Клинические рекомендации остеопороз 2012

    Остеопороз (ОП) – широко распространенная патология. Она характеризуется снижением костной массы, разрушением костной ткани, нарушением костной архитектуры, что ведет к переломам и увеличению риска переломов. Осложнения ОП широко распространены у людей обоих полов всех рас, особенно в возрастной популяции. ОП – это молчаливое заболевание, манифестирующее и часто заявляющее о себе переломами, которые могут наступить от небольшого ушиба. В то же время развитие ОП можно предупредить, его можно диагностировать и лечить еще до того, как возникнут переломы.
    ОП в России, как и во всем мире, является одной из важнейших проблем  здравоохранения, частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше ОП в России выявлен у 30,5–33,1% женщин. Аналогичные показатели переломов позвонков и костей периферического скелета обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и соответственно большие материальные затраты в здравоохранении. Как показали эпидемиологические исследования, в России ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 (122,5 у женщин) на 100 000 населения того же возраста, частота переломов дистального отдела предплечья – 426,2 (563,8 у женщин) на 100 000 населения. Таким образом, в России ежегодно происходит 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дистального отдела предплечья и 42 984 перелома проксимального отдела бедренной кости [1].
    Согласно отчету Международного фонда ОП (IOF, 2006) в мире у лиц после 50 лет осложнения ОП диагностируются у каждой 3-й женщины, причем треть из них умирают в течение первого года после случившегося остеопоротического перелома шейки бедра. Именно по этой причине ОП в структуре смертности населения земного шара занимает 4-е место вслед за кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями – это свидетельствует о высокой медико-социальной значимости проблемы [2].

    Патогенез

    Остеопороз – заболевание, определяющееся как нарушение прочности костей вследствие изменений количественных и качественных характеристик костной ткани. Количественной характеристикой служит уровень минеральной плотности кости (МПК). Качественную характеристику составляют множество факторов: степень минерализации, связанность костных трабекул, качество коллагеновых волокон, состояние клеток кости [3]. Существует 3 типа костных клеток: остеобласты, остеокласты и остеоциты.
    Согласованное взаимодействие остеоцитов с другими клетками костной ткани лежит в основе непрерывного управляемого процесса реконструкции, перестройки кости, ее разрушения и воссоздания.
    В современной литературе при обсуждении вопросов ОП большое внимание уделяется женщинам в постменопаузе, во время которой происходит чрезмерная активация костной резорбции, индуцированная дефицитом эстрогенов [4]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что снижение прогестерона начинается с 40–45 лет, а прогестерона и эстрогенов – в 45–52 года (рис. 1). Кроме того, на 14-м Международном конгрессе по менопаузе, который состоялся в Мюнхене в 2014 г., отмечено, что возраст 27 лет рассматривается как критическая точка начала своевременного старения.
 
    Приведенные данные свидетельствуют о возможности развития ОП еще в репродуктивном или пременопаузальном возрасте. Важнейшие изменения, происходящие в организме женщины в перименопаузе, связаны с гормональным дисбалансом. Универсальной гормональной характеристикой перименопаузального периода является повышение уровней гонадотропных гормонов и постепенное снижение уровня эстрогенов. Эти изменения начинаются в пременопаузе, а в дальнейшем процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов ускоряется. В фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и тека-клеток – основных источников эстрогенов. С наступлением менопаузы из-за выраженного дефицита половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. После наступления менопаузы за год теряется около 2% костной массы [5]. При остеопорозе, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются губчатые кости (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и т. д.). Сенильный остеопороз развивается в возрасте старше 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра [6].
    Необходимо отметить, что даже в молодом возрасте ряд заболеваний, приводящих к нарушению менструальной функции, могут быть причиной развития ОП (рис. 2). А.А. Гависова и соавт. провели ретроспективный анализ женщин в возрасте от 20 до 40 лет с аменореей различного генеза [7]. Авторами отмечено, что степень снижения МПК при аменорее различного генеза проявляется неодинаково. Анализ МПК пациенток до 30 лет и старше 30 лет показал, что самая высокая частота ОП выявлена у пациенток моложе 30 лет с дисгенезией гонад – в 31,7% случаев (p<0,05) и с гипогонадотропной аменореей – в 17,9% случаев, тогда как остеопения чаще встречалась у пациенток старше 30 лет, большую часть которых составили 45 (48,4%) пациенток с преждевременной недостаточностью функции яичников (ПНЯ). Неизмененная МПК чаще встречалась в группе старше 30 лет с ПНЯ – у 16 (17,2%) пациенток. До сих пор отсутствует единая точка зрения на возраст, с которого начинается естественный процесс потери костной массы. Многие придерживаются мнения, что костные потери появляются уже после 30 лет, хотя ряд авторов полагают, что МПК меняется после 35 лет [8]. 

   Клиника

    Основными клиническими проявлениями постменопаузального ОП являются боли в костях и синдром радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной функции позвоночника. Риск развития ОП выше у женщин с малой массой тела, курящих, при гипоэстрогении в анамнезе, после овари- и гистерэктомии. 
    При ОП нет характерной, в т. ч. ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретают особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациентов с факторами риска ОП и переломов для организации профилактики либо формирования групп риска с целью дальнейшего обследования, диагностики или исключения ОП (табл. 1). 

    При рассчитанном 10-летнем значении риска его уровень выше 20% определяется как высокий, в пределах 10–20% – умеренный, ниже 10% – низкий. Наличие в анамнезе переломов, обусловленных ломкостью костей, или прием глюкокортикоидов в прошлом автоматически повышают у пациентки уровень риска на одну категорию. Эти рекомендации были разработаны на основе результатов исследований, проведенных в Швеции.
    Более полный расчет 10-летнего абсолютного риска переломов на сегодняшний день предложен экспертами ВОЗ. Он включает следующие дополнительные факторы риска: семейный анамнез переломов бедра, курение на данный момент, ревматоидный артрит или другие состояния, сопровождающиеся потерей костной массы, употребление 3-х или больше порций алкоголя ежедневно (одна порция алкоголя эквивалентна 285 мл пива, 30 мл спирта и 120 мл вина) [4].
    Следуя этим рекомендациям по вычислению абсолютного риска переломов, можно определить пациенток с высоким риском, которым требуется медикаментозное лечение.

    Диагностика

    Особое значение в профилактике и своевременном выявлении ОП играют инструментальные и лабораторные методы диагностики [9].
    Инструментальная диагностика ОП включает следующие методы.
    Рентгенография. Рентгенографический диагноз ОП возможен только при уменьшении костной массы на 20–30% от первоначальной. Вместе с тем рентгенография незаменима при диагностике переломов и деформаций позвонков.
    Рентгеноморфометрия позвоночника позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации позвонков, характерные для ОП.
    Денситометрия позволяет определить минеральную плотность костной ткани (МПКТ):
    • изотопные методы (моно- и двухфотонная абсорбциометрия);
    • рентгеновские методы (моно- и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография). DXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия – наиболее точный метод, «золотой стандарт» денситометрии [10];
    • ультразвуковые методы. Точность и воспроизводимость измерений костной ультрасонометрии ниже, чем DXA.
    Интерпретация результатов исследования МПКТ дана в таблице 2.

    Показания к обследованию:
    • женщины в возрасте 65 лет и старше;
    • женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов;
    • лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы);
    • лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями;
    • лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями.
    Обычные рентгенологические методы диагностики позволяют выявлять ОП только при уменьшении плотности костной ткани на 30% и более. Более чувствительны КТ и абсорбционные методы оценки МПК (моно- и бифотонная абсорбциометрия), которые позволяют констатировать потерю костной плотности на 1–2%. 
    Лабораторная диагностика ОП включает выявление маркеров костного формирования и маркеров костной резорбции.
    Маркеры костного формирования:
    • остеокальцин (ОС); 
    • карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа (P1CP, P1NP); 
    • общая щелочная фосфатаза (ALP); 
    • костный изофермент щелочной фосфатазы (bALP).
    Маркеры костной резорбции:
    • окси- и дезоксипиридинолин (PYR, DPYR) в моче; 
    • оксипролин (OHPr) в моче; 
    • кальций в моче; 
    • N- и C-телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками (NTX, СTX), в сыворотке крови или моче; 
    • тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в плазме крови, характеризующая активность остеокластов.

    Диагноз устанавливается [4, 11]:
    • клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);
    • при проведении DXA денситометрии позвоночника и/или бедра (А). 
    Решение о начале лечения ОП может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D). 

    Лечение

    Прием кальция и витамина D в адекватной дозе – необходимое условие для достижения и поддержания нормальных количественных и качественных характеристик, а также оптимальной прочности кости. Ранняя оценка состояния костной системы и своевременное начало приема кальция и витамина D, а также выполнение физических упражнений являются первостепенными в профилактике и лечении ОП. Лицам, имеющим повышенный риск переломов, также следует предложить медикаментозную терапию для его снижения.
    Женщины более молодого возраста с низким риском переломов нуждаются в первую очередь в модификации образа жизни с целью предупреждения потери костной массы. Медикаментозная терапия ОП рекомендуется лицам, у которых высокий 10-летний абсолютный риск переломов – выше 20% [12]. 
    Относительно пациенток со средним уровнем риска переломов решение о целесообразности фармакотерапии принимается индивидуально. 
    Женщинам с низким уровнем риска переломов необходима дальнейшая его оценка в динамике, с исключением наличия вторичных причин потери костной массы. Кроме того, рекомендуется выполнение профилактических мер, включающих прием кальция и витамина D в адекватных дозировках. Немаловажны регулярные физические упражнения и уменьшение потребления алкоголя и кофе (менее 4 чашек в день). В обязательном порядке следует отказаться от курения. 

    Меры профилактики ОП

    • Адекватный прием кальция с пищей и достаточное поступление витамина D (А).
    • Для лиц с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D рекомендуются добавки витамина D 800 МЕ/сут. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от эффективности их применения (D).
    • Активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D).
    • В дополнение к вышеперечисленным мерам женщинам моложе 60 лет в постменопаузе показана заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности   ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учетом противопоказаний и возможного риска осложнений (D) [2,4].
    ОП – заболевание, которое вызывается не только гормональными нарушениями, нарушениями обмена веществ, генетическими факторами, но и нездоровым образом жизни.
    В программу реабилитации женщин с ОП как на доклинической стадии, так и на стадии переломов или деформаций необходимо включать физические упражнения, т. к. они способствуют: укреплению мышц; сохранению МПК; улучшению осанки; улучшению координации движений. Выбор конкретных физических упражнений определяется состоянием женщины, выраженностью болевого синдрома и тяжестью ОП. 
    Правильное питание – залог здоровья. Для профилактики ОП необходимо добавление в рацион продуктов, в которых есть кальций. Его лучшие источники – молоко и молочные продукты, творог, сыры, зеленые овощи, бобовые, орехи, рыба. Минимальная суточная норма кальция – 500 мг – содержится в 0,5 литра молока, лучше выбирать нежирные молочные продукты, ведь избыточный вес тоже относится к факторам риска развития ОП. 
    Кальций вымывается из костей при недостатке магния, который участвует в росте и восстановлении костной ткани. Магния много в бобовых, продуктах из цельного зерна и картофеле. Для хорошего усвоения кальция необходимы жирорастворимые витамины А и D. Первый содержится в продуктах животного происхождения и растительных маслах, второй частично синтезируется в организме человека под действием солнечного света при достаточном употреблении жирной рыбы, яиц или грибов.
    Один из витаминно-минеральных комплексов, рекомендованных для профилактики ОП, – Остео Актив. Остео Актив выпускается в виде шипучих таблеток и представляет собой комбинацию компонентов, отвечающих за комплексную регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, восполняющих дефицит кальция, витамина D3, магния, микроэлементов. Остео Актив способствует укреплению костей и суставов, предупреждая нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, в т. ч. повышенную ломкость костей. Микроэлементы, содержащиеся в Остео Активе, являются идеальными партнерами в деле укрепления костной ткани, поскольку не конкурируют между собой за всасывание в желудочно-кишечном тракте. Витамин D3 способствует лучшему усвоению кальция. Кальций в комплексе с витамином D3 препятствует избыточной продукции паратиреоидного гормона, который увеличивает резорбцию костной ткани. Фтор стимулирует образование костной ткани за счет увеличения активности остеобластов и повышает МПК, особенно МПК позвоночника. Витамин К участвует в синтезе костного белка – остеокальцина, обеспечивая прочность костной ткани. У лекарственной формы шипучих таблеток имеется много преимуществ по сравнению с другими формами, например: удобство применения всеми возрастными группами; быстрое терапевтическое действие; высокий уровень абсорбции; отсутствие психологического барьера при приеме; низкая степень нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта; высокая биодоступность. Одна шипучая таблетка обеспечивает организм кальцием в количестве 75% и магнием в количестве 45% от рекомендуемого уровня потребления, витамином D3 в количестве 300%, что не превышает верхний допустимый уровень суточного потребления, фтором в количестве 25% от адекватного уровня потребления и витамином К в количестве 100%. Взрослым рекомендовано принимать по 1 таблетке 1 р./сут во время еды, растворив таблетку в 200 мл воды. Продолжительность приема – 20 дней, периодичность приема – 2–3 раза в год. Противопоказаниями являются индивидуальная непереносимость, беременность, кормление грудью. Остео Актив, как правило, хорошо переносится, побочное действие наблюдается крайне редко и может проявляться в виде легких диспепсических расстройств, а также в виде кожных аллергических реакций [13].

    Заключение

    C возрастом процесс разрушения костной ткани (резорбция) начинает преобладать над ее синтезом, в результате чего кости истончаются, становятся менее прочными и более ломкими. Это свойственно каждому человеку, но у некоторых людей процесс сильно выражен и приводит к повышенной ломкости костей. При этом нарушается строение костной ткани, плотность костей снижается и возникает высокий риск многочисленных переломов. Истончение костной ткани нередко обнаруживается только при появлении самых тяжелых симптомов – переломов костей и позвонков. Курение и употребление алкоголя, несбалансированное питание и избыточный вес – дополнительные факторы риска ОП. Профилактику ОП рекомендуется начинать как можно раньше.