочленения более 1,5 см
- Ключица расположена выше более чем на половину диаметра диафиза (более 50% в сравнении с противоположной стороной).
Классификация Роквуда:
— Роквуд I—III: соответствует Тосси I—III.
— Роквуд IV: заднее смещение ключицы с повреждением трапециевидной мышцы, вариабельные размеры суставной щели акромиально-ключичного сочленения.
— Роквуд V: резко выраженное смещение ключицы в краниальном направлении (более двух диаметров диафиза) и повреждение мягких тканей.
— Роквуд VI: смещение латеральной части ключицы ниже акромиального отростка.
а, b Разрыв левого акромиально-ключичного сочленения (Тосси II). Мужчина 33 лет с болевым синдромом в области акромиально-ключичного сочленения после падения на локоть. Рентгенографическое исследование правого акромиально-ключичного сочленения (а), а также противоположной стороны (b) для сравнения. Расхождение правого акромиально- ключичного сочленения и подъем ключицы на величину около половины ширины диафиза (Тосси II). Величина суставной щели акромиально-ключичного сочленения 1,2 см (норма: не более 0,8 см).
Расхождение акромиально-ключичного сочленения (Тосси III) у мужчины 27 лет после падения с велосипеда. Расхождение акромиально-ключичного сочленения с поднятием уровня ключицы на две ширины диаметра диафиза (Тосси III).
Клинические проявления
Типичные проявления разрыва акромиально ключичного сочленения:
- Припухлость
- Боль при надавливании на акромиально-ключичное сочленение
- Промежуток («клавиша пианино») с увеличением уровня ключицы.
Осложнения
- повреждение мягких тканей
- Персистенция высокого уровня ключицы
- Болевой синдром
- Ограничение объема движений
- Нестабильность после консервативного лечения, требующее проведения операции по восстановлению разрыва ключично акромиального сочленения.
Методы лечения
- Класс I—II (по Тосси): консервативное лечение разрыва акромиально ключичного сочленения с ношением бандажа Дезо или Гилкриста.
- Тосси III: у спортсменов, сшивание связки и укрепление с помощью реабсорбируемой полидиоксановой струны; консервативное лечение может быть возможной альтернативой.
- Класс IV-V по Роквуду: хирургическое лечение.
Течение и прогноз
- Обычно хорошие функциональные результаты после консервативного и хирургического лечения.
- Реабилитация после восстановления разрыва акромиально ключичного сочленения в раннем послеоперационном периоде включает ношение косыночной повязки или специального брейса в течение нескольких дней, физиолечение для купирования локального отека и болевого синдрома. К разработке сустава приступают через 3-4 недели после операции.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Клювовидно-ключичное расстояние в сравнении с противоположной стороной
- Расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения в сравнении с противоположной стороной
- Степень подъема ключицы.
Советы и ошибки
- Ошибочная диагностика латерального перелома ключицы (эпифизеолиз) у детей как полный или частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения
- Ошибочная интерпретация в связи с индивидуальным вариабельным изображением сустава и отказом от проведения стрессового исследования
- Отсутствие визуализации акромиально-ключичного сочленения в прямой проекции у пациента с задним вывихом латерального конца ключицы без смещения в краниальном направлении (Класс IV по Роквуду).
Источник
Повреждения в области ключично-акромиального сочленения, вывих акромиального конца ключицы
Определение
Полное или частичное разобщение латерального конца ключицы и артикулирующей поверхности акромиального отростка лопатки в ключично-акромиальном суставе.
Эпидемиология
Наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 25 лет. Чаще встречается у спортсменов занимающихся контактными видами спорта. Соотношение мужчины/женщины = 5-10/1.
Механогенез повреждения
Наиболее частой причиной повреждения является падение с прямым ударом в области плечевого сустава. При этом ключица упирается в первое ребро, которое блокирует ее дальнейшее смещение книзу. В результате, если ключица остается целой, повреждаются ключично-акромиальная и ключично-клювовидная связки (трапециевидная связка + коническая связка). Может иметь место повреждение других анатомических образований: отрыв участков прикрепления дельтовидной и трапециевидной мышц, перелом акромиального отростка, клювовидного отростка, ключицы, разрушение суставного хряща ключично-акромиального сочленения.
Экспериментально доказано, что при повреждении ключично-акромиальной связки (трапециевидная связка + коническая связка), капсулы сустава и мышц (дельтовидной и трапециевидной) смещение ключицы в краниальном направлении может составить от 0,5 до 1,0 см. Повреждение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава будет проявляться и в передне-задней нестабильности, а при дополнительной травме ключично-клювовидной связки смещение ключицы кверху может достигать 1,5-2,0 см.
Классификация
Классификация повреждений ключично-акромиального сочленения по Tossy
Тип I. Травмирующие силы незначительной интенсивности. Минимальное растяжение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава. Ключично-акромиальное сочленение остается стабильным, отсутствует выстояние латерального конца ключицы кверху.
Тип II. Травмирующие силы более выражены. Ключично-акромиальная связка и капсула сустава повреждаются (частичный разрыв). Ключично-клювовидная связка остается неповрежденной. Ключично-акромиальное сочленение становится нестабильным. Рентгенологически отмечается выстояние латерального конца ключицы кверху над акромиальным отростком не более чем на толщину самого акромиального отростка (подвывих).
Тип III. Травмирующие силы значительной интенсивности обусловливают полный разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок с вывихом латерального конца ключицы.
Дополнение классификации по Post и Rockwood
Тип IV. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен кзади к трапециевидной мышце или проходит через нее.
Тип V. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, отрыв мест прикрепления мышц. Ключица и акромиальный отросток значительно разобщены.
Тип VI. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен книзу к клювовидному отростку, находится позади.
Рисунок 2.2. Классификация повреждения ключично-акромиального сочленения по Tossy, дополненное Post и Rockwood.
Диагностика
Анамнез: пациент описывает характерный механизм травмы.
Клиническая картина
Характерны боль, припухлость и нестабильность в области ключично-акромиального сустава, в случае полного разрыва всех связок (Tossy III) отмечается положительный «симптом клавиши». Клиническая картина очень схожа с таковой при переломе латерального конца ключицы.
Рентгенологическое обследование
Наиболее информативными являются снимки, выполненные в переднее-задней проекции с захватом обоих ключично-акромиальных суставов в положении больного «стоя», при этом к каждому запястью привязан груз (»10 кг). Альтернативный вариант – рентгенография в положении больного «стоя» со скрещенными руками.
Оценка рентгенологической картины основывается на увеличении расстояния между акромиальным отростком лопатки и латеральным концом ключицы.
Тип I. Расстояние от латерального конца ключицы до акромиального или клювовидного отростков лопатки в условиях нагружения практически одинаково (разница не более 2 мм).
Тип II. В области ключично-акромиального сустава при нагружении или без него определяется расширение щели и образование «ступеньки». Сохраняется контакт суставных поверхностей латерального конца ключицы и акромиального отростка лопатки (разница не превышает 1/2 ширины диафиза ключицы).
Тип III. Усиливается смещение лопатки с акромиальным отростком книзу. Определяется смещение при рентгенографии с нагрузкой лопатки (разница более 1/2 ширины диафиза ключицы).
Тип IV-VI. Рентгенологическая картина соответствует клиническим проявлениям, описанным ранее.
Лечение
Выбор лечебной тактики определяется типом повреждения.
Повреждения типа I. Консервативное лечение показано во всех случаях.
Повреждения типа II. Консервативное лечение предпочтительнее оперативному.
Повреждения типа III. В большинстве случаев достигаются хорошие результаты при консервативном лечении. Повреждение данного типа является относительным показанием к оперативному лечению, проведение которого обосновано при ясно выраженном выстоянии акромиального конца ключицы, а также у людей, профессиональная деятельность которых сопряжена с необходимостью работы с поднятыми над головой руками и у спортсменов.
Повреждения типа IV-VI являются показанием для проведения оперативного лечения.
Консервативное лечение подразумевает короткий период иммобилизации на косынке (7-14 дней) с применением симптоматической и обезболивающей терапией с последующим проведением функционального лечения (лечебной физкультуры).
Оперативное лечение
Целью оперативного лечения является восстановление конгруэнтности ключично-акромиального сустава с последующей надежной фиксацией.
Положение больного лежа на спине с валиком между лопатками.
Доступ: дугообразный или прямой над зоной повреждения.
Описано более 100 оперативных вмешательств и их вариантов при данной патологии.
Наиболее распространенными вариантами являются:
— фиксация чрескостная ключично-акромиального сустава спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и ключицу (отрицательной особенностью является повреждение внутрисуставного диска и дегенеративные изменения в суставе, крайне опасна миграция фиксаторов)
— фиксация ключично-акромиального сочленения методом zuggurtung (по Веберу);
— временная фиксация ключицы винтом к основанию клювовидного отростка по Bosworth;
— фиксация ключицы в корригированном положении к клювовидному отростку петлей из различных рассасываемых материалов (PDS-лента);
— метод, сочетающий резекцию латерального конца ключицы и транспозицию клювовидно-акромиальной связки к латеральному концу ключицы.
Послеоперационное ведение
— после купирования острого болевого синдрома после операции ранее начало функциональной нагрузки (ЛФК);
— косыночная повязка на 1 неделю;
— до 6 недель после операции абдукция не более 70-80о;
— удаление металлофиксаторов зависит от примененного метода. Например, винт следует удалить через 6-8 недель, металлофиксаторы при остеосинтезе zuggurtung спустя 3 месяца. В любом случае не следует разрешать полную интенсивную нагрузку (подъем значительных тяжестей, контактные единоборства) до 8-10 недель после операции.
Прогноз и осложнения
В подавляющем большинстве случаев лечение повреждений типа I, II и III консервативным способом обеспечивает достижение хороших или очень хороших результатов.
При оперативном лечении возможно развитие различных осложнений (до 20% случаев), что объясняется сочетанием с повреждения «флотирующее плечо».
Примечание: если повреждение произошло у спортсмена, занимающегося контактными видами спорта, и показания для операции отсутствуют, то при сохранении режима тренировочных нагрузок очень часто отмечается рецидив повреждения.
— как при консервативном, так и при оперативном лечении в 50% случаев возможна оссификация ключично-клювовидных связок,
— с такой же частотой отмечаются рентгенологические признаки развития дегенеративных изменений в ключично-акромиальном суставе,
— возможно развитие артрозных изменений, сопровождающихся болевым синдромом,
— осложнения: миграция фиксатора или его усталостный перелом, формирования келоидного рубца.
Источник
- Авторы
- Файлы
Старых В.С., Фёдоров А.С.
В классификации ВОЗ выделен «S43.1 Вывих акромиально-ключичного сустава» и «S43.5 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава». Пользование такой классификацией не всегда удобно, так как вывихи ключицы всегда сопровождаются разрывом связок: акромиально-ключичных, клювовидно-ключичных или сочетанием их. По характеру смещений ключицы различают надакромиальный вывих, когда ключица смещается кверху; подакромиальный вывих, при котором ключица смещается под акромиальный отросток; подклювовидный вывих — при смещении дистального конца ключицы под клювовидный отросток и надостный вывих, при котором ключица смещается кзади. [Новаченко Н.П. 1960; Корж с соавт. 1980]. Подразделяют вывихи акромиального конца ключицы на полный и неполный. При полном вывихе разорваны все связки, при неполном остаётся целой клювовидно-ключичная связка [Новаченко Н.П. 1968]. Замечено, что при акромиально-ключном вывихе акромиальный отросток лопатки может находиться не только книзу, но и кпереди от наружного края ключицы [Уотсон-Джонс Р. 1972]. По срокам обращения после травы вывихи ключицы считают свежими и застарелыми. Причём в застарелых вывихах акромиального конца ключицы выделяют невправимые и нестабильные вывихи [Мовшович И.А. 1983]. Дают рекомендации: при сроке менее двух недель после травмы ограничивать оперативное вмешательство внутренним шинированием ключично-акромиального сочленения, а по истечении двух недель шинирование дополнять пластикой ключично-акромиального сочленения [Сорокин А.А. 2008]. Ввиду множества и раз нообразия классификаций, диагноз при одном и том же вывихе может выглядеть не одинаково и давать разные представления об имеющейся патологии, что может отражаться на хирургической тактике.
При лечении и исследовании 67 больных с вывихами акромиального конца ключицы нам пришлось наблюдать случай, когда у больного с застарелым вывихом акромиального конца ключицы после операции произошло прорезывание акромиального отростка под лентой, удерживающей вправленную ключицу у акромиона. Анализ причины такого осложнения выявил, что ввиду длительного снижения физической нагрузки после травмы, в костной ткани развился остеопороз с ослаблением её прочности. Последующие исследования показали, что при застарелых вывихах у значительной части больных в ключице и акромальном отростке возникают изменения структуры костной ткани: остеопороз, остеолиз или остеосклероз. Наиболее часто развивается остеопороз, при котором кортикальный слой кости истончается, в костной ткани появляются больших размеров полости и повышается содержание минеральных веществ, обусловливающие снижение прочности кости на сжатие и модуль эластичности, и увеличивающие вероятность перелома в стрессовых зонах (Dickenson R.P., Hutton W.C., Scott J.R.R. 1981). В целях предупреждения возникновения послеоперационных осложнений у больных с застарелым вывихом акромиального конца ключицы, до операции стали исследовать ключицу и акромиальный отросток лопатки для выявления в них остеопороза и степени его выраженности. Учитывая выявленные изменения, дополняли диагноз, корректировали тактику лечения и методику хирургического удержания ключицы во вправленном со стоянии. В последующем подобных осложнений больше не наблюдали.
Исходя из собственных наблюдений, в диагноз застарелый вывих акромиального конца ключицы находим целесообразным вносить — остеопороз ключицы, акромиального отростка лопатки или обеих костей с указанием лёгкой, средней или тяжёлой степени выраженности. Предлагаемые дополнения в классификацию патологии могут способствовать улучшению предоперационного лечения, выбору более рациональной методики хирургического вмешательства с подбором конструкции и материала для удержания вправленной ключицы, а также обоснованному ведению больных после операции, снижая вероятность осложнений.
Библиографическая ссылка
Старых В.С., Фёдоров А.С. О КЛАССИФИКАЦИИ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ // Фундаментальные исследования. – 2009. – № 7. – С. 63-64;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2141 (дата обращения: 23.07.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Код МКБ-10: S43.1 Вывих акромиально-ключичного сустава
Вывихи ключицы делятся на вывихи акромиального конца ключицы и стернального.
Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 8 до 17,2% среди всех вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья. Соотношение травмированных мужчин и женщин 5:1.
Классификация
Вывихи акромиального конца ключицы классифицируются в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки и капсула акромиально-ключичного сустава. В данном учебнике мы рассматриваем только надакромиальные вывихи, когда дистальный конец ключицы смещается кверху.
По времени, прошедшему с момента получения травмы, повреждения делятся на свежие (с момента травмы прошло не более 3 суток), несвежие (от 3 суток до 3 недель), застарелые (более 3 недель).
Механизм травмы
Причиной вывиха акромиального конца ключицы в большинстве случаев является падение на приведенное плечо или в результате действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза). В этот момент плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в первое ребро. Если действие травмирующей силы не прекращается, первое ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрываются акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки и происходит вывих стернального и акромиального конца ключицы. В свою очередь при отсутствии повреждения клювовидно-ключичной связки развивается только подвывих ключицы.
Клиническая картина
Подробнее…
Ведущий симптом вывиха – боль в области акромиально-ключичного сустава. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу.Пальпировать ключицу лучше в ее средней трети – в таком случае можно быть уверенным, что если у акромиального конца появляется боль, то она не вызвана надавливанием на ушибленные мягкие ткани. При полных вывихах во время осмотра области поврежденного надплечья обращает на себя внимание ступенеобразное выпячивание ключицы, резкая болезненность. Отмечается симптом «клавиши»: во время надавливания на акромиальный конец ключицы она опускается, при прекращении внешнего воздействия – поднимается вновь.
Для подтверждения и уточнения диагноза необходима рентгенография плечевого сустава. Ее проводят в прямой и аксиальной проекции. Более информативны рентгенограммы, выполненные по методике Zanca илирентгенограммы функциональные. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3–5 кг. Снимают оба надплечья, желательно на одной рентгеновской пленке.
О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка.
При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении – о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит – о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения).
Консервативное лечение
Если между суставными поверхностями акромиального отростка и ключицы не попали мягкие ткани, обрывки связочного аппарата и надкостницы вправить вывих легко. Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. При консервативном лечении с этой целью накладывают шины и повязки на 4–6 недель, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Это давление должно быть достаточным для вправления, но не настолько сильным, чтобы вызвать пролежень. К таким повязкам относятся: торакобрахиальная повязка Шимбарецкого с компрессирующим винтом, повязка Погорельского, шина ЦИТО.
Если после снятия повязки конец ключицы остался во вправленном положении, функция сустава восстанавливается полностью. По окончании срока повязку снимают, а в течение недели конечность фиксируют клиновидной подушкой. После этого проводится реабилитационное лечение: лечебная физкультура, а также физиотерапевтическое лечение.
Оперативное лечение
Известно более 60 вариантов операций, направленных на восстановление функции акромиально-ключичного сустава.
Фиксация акромиально-ключичного сустава спицами. Преимущества этой операции заключаются в том, что она малотравматична, может быть выполнена без разреза под рентгенологическим контролем. Если фиксация окажется состоятельной, то через 4–6 недель, когда поврежденные связки срастутся, спицы удаляют. Однако такая фиксация не всегда стабильна. Частота неудач при такой операции варьирует в 10–70% случаев.
Для более прочной фиксации ключицу можно фиксировать винтом к клювовидному отростку лопатки. Такая фиксация очень надежна, но она значительно ограничивает подвижность ключицы с последующими функциональными ограничениями.
Для сохранения нормальной подвижности ключицы используют фиксацию двумя короткими металлическими пластинами и очень прочной нитью – методика MINAR.
Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной. Такая фиксация очень надежна.
Осложнения:
- 1) несостоятельная фиксация,
- 2) перелом металоконструкций, миграция фиксатора,
- 3) инфекционые осложнения,
- 4) болезненный рубец,
- 5) артроз акромиально-ключичного сочленения,
- 6) гетеротопическая оссификация.
Вывихи грудинного (стернального) конца ключицы
Вывихи грудинного конца ключицы — достаточно редкая травма, вызванная либо ударом сбоку по плечу или падением на отведенную кзади руку, либо сильным ударом спереди по ключице.
Стернальный конец ключицы может сместиться вперед и вниз — предгрудинный вывих, вверх — надгрудинный вывих, кзади — загрудинный вывих. Чаще всего встречается предгрудинный вывих, значительно реже других — загрудинный. Вывихи грудинного конца бывают неполные и полные. При неполных вывихах происходит разрыв только грудино-ключичных связок.
При полных вывихах помимо этого разрывается реберно-ключичная связка.
Передний вывих грудинного конца. При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание деформация, отечность, кровоподтек на месте грудинного конца пораженной ключицы
Рентгенографически такой вывих подтвердить достаточно сложно, поэтому с целью диагностики в ряде случаев используют КТ.
Обычно симптомы вывиха быстро проходят самостоятельно, а подвижность плечевого сустава не страдает. Закрытое вправление грудинного конца ключицы в свежих случаях, как правило, успешно, однако ключицу сложно удержать в нужном положении. Существующие операции сопровождаются довольно высоким риском осложнений.
Задний вывих грудинного конца ключицы встречается гораздо реже переднего, но несравненно опаснее, поскольку может сопровождаться травмами трахеи, пищевода и магистральных сосудов. Набор симптомов колеблется от легкой или умеренной боли в области грудинного конца ключицы до охриплости, затруднения дыхания и глотания и подкожной эмфиземы (при разрыве трахеи).
Раннее закрытое вправление заднего вывиха грудинного конца ключицы обычно дает устойчивый результат.
Операции, направленные на удержание вывихнутого грудинного конца ключицы во вправленном состоянии, направлены на восстановление связок путем их пластического замещения или сшивания капсулы и фиксации сустава с помощью металлоконструкций.
Источник: Травматология и ортопедия : пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов / под ред. В.В. Лашковского. – Гродно
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
  Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.
Источник