Клинические рекомендации лечение подагры

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Подагра — развивающееся при гиперурикемии системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия с воспалением.

Гиперурикемия — уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) по критерию Европейской антиревматической лиги.

Тофусы – микро — макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.

Нарушение пуринового обмена и подагра не тождественны. Гиперурикемия достаточно широко распространена в популяции и у большинства бессимптомна.

КОДЫ МКБ-10

В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов.

МР27

М 10.0. Идиопатическая подагра

М 10.1. Свинцовая подагра

М 10.2. Лекарственная подагра

М 10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М 10.4. Другая вторичная подагра

М.10.9. Подагра неуточненная

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гиперурикемия выявляется у 4 – 18% населения России, подагрой страдает 0.1%.

Мужчины старше 40 лет болеют в 7 раз чаще.

У женщин частота нарушений пуринового обмена и подагры возрастает в постменопаузе.

Сегодня отмечается развитие заболевания в более молодом возрасте при росте численности больных подагрой женщин.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. ФАКТОРЫ РИСКА

В основе развития подагры лежит уратный дисметаболизм.

Концентрация мочевой кислоты (МК) в сыворотке зависит от пола, возраста, роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков.

Верхняя граница нормы МК:

• женщины детородного возраста 360 мкмоль/л (6 мг%);
• мужчины 416 мкмоль/л (7 мг%);
• женщины в постменопаузе — приближается к концентрации у мужчин.

Большая часть случаев ГУ — первичная, обусловленная генетическими дефектами и проявляющаяся под действием образа жизни.

Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний.

Причины гиперурикемии:

• повышение продукции МК 10%;
• снижение почечной экскреции МК 90%.

У больного подагрой диагностируется до 5 заболеваний: АГ, СД, абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия.

При подагре с метаболическим синдромом высокий риск сердечно–сосудистых катастроф из-за повышенной «жесткости» артерий, неблагоприятное течение подагры со склонностью к хронизации суставного синдрома.

Одной гиперурикемии недостаточно для развития подагры, около 10% при ГУ страдают подагрой.

Стадии патогенеза подагры:

• гиперурикемия и накопление уратов;
• отложение уратов в плохо васкуляризованных тканях;
• воспаление в ответ на микрокристаллические депозиты

КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

По этиопатогенезу: Первичная и вторичная подагра.

Стадии по клиническому течению:

• Острый подагрический артрит;
• Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
• Хроническая тофусная подагра.

По течению:

• Лёгкое: приступы артрита 1-2 раза в год, моноартрит, единичные тофусы, рентгенологические изменения минимальны;
• Средней тяжести: приступы артрита 3-4 в год, олигоартрит, тофусы, рентгенологические изменения отчётливые, выраженная нефропатия;
• Тяжёлое: быстро развивается полиартрит, более 4 приступов в год, множественные тофусы, выражены внесуставные поражения

Рентгенологические стадии:

1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
3. Обширные эрозии (более 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с депозитами К+

Степени функциональной недостаточности (ФН):

;
I (сохранена профдеятельность);
II (утрачена профдеятельность);
III (утрачено самообслуживание)

Острый подагрический артрит (по S.L. Wallace, 1977)

I. Кристаллы моноурата Na в суставной жидкости.

II. Тофусы, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие 6 признаков из списка:

1. максимальное воспаление сустава в 1-е сутки;
2. более 1 острой атаки артрита в анамнезе;
3. моноартикулярный артрит;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. воспаление и боль в I плюснефаланговом суставе;
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
8. узелки, подозрительные на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. на рентгенограммах субкортикальные кисты без эрозий;
12. отсутствие микроорганизмов в синовиальной жидкости.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит:

• без лечения межприступные периоды сокращаются,
• приступы учащаются,
• интенсивность и продолжительность приступа увеличена,
• вовлекаются «новые» суставы.

Хроническая тофусная подагра:

• Стойкий хронический артрит, часто полиартит;
• Тофусы;
• Внесуставные проявления подагры.

Органы-мишени:

• (Часто) почки: уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, острая мочекислая блокада – с исходом в ХПН;
• (Реже) ЖКТ, ЦНС, клапаны сердца, легкие, печень, глаза.

Поражение почек возможно за много лет до суставного синдрома!

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

• Нозология: Подагра
• Стадия заболевания: Острый подагрический артрит/Межприступная подагра, рецидивирующий артрит/ Хроническая тофусная подагра/ Хронический артрит
• Характеристика суставного синдрома: Моноартрит/ Полиартрит с указанием пораженных; Рентгенологическая стадия поражения суставов; Степень функциональной недостаточности
• Тофусы (локализация)
• Внесуставные проявления: Нефролитиаз/ Хронический интерстициальный нефрит с функциональной способностью
• Сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…

Примеры формулировки диагноза:

Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.

Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит. ХБП С 3а, А 2.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

«Золотой стандарт» диагностики — кристаллы моноурата Na в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса.

Абсолютную достоверность диагноза обеспечивает только поляризационная микроскопия синовиальной жидкости.

ВОП должен опираться на проявления подагры, максимально приближающиеся по значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания — кристаллообразованию.

Активное выявление факторов риска и причин нарушения пуринового обмена

Тщательный анализ анамнеза, в том числе наследственного и семейного.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, АГ, ожирение, СД, гиперлипидемия, ХПН, гематологические, эндокринные заболевания

Особенности образа жизни:

• Употребление алкоголя;
• Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции;
• Воздействие экзогенных факторов (свинец);
• Лекарственный анамнез: диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, противоопухолевая терапия.

Определение ИМТ, ОТ/ОБ.

Определение уровня МК сыворотки крови.

Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

• Острое начало чаще ночью или ранним утром.
• Моноартрит.
• Скорость прогрессирования воспаления.
• Длительность от 1 до 10 суток.
• Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронического артрита.
• Излюбленная локализация: I плюснефаланговый (90%), плюсна, голеностопные, коленные; на поздних стадиях – локтевые, мелкие кистей.
• Провоцирующие факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, операции, лекарства (диуретики).

Консультация ревматолога при артрите, требующем дифдиагноза.

Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в острый и межприступный периоды

Гиперурикемия:

• часто ассоциирована с ожирением, АГ, ХБН, алкоголизмом и др., до 40%в некоторых популяциях;
• проявление метаболического синдрома, фактор риска болезней почек, маркер ССЗ;
• уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) не критерий исключения или подтверждения подагры;
• во время острого приступа уровень МК у 39-42% снижается до нормы, поэтому необходимо трехкратное исследование в межприступный период.

При суставном синдроме необходимо выявление тофусов

От первого приступа до появления тофусов проходит несколько лет.

Иногда тофусы образуются до артрита.

Рано появляются тофусы:

• при некоторых формах ювенильной подагры;
• у пожилых женщин, принимающих диуретики;
• при миелопролиферативных заболеваниях;
• при некоторых заболеваниях почек, приводящих к яркой гиперурикемии.

Тофусы могут быть в любых участках, типичная локализация:

• ушные раковины,
• под кожей пораженного сустава,
• у узелков Гебердена,
• локти,
• седалищные бугры.

Возможно изъязвление кожи с абортированием тофуса.

Рентгенологическое исследование суставов

• Определяет тяжесть тофусного поражения.
• При остром подагрическом артрите не всегда информативно.
• Помогает в дифференциальной диагностике.

Активное выявление внесуставных проявлений, прежде всего, признаков поражения почек

• Прогностически поражение почек очень неблагоприятно.
• Проявления нефропатии могут появиться на любой стадии подагры.
• Уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

План обследования для выявления признаков поражения почек

• Выявление причин гиперурикемии
• Выявление факторов риска уратного нефролитиаза: гиперурикозурия; низкий диурез; низкий рН мочи
• Соотношение дневного и ночного диуреза
• ИМТ, ОТ/ОБ, контроль АД
• Определение величин урикемии
• Клинический анализ мочи
• Проба по Зимницкому
• Биохимическое исследование крови с обязательным определением креатинина для расчета СКФ, липидов, гликемии
• УЗИ почек и мочевых путей
• Почечная экскреция мочевой кислоты при семейном анамнезе подагры, с началом до 25 лет и мочекаменной болезнью.

Острая мочекислая нефропатия

• Острое начало
• Провоцирующие факторы
• Преходящие эпизоды олигурии (анурии)
• Бурая моча
• Развитие острой почечной недостаточности
• Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

Уратный нефролитиаз

• Повышение риска камнеобразования при кислом рН мочи
• Гипеурикозурия
• Длительное бессимптомное течение, часто предшествующее подагрическому артриту
• Эпизоды почечных колик
• Часто пиелонефрит
• Сочетание с ожирением и АГ
• Медленно прогрессирующая ХПН

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит

• Снижение плотности мочи
• Никтурия
• «Следовая» протеинурия
• Микрогематурия
• Артериальная гипертония
• Медленно прогрессирующая ХПН

ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА

Мужчины

• Высокая частота
• Дебют после 30-40 лет
• Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца

Женщины

• Редкое развитие подагры
• Дебют в постменопаузе
• Дебют с олиго- или полиартрита
• Частое поражение кистей
• Образование тофусов в области узелков Гебердена

Пожилые пациенты

• Высокая вероятность в дебюте полиартрита
• Поражение суставов верхних конечностей
• Ранние тофусы
• Ассоциация с диуретиками
• Частые внесуставные проявления
• Полиморбидность
• Очень частое сочетания с метаболическим синдромом
• Часто сочетание с АГ и гипергликемией
• Часто при сочетании с МС развивается тяжелая стенокардия (II-III ФК), инфаркт миокарда и нарушения ритма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Септический артрит
• Пирофосфатная артропатия
• Реактивный артрит
• Ревматоидный артрит
• Обострение остеоартроза (часто сочетание)
• Псориатический артрит
• Подагра и сепсис могут сосуществовать.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

 Цели лечения:

• Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
• Предупреждение рецидивов.
• Предотвращение хронизации болезни.
• Лечение сопутствующих заболеваний.

Максимально персонализированное лечение.

Оптимальна комбинация нефармакологических и фармакологических подходов при учёте:

• специфических факторов риска;
• стадии болезни;
• общих факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Обязательно сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Постоянно проводится немедикаментозная терапия – коррекция факторов риска.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Коррекция факторов риска

Обучение больного правильному образу жизни:

• уменьшение веса при ожирении;
• малопуриновая, малокалорийная и низкоуглеводная диета, отказ от голодания, достаточный водный режим и избегание дегидратации (сауна);
• уменьшение приема алкоголя, особенно пива;
• исключение препаратов, ведущих к гиперурикемии: тиазидные и петлевые диуретики.

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ПОДАГРЫ

Бессимптомная гиперурикемия — не подагра, основной метод терапии — лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни.

Острый подагрический артрит

Цель: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита

Смягчение проявлений суставного синдрома: полный покой, возвышенное положение конечности.

Обильное щелочное питье — 2-3 литра.

Строгая малопуриновая диета.

Препараты 1-й линии — НПВП и колхицин, нет данных по их сравнительной эффективности.

Колхицин

• Более 2 мг/сутки колхицина эффективны, но токсичны: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, реже агранулоцитоз.
• Клинически эффективны при меньшей токсичности 1,5 – 2 мг/сутки после еды на 3 – 4 приема.
• Эффект реализуется через 6-12 часов.
• Приём начинают в первые часы приступа.
• Длительность лечения 7-10 дней или до полного купирования артрита.
• После окончания курса – контрольный анализ крови.
• Не следует назначать колхицин пациенту без исследования функции почек (креатинин, СКФ), особенно пожилому.

НПВП

• По эффективности не уступают колхицину, но менее токсичны.
• Не существует препарата предпочтения.
• Препараты длительного действия не используют.
• Эффект развивается в среднем через 12-24 часа.
• Предпочтительны селективных ЦОГ-2 нимесулид 200-400 мг/сутки.
• При необходимости гастропротекции применяются ИПП.

Аллопуринол

• НЕЛЬЗЯ назначать в острый период подагрического артрита из-за вероятного усиления и пролонгации приступа.
• Если аллопуринол принимался до развития острого подагрического артрита, доза уменьшается вдвое, но не отменяется.

Межприступный период

Цели терапии:

• предупреждение рецидивов;
• предотвращение перехода в хроническую стадию;
• достижение уровня урикемии

Главное — соблюдение ЗОЖ, лечение коморбидных заболеваний.

При неэффективности нефармакологических подходов — консультация ревматолога для назначения аллопуринола.

Тофусная подагра

Основное лечение — антигиперурикемическая терапия с поддержанием МК ниже 360 мкмоль/л.

Антиурикемическую терапию целесообразно подбирать совместно с ревматологом.

Показания к назначению аллопуринола:

• Стойкая гиперурикемия более 800 мкмоль/л (муж) и более 600 мкмоль/л (жен);
• Более 2-3 острых артритов за год;
• Полиартрит;
• Тофусы;
• Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»);
• Признаки уратной нефропатии.

Принципы терапии аллопуринолом:

• Не показан при острой суставной атаке;
• Перед назначением требуется полное купирование суставного синдрома;
• Двукратное снижение дозы при развитии острого приступа на фоне приёма;
• Во время приступа уровень МК обычно ниже, чем в межприступном периоде — после купирования артрита необходим мониторинг урикемии;
• Дозозависимый эффект в отношении снижения сывороточной МК;
• Для профилактики острых приступов используется в малых дозах — 50-100 мг/сутки;
• Увеличение дозы проводится под контролем МК, добавляя по 100 мг каждые 2-4 недели до 300 мг/день;
• Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца;
• Более 300 мг/сутки делят на 2 – 3 приема;
• При ХПН доза корригируется по уровню СКФ;
• При побочных реакциях — консультация ревматолога для перевода на другие ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурики;
• В 1-й месяц антигиперурикемической терапии — профилактика суставных атак 0,5-1,0 мг/день колхицина и/или НПВП;
• Профилактика колхицином или НПВП начинается за 2 недели до начала приема аллопуринола;
• При отмене аллопуринола за 3-4 дня нарастает уровень МК;
• Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением.

Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом

• Устранение факторов, нарушающих метаболизм уратов.
• Коррекция сопутствующих заболеваний.
• Увеличение диуреза.
• Малопуриновая диета.
• Нормализация рН и поддержание на уровне 6,2- 7,5.
• Аллопуринол с учетом функциональной способности почек по СКФ.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лечение препаратами, не ухудшающими обмен пуринов:

• гиперлипидемии;
• гипертензии;
• гипергликемии;
• ожирения.

Пр?