Книга для лечения подагры

Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов. Эпидемиология. Подагра — одно из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет. Частота подагрического артрита в популяции составляет 5—28 на 1000 мужчин и 1—6 на 1000 женщин, а число новых случаев в год — соответственно 13 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40—50 лет у мужчин и на возраст старше 60 лет у женщин. Соотношение мужчин к женщинам составляет 2,7:1.
Профилактика. Первичная профилактика подагры необходима у пациентов, получающих химиотерапию и имеющих высокий риск возникновения опухолевого распада. У больных лейкозами и лимфомами во время проведения химиотерапии следует применять гипоурикемические ЛС (аллопуринол в дозе 600 мг/сут, начиная с первого дпя)А. Скрининг. При отсутствии характерных симптомов скрининг на наличие гиперурикемии не проводится, так как только в небольшом проценте случаев у пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты развивается подаград. Классификация • Острый подагрический артрит • Межприступная («интервальная») подагра • Хронический подагрический артрит • Хроническая тофусная подагра.

ДИАГНОЗ

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОДАГРЫ
Рецидивирующие атаки острого артрита.
Накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов.
Нефролитиаз.
Подагрическая нефропатия. Острый подагрический артрит

Обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии, в ночное время или в ранние утренние часы.
Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, приёмом алкоголя, погрешностями в диете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболеваний, локальным воспалением (например, при остеоартрозе).
Характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи; интенсивные боли значительно ограничивают движения в воспалённом суставе, усилению болей способствует даже лёгкое прикосновение.
Длительность атаки варьирует от 1—2 дней (в лёгких случаях) до 7—10 дней.
Улиц пожилого возраста приступы протекают менее остро, чем у молодых, нередко по типу олиго или полиартрита.
У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры; суммарно развивается более чем у 80% пациентов).
У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго или полиартрит, чаще поражаются суставы кистей.
Наряду с артритом, у многих больных наблюдаются системные проявления (лихорадка и лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии.
Характерная особенность острого подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто — остеоартрозом. Без лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов. Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит
Хотя интервалы между атаками острого подагрического артрита варьируют в широких пределах, без лечения повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60%, 2 лет — у 78% пациентов.
Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают «новые» суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями.
Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки). Часто наблюдается образование единичных тофусов (обычно безболезненных) в тканях.
Иногда (главным образом у женщин пожилого возраста с почечной недостаточностью, принимающих диуретики )тофусы образуются до развития артрита.
Только у 7% пациентов не наблюдается рецидивирования артрита в течение 10 лет.
Хроническая тофусная подагра
Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у половины больных. Сроки развития тофусов вариабельны (от 1 до 43 лет, в среднем 8— 11 лет) и зависят от особенностей течения болезни, в частности от уровня гиперурикемии, тяжести поражения почек. Чаще тофусы локализуются п/к или в/к в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, и ушных раковинах, но могут образовываться практически в любых участках тела и внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи надтофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
• Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при миелопролиферативных заболеваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к резко выраженной гиперурикемии.
Почечные осложнения хронической гиперурикемии
Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20—40% пациентов наблюдаются снижение относительной плотности мочи, «следовая» протеинурия и АГ; в дальнейшем прогрессирующий тубулоинтерстициальный фиброз определяет нарушение функций почек.
Частота мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция.
У больных лимфопролиферативными заболеваниями выраженное увеличение уровня уратов на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию ОПН.
У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний (АГ, СД, атеросклеротическое поражение сосудов, гипертриглицеридемия).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов) — наиболее важный метод диагностики подагры, позволяет обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление). Выявление фагоцитоза кристаллов лейкоцитами подтверждает диагноз.
Определение сывороточного уровня уратов в период острой подагрической атаки, имеющее, однако, ограниченное диагностическое значение. В различные периоды уровень уратов повышен у подавляющего большинства больных (концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови обычно превышает 300 мкмоль/л), вместе с тем нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры.
Исследование клеточного состава синовиальной жидкости: в период острого приступа подагрического артрита выявляется увеличение количества лейкоцитов до 10 00020 000 клеток/мм3, преимущественно нейтрофилов.
Общий анализ крови (во время приступа подагры возможно значительное повышение СОЭ, с другой стороны — причиной подагры могут быть злокачественные заболевания крови) и определение концентрации СРБ в сыворотке крови.
Определение креатинина в сыворотке крови (при наличии ХПН — изменение тактики лечения подагры).
В начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают, на поздней стадии — на рентгенограммах можно увидеть эрозии, локальное сужение суставной щели и тени, связанные с накоплением уратов в суставе.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ
Для диагностики подагры рекомендуется применение классификационных критери ев, рекомендованных ВОЗ в 2000 году0.
A. Наличие характерных кристаллических
уратов в суставной жидкости и/или
Б. тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией.
B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1. Более одной атаки остро го артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1 й день болезни.
3. Моноартрит.
4. Гиперемия кожи над поражённым суставом.
5. При пухание и боль в первом плюснефаланговом суставе.
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
7. Одностороннее поражение суставов стопы.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричный отёк суставов (рентгенография).
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).
12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
Диагноз подагры ставят при наличии хотя бы одного из двух первых критериев (А, Б) в сочетании как минимум с шестью из двенадцати перечисленных в пункте В.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ревматоидный артрит • Септический артрит • Целлюлит • Реактивный артрит
Перелом/травма • Остеоартроз • Псориатический артрит • Саркоидоз • Псевдоподагра.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения. Уменьшение выраженности клинических проявлений подагры и снижение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови до рекомендованных величин (менее 400 мкмоль/л) Принципы лечения
Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
Адекватный подбор собственно противоподагрической терапии в целях предотвращения рецидивов артритов и развития осложнений (тофусов, поражения почек и деструкции суставов).
Подбор терапии сопутствующих болезней с учетом действия ЛС на метаболизм мочевой кислоты.
Показания к госпитализации
Подозрение на наличие септического артрита.
Острый артрит, резистентный к терапии, проводимой в амбулаторных условиях.
Подбор противоподагрической терапии.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации
Поддержание нормальной массы тела, так как нарушение метаболических процессов в организме при ожирении усиливается; однако слишком быстрое снижение массы тела приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в крови и провоцирует приступ подагры.
Потребление адекватного объёма жидкости (2—3 литра в день).
Покой и холод на область поражённого сустава (при наличии острого артрита).
Исключение приёма ЛС, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (в первую очередь — диуретиков).
Диета. Цель диетотерапии — исключение употребления пищевых продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований, из которых образуется мочевая кислота.
Исключить любые алкогольные напитки0 (в том числе пиво), паренхиматозные органы животных (печень, почки, тимус).
Ограничить: рыба (икра, сельдь, сардины и т.д.; в диете допустима более крупная рыба), ракообразные, мясо (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).
Можно употреблять без ограничений: зерновые (хлеб, каши, отруби), молочные продукты (молоко, сметана, сыр), все фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), кофе, чай, шоколад, большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свёкла, редис, сельдерей), сахар (вызывает прибавку массы тела!), специи.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения острого подагрического артрита и хронической подагры различна.
ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
• Для купирования острого приступа подагры применяют ЛС трёх классов: НПВС, ГК (локально и системно) и колхицин.
Выбор ЛС для лечения острого подагрического артрита зависит только от индивидуальных особенностей пациента, в особенности — от наличия (или отсутствия) сопутствующих заболеваний.
Эффективность лечения повышается при его раннем начале.
Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставах.
НПВС являются препаратами первого ряда, селективные ингибиторы ЦОГ2 обладают такой же эффективностью, как НПВС. При использовании НПВС для купирования острого приступа подагры побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении других заболеваний.
Применение ГК (системное) не уступает по эффективности НПВС и колхицину и возможно при наличии противопоказаний для назначения этих ЛС, особенно — у пожилыхА.
Внутрисуставное введение ГК с обязательным предварительным промыванием сустава — чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита0.
Лечение колхицином (0,5 мг 2 раза в день) — весьма эффективный и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита8.
Аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой кислоты, не применяется для лечения острого приступа; более того, при первичном назначении может приводить к обострению суставного синдрома и продлевать воспалительные явления в суставах.
ЛС для купирования острого подагрического артрита рассмотрены в табл. 1. Лечение (как НПВС, так и ГК) при остром подагрическом артрите должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставах (днинедели).
ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
У больных с частыми (34 раза в год) приступами острого подагрического артрита и особенно с хронической подагрой и нефролитиазом абсолютно показано проведение противоподагрической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты (менее 0,36 ммоль/л). Терапия основана на применении аллопуринола (ингибитора ксантиноксидазы) и урикозурических ЛС. Терапию этими ЛС следует начинать только после полного купирования приступа острого артрита и для профилактики обострений в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа сочетать с приёмом небольших доз колхицина или НПВС. Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза. Основным антигиперурикемическим ЛС является аллопуринол, который эффективен как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. Аллопуринол. Начинать лечение с дозы 50—100 мг/сут, с титрованием каждые 2—3 нед до нормализации уровня уратов в сыворотке (<355 мкмоль/л); стандартная доза — 200—300 мг/сут, при необходимости — 600 мг/сут.
• Абсолютные показания для назначения аллопуринола

❖ суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг
проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей.
• Чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты, что может спровоцировать острый приступ подагры, лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола. Пожилым больным с СКФ <50 мл/мин и очень частыми атаками артрита следует назначать аллопуринол в дозе не более 100 мг/сут. На фоне лечения аллопуринолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых двух дней и достигает стабильного уровня через 1 —2 нед. Наиболее эффективен у пациентов с гиперпродукцией мочевой кислоты (более 4,76 ммоль вдень). Урикозурические средства (пробенецид, сульфинпиразон) для лечения подагры в настоящее время не используются.
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При медикаментозной терапии подагры необходимо иметь в виду, что при лечении АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности и ряда других заболеваний применяют ЛС, могущие привести к нежелательным метаболическим эффектам.
Назначение диуретиков больным с подагрой проводится только по жизненным показаниям: ургентные состояния, хроническая сердечная недостаточность.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Эффективность лечения во многом зависит от информированности пациентов о том, что заболевание является хроническим, а при отсутствии регулярного лечения непременно наступают хронизация суставного синдрома, почечные, сердечнососудистые осложнения • Необходимо инструктировать больных об отличиях в проявлениях хронической подагры и острого подагрического артрита и разных подходах к терапии этих двух форм подагры • Следует проинформировать пациентов о важности тщательного мониторинга проводимой терапии (как её эффективности, так и побочных эффектов) • См. также раздел «Немедикаментозное лечение».
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Для оценки эффективности терапии следует регулярно определять уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (через 2 нед после начала терапии, направленной на снижение гиперурикемии, а в последующем — каждые 6 мес).
Необходимо оценивать эффективность терапии острого подагрического артрита, а при неэффективности — корректировать лечение.
Следует контролировать соблюдение пациентами низкопуриновой диеты.
Необходим мониторингза развитием уратной нефропатии и тофусов, а также — изменений суставов.
Следует тщательно оценивать безопасность применяемых ЛС и выявлять их побочные эффекты (через 3—4 нед после начала терапии, затем — каждые 3 мес).

ПРОГНОЗ
В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20—50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18—25% больных подагрой является почечная недостаточность.