Клиника переломов и вывихов

1. Понятие о вывихах. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.

2. Виды вывихов: 

Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:

Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний — на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).

3. Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.

4. Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.
Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:

Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.
У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.
При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом.
Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу.
Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.
Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.
Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий.
Лечение — артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).

Ïðèçíàêè âûâèõà

Âûâèõàìè íàçûâàþòñÿ ñòîéêîå ñìåùåíèå ñóñòàâíûõ ÷àñòåé ñî÷ëåíÿþùèõñÿ êîñòåé, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïîâðåæäåíèåì ñóñòàâíîé ñóìêè. Ïðèçíàêàìè âûâèõà ñëóæàò:

• èçìåíåíèå ôîðìû ñóñòàâà;
• íåõàðàêòåðíîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè;
• áîëü;
• ïðóæèíÿùàÿ ôèêñàöèÿ êîíå÷íîñòè ïðè ïîïûòêå ïðèäàòü åé ôèçèîëîãè÷åñêîå ïîëîæåíèå;
• íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâà.

Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ òðàâìàòè÷åñêèå âûâèõè, îáóñëîâëåííûå ÷ðåçìåðíûì äâèæåíèåì â ñóñòàâå. Ýòî ïðîèñõîäèò, íàïðèìåð, ïðè ñèëüíîì óäàðå â îáëàñòü ñóñòàâà, ïàäåíèè. Êàê ïðàâèëî, âûâèõè ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçðûâîì ñóñòàâíîé ñóìêè è ðàçúåäèíåíèåì ñî÷ëåíÿþùèõñÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ïîïûòêà ñîïîñòàâèòü èõ íå ïðèíîñèò óñïåõà è ñîïðîâîæäàåòñÿ ñèëüíåéøåé áîëüþ è ïðóæèíÿùèì ñîïðîòèâëåíèåì. Èíîãäà âûâèõè îñëîæíÿþòñÿ ïåðåëîìàìè — ïåðåëîìîâûâèõè. Âïðàâëåíèå òðàâìàòè÷åñêîãî âûâèõà äîëæíî áûòü êàê ìîæíî áîëåå ðàííèì.

Ïîìîùü ïðè âûâèõàõ

Ïîñêîëüêó ëþáîå, äàæå íåçíà÷èòåëüíîå äâèæåíèå êîíå÷íîñòè íåñåò íåñòåðïèìóþ áîëü, ïðåæäå âñåãî, Âû äîëæíû çàôèêñèðîâàòü êîíå÷íîñòü â òîì ïîëîæåíèè, â êîòîðîì îíà îêàçàëàñü, îáåñïå÷èâ åé ïîêîé íà ýòàïå ãîñïèòàëèçàöèè. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþòñÿ òðàíñïîðòíûå øèíû, ñïåöèàëüíûå ïîâÿçêè èëè ëþáûå ïîäðó÷íûå ñðåäñòâà. Äëÿ èììîáèëèçàöèè âåðõíåé êîíå÷íîñòè ìîæíî èñïîëüçîâàòü êîñûíêó, óçêèå êîíöû êîòîðîé çàâÿçûâàþò ÷åðåç øåþ. Ïðè âûâèõå íèæíåé êîíå÷íîñòè ïîä íåå è ñ áîêîâ ïîäêëàäûâàþò øèíû èëè äîñêè è ïðèáèíòîâûâàþò ê íèì êîíå÷íîñòü. Ïðè âûâèõå ïàëüöåâ êèñòè ïðîèçâîäÿò èììîáèëèçàöèþ âñåé êèñòè ê êàêîé ëèáî ðîâíîé òâåðäîé ïîâåðõíîñòè.  îáëàñòè ñóñòàâîâ ìåæäó øèíîé è êîíå÷íîñòüþ ïðîêëàäûâàþò ñëîé âàòû. Ïðè âûâèõå íèæíåé ÷åëþñòè ïîä íåå ïîäâîäÿò ïðàùåâèäíóþ ïîâÿçêó (íàïîìèíàåò ïîâÿçêó, íàäåâàåìóþ íà ðóêó äåæóðíûì), êîíöû êîòîðîé ïåðåêðåñòíûì îáðàçîì çàâÿçûâàþò íà çàòûëêå.

Ïîñëå íàëîæåíèÿ øèíû èëè ôèêñèðóþùåé ïîâÿçêè ïàöèåíòà íåîáõîäèìî ãîñïèòàëèçèðîâàòü äëÿ âïðàâëåíèÿ âûâèõà.

Ïðèçíàêè ïåðåëîìà

Ïåðåëîìàìè íàçûâàþò ïîâðåæäåíèå êîñòè ñ íàðóøåíèåì åå öåëîñòíîñòè. Ïåðåëîìû ìîãóò áûòü çàêðûòûìè (áåç ïîâðåæäåíèÿ êîæíîãî ïîêðîâà) è îòêðûòûìè (ñ ïîâðåæäåíèåì êîæíîãî ïîêðîâà). Âîçìîæíû òàêæå òðåùèíû êîñòè.

Ïðèçíàêàìè ïåðåëîìà ñëóæàò:

• äåôîðìàöèÿ êîíå÷íîñòè â ìåñòå ïåðåëîìà;
• íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòè;
• óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòè;
• ïîõðóñòûâàíèå êîñòíûõ îòëîìêîâ ïîä êîæåé;
• áîëü ïðè îñåâîì ïîêîëà÷èâàíèè (âäîëü êîñòè);
• ïðè ïåðåëîìå êîñòåé òàçà — íåâîçìîæíîñòü îòîðâàòü íîãó îò ïîâåðõíîñòè, íà êîòîðîé ëåæèò ïàöèåíò.

Åñëè ïåðåëîì ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâðåæäåíèåì êîæíîãî ïîêðîâà, åãî íåòðóäíî ðàñïîçíàòü ïðè íàëè÷èè êîñòíûõ îòëîìêîâ, âûõîäÿùèõ â ðàíó. Ñëîæíåå óñòàíîâèòü çàêðûòûå ïåðåëîìû. Îñíîâíûå ïðèçíàêè ïðè óøèáàõ è ïåðåëîìàõ — áîëü, ïðèïóõëîñòü, ãåìàòîìà, íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèé — ñîâïàäàþò. Îðèåíòèðîâàòüñÿ ñëåäóåò íà îùóùåíèå ïîõðóñòûâàíèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà è áîëü ïðè îñåâîé íàãðóçêå. Ïîñëåäíèé ñèìïòîì ïðîâåðÿåòñÿ ïðè ëåãêîì ïîêîëà÷èâàíèè âäîëü îñè êîíå÷íîñòè. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ðåçêàÿ áîëü â ìåñòå ïåðåëîìà.

Ïîìîùü ïðè ïåðåëîìàõ

Ïðè çàêðûòûõ ïåðåëîìàõ, òî÷íî òàêæå êàê è ïðè âûâèõàõ, íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè è ïîêîé. Ñðåäñòâà èììîáèëèçàöèè âêëþ÷àþò øèíû, âñïîìîãàòåëüíûå ïðèñïîñîáëåíèÿ. Ïðè ïåðåëîìàõ êîñòåé áåäðà è ïëå÷à øèíû íàêëàäûâàþò, çàõâàòûâàÿ òðè ñóñòàâà (ãîëåíîñòîïíûé, êîëåííûé, áåäðåííûé è ëó÷åçàïÿñòíûé, ëîêòåâîé è ïëå÷åâîé).  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ôèêñèðóþò äâà ñóñòàâà — âûøå è íèæå ìåñòà ïåðåëîìà. Íè â êîåì ñëó÷àå íå íàäî ïûòàòüñÿ ñîïîñòàâèòü îòëîìêè êîñòåé — ýòèì Âû ìîæåòå âûçâàòü êðîâîòå÷åíèå.

Ïðè îòêðûòûõ ïåðåëîìàõ ïåðåä Âàìè áóäóò ñòîÿòü äâå çàäà÷è: îñòàíîâèòü êðîâîòå÷åíèå è ïðîèçâåñòè èììîáèëèçàöèþ êîíå÷íîñòè. Åñëè Âû âèäèòå, ÷òî êðîâü èçëèâàåòñÿ ïóëüñèðóþùåé ñòðóåé (àðòåðèàëüíîå êðîâîòå÷åíèå), âûøå ìåñòà êðîâîòå÷åíèÿ ñëåäóåò íàëîæèòü æãóò (ñì. Ïåðâàÿ ïîìîùü ïðè êðîâîòå÷åíèè). Ïîñëå îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ íà îáëàñòü ðàíû íàëîæèòå àñåïòè÷åñêóþ (ñòåðèëüíóþ) ïîâÿçêó è ïðîèçâåäèòå èììîáèëèçàöèþ. Åñëè êðîâü èçëèâàåòñÿ ðàâíîìåðíîé ñòðóåé, íàëîæèòå äàâÿùóþ àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó è ïðîèçâåäèòå èììîáèëèçàöèþ.

Ïðè èììîáèëèçàöèè êîíå÷íîñòè ñëåäóåò îáåçäâèæèòü äâà ñóñòàâà — âûøå è íèæå ìåñòà ïåðåëîìà. À ïðè ïåðåëîìå áåäðåííîé è ïëå÷åâîé êîñòè îáåçäâèæèâàþò òðè ñóñòàâà (ñì. âûøå). Íå çàáóäüòå, ÷òî øèíó íå óêëàäûâàþò íà ãîëóþ êîæó — ïîä íåå îáÿçàòåëüíî ïîäêëàäûâàþò îäåæäó èëè âàòó.

Âû äîëæíû çíàòü, ÷òî ïðè îòêðûòîì èëè çàêðûòîì (ñî ñìåùåíèåì êîñòíûõ îòëîìêîâ) ïåðåëîìå êðóïíûõ êîñòåé íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ è ðåïîçèöèÿ (âîññòàíîâëåíèå àíàòîìè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ) êîñòåé â óñëîâèÿõ áîëüíèöû. Åñëè ïîñëå ïåðåëîìà ïðîøëî áîëåå 2 ÷, à êîñòíûå îòëîìêè íå ñîïîñòàâëåíû, âîçìîæíî òÿæåëåéøåå îñëîæíåíèå — æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè èëè èíâàëèäèçàöèè áîëüíîãî. Çíàÿ ýòî, íàñòàèâàéòå â ïðèåìíîì ïîêîå, ÷òîáû Âàøåìó ïàöèåíòó îêàçàëè ñðî÷íóþ ïîìîùü.

1. Переломы бывают: 1) врожденные; 2) приобретенные; 3) травматические; 4) патологические; 5) открытые; 6) закрытые; 7) со смешением; 8) без смещения.

Выберите правильный ответ:

а) только I и 2;

б) только 1,2,3 и 4;

в) только 2,3, 5 и 6.

г) только 2, 3, 5, 6, 7 и 8;

*д) все верно.

2.Патологические переломы костей возникают при: 1) опухолях костей;
2) гипертонической болезни; 3) остеомиелите; 4) хронической почечной недостаточности; 5) туберкулезе костей; 6)миоме матки; 7) сифилисе костей; 8) бронхиальной астме; 9) остеопорозе; 10) тиреотоксикозе.
Выберите правильный ответ-:

*а) 1,3, 5,7 и 9;

б) 2, 4, 6, 8 и 10;

в) 1,3,4,6 и 10;

г) 5, 6, 7, 9 и 10;

д) 4,5,6, 8 и 9.

3. К числу ранних осложнений переломов относятся: 1) повреждение костными отломками сосудов и нервов; 2) повреждение костными отломками жизненно важных органов; 3) жировая эмболия; 4) множественные осколки; 5) гематома в месте перелома; 6) наличие ссадин на коже в месте перелома.

Выберите правильный ответ:

а) 1,3 и 5;

б) 2, 4 и 6;

*в) 1,2иЗ;

г) 4, 5 и 6;

д) ни одно из перечисленных.

4. По локализации в трубчатой кости различают переломы: 1) продольные; 2) вколоченные; 3) диафизарные; 4) эпифизарные; 5) с проникновением в костномозговой канал; 6) метафизарные; 7) отрывные; 8) комбинированные.

Выберите правильный ответ:

а) 1,5 и 8;

*б) 3,4 и 6;

в) 1,2, 7 и 8;

г) 1,3 и 7; .

д) 2,7 и 8.

5. По линии перелома различают переломы: 1) продольные; 2) внутрисуставные; 3) поперечные; 4) осевые; 5) косые; 6) прямые; 7) угловые; 8) винтообразные; 9) оскольчатые.

Выберите правильный ответ:

а) 1,2,3 и 5;

б) 5, 6, 7 и 8;

*в) 1,3,5, 8 и 9;

г) 4, 5, 6 и 7;

д) 2, 4, 6 и 7.      

6. К вероятным и достоверным признакам переломов относятся:

Боль в поврежденной конечности; 2) припухлость; 3) деформация конечности; 4) нарушение функции; 5) патологическая подвижность; 6) крепитация отломков.

Выберите правильный ответ:

а) только 5 и 6;                                                                

б) только 3, 5 и 6;                                  

в) только 3, 4, 5 и 6;

г) только 2, 3, 4, 5 и 6;

*д) все перечисленные признаки.          

7. В каких случаях возникает патологический вывих:

*А)При разрушении суставной капсулы, связок, суставных поверхностей.

Б)  При образовании кровоизлияния в полость сустава и окружающие ткани.

8. В каких случаях вывих называется осложненным:

*1. При открытом вывихе с наличием раны в области сустава.

*2. При одновременном повреждении сосудов, нервов, близких участков кости.

3. При несвоевременном вправлении вывиха с его рубцовым перерождением,

9. В каком возрасте отмечаются переломы типа «зеленой ветки»:

А. В зрелом возрасте.

*Б. У детей.   

В. У лиц пожилого и старческого возраста.

Дайте определение вывиха.

А. Разрыв связочного аппарата сустава со стойким нарушением его функции.

Б. Кратковременное смещение суставных концов по отношению друг к другу.

В. Разрыв капсулы сустава с повреждением его суставных поверхностей.

*Г.Стойкое ненормальное смещение суставных концов относительно друг друга.

11. Укажите клинические признаки переломов:

*1 Боль в месте перелома.     

*2 Болезненность при осевой нагрузке на конечность.   

*3 Деформация места перелома.    

*4 Удлинение конечности,  

*5 Укорочение конечности.    

*6. Припухлость и отек тканей в зоне перелома.

*7 Патологическая подвижность. 

*8 Крепитация костных отломков.

9 Симптом пружинящего сопротивления. 

*10 Нарушение функции.

12. Что характерно для постановки диагноза перелома костей:

*1. Локальная боль.  

*2. Нарушение функции.   

3.  Разлитая боль.

*4. Относительное укорочение конечности.    

5. Относительное удлинение конечности.   

*6. Абсолютное укорочение конечности.

7. Абсолютное удлинение конечности.   

8. Сохранение звуковой проводимости.   

*9 Положительная нагрузка по оси. 

*10 Отсутствие звуковой проводимости или ее ослабление.

13. Укажите вероятные клинические признаки переломов:

*1 Боль и болезненность.   

*2 Припухлость и отек.      

3 Крепитация костных отломков.

*4 Деформация конечности.    

5. Патологическая подвижность.

* 6 Нарушение функции конечности.

14. Укажите достоверные (безусловные) клинические признаки переломов:

1 Деформация конечности. 

*2Патологическая подвижность.    

3. Нарушение функции конечности.

*4 Крепитация костных отломков.

Укажите наиболее частую локализацию врожденного вывиха

А. Вывих плеча.  

*Б. Вывих бедра.      

В. Вывих предплечья.

Г. Вывих голени.

16. Застарелым вывих считается:

А. До двух суток.  

Б. До недели.    

В. До двух недель.   

Г. До четырех недель

*Д. Более четырех недель.

17. Какая локализация переломов наиболее неблагоприятна для сращения:

* А. Эпифизарные переломы.     

Б. Метафизарные переломы.  

В. Диафизарные переломы.

18. Какие переломы костей наиболее часто бывают вколоченными:
   А. Диафизарные.   

Б. Эпифизарные. 

* В Метафизарные.

19. Наибольшую кровопотерю наблюдают при закрытом переломе:

А. Плечевой кости.   

Б. Лучевой и локтевой костей.

*В . Тазовых костей.                  

Г. Позвоночника.     

Д. Бедра.

20. Перечислите основные правила при наложении гипсовых повязок:

*1 Хорошая репозиция костных отломков вплоть до затвердевания гипса.

*2 Придание конечности функционально выгодного положения.

3. Придание конечности максимального сгибания.

*4 Фиксация повязкой не менее двух,трех близлежащих суставов.

*5 Подкладывание ватников под костные выступы.

21. По каким признакам классифицируют переломы:

*1. По происхождению и причинам развития.

*2 .По состоянию покровных тканей в месте перелома 

*3. По локализации.

4. По характеру кровоснабжения кости.

5. По особенностям формы и функции кости.

22. Укажите клинические признаки вывиха:

*1. Резкие боли в области сустава.  

2. Симптом крепитации.

* 3. Необычное, вынужденное положение конечности,  

*4. Деформация в области сустава.

*5. Определение необычного расположения суставных концов костей.

*6. Симптом пружистой фиксации.

Укажите, в каких случаях вывих считается полным

*а. Если суставные поверхности перестают соприкасаться.

Б. Если суставные поверхности соприкасаются не более чем на 1/2.

В. Если суставные поверхности частично соприкасаются.