Книга привычный вывих плеча
Вывих плеча встречается чаще всего среди травматических вывихов, что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями строения плечевого сустава. Это шаровидный сустав с большой амплитудой подвижности. В то же время капсула сустава тонка, связочный аппарат представлен только клювовидно-плечевой связкой. Основная роль в фиксации плечевого сустава принадлежит мышцам, которые покрывают капсулу сустава со всех сторон, за исключением передне-нижней, куда чаще всего и смещается головка при вывихах. Обычно вывихи в плечевом суставе происходят в результате непрямого насилия: при падении на руку, резких движениях конечностью при ее отведении. Головка плеча при этом смещается книзу и может здесь задержаться. Такой вывих называется подкрыльцовым, или luxatio erecta, из-за фиксированного положения плеча в отведенном положении. Чаще же головка плечевой кости перемещается кпереди под клювовидный отросток или еще более вперед — под ключицу. Такие вывихи носят название подклювовидных и подключичных. Реже наступает смещение головки кзади-задний вывих.
Клиника. Характерен анамнез с указанием на «смещение» плеча. Больные отмечают боль, ограничение движений в суставе. Типично положение плеча: при нижнем вывихе рука отведена и удерживается в положении отведения самим больным другой рукой, при передних вывихах — отведение плеча небольшое, при заднем вывихе — плечо несколько согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Ощупыванием области плечевого сустава определяется западение на месте головки плечевой кости. Головка пальпируется в необычном месте. Движения плечом возможны, но ограничены-симптом пружинящей подвижности, Необходимо целенаправленно исследовать состояние кровоснабжения и иннервации конечностей, так как вывихи плеча могут осложниться повреждением сосудов и нервов от простого их сдавления до нарушения анатомической целости. Кроме того, вывих плеча может осложниться переломом хирургической шейки или отрывом большого бугра. Рентгенографическое исследование при вывихах плеча обязательно даже при типичной картине вывиха, поскольку манифестация перелома может быть не выраженной, а, следовательно, сопутствующий перелом не диагностирован. Задний вывих плеча устанавливается по рентгенограмме, сделанной в аксиальной проекции.
Лечение. Устранение вывиха плеча следует проводить по достижении хорошей мышечной релаксации. Поэтому предпочтительнее общее обезболивание, особенно у лиц с хорошо развитой мускулатурой. Местная анестезия может быть применена у лиц со слабым развитием мышечной системы. Существует несколько способов устранения вывиха: одни из них предусматривают вытяжение конечности — способ Мотта, Гиппократа, другие используют вес сегмента конечности для релаксации мышц — способ Джанелидзе; третьи основаны на применении рычагообразных движений — способ Кохера. При свежих вывихах и достаточной мышечной релаксации применяют способы Мотта и Гиппократа. Если релаксации медикаментозными средствами достичь не удается, то применяют способ Джанелидзе. Способ Кохера предпочтительнее при устранении несвежих вывихов.
Способ Мотта. Область плечевого сустава охватывают свернутой простыней таким образом, что концы простыня соединяются на задней поверхности сустава. За простынь осуществляется противовытяжение в сторону здорового плечевого сустава. Хирург удерживает вывихнутую руку в положении отведения, проводит вытяжение по длине конечности и ротационные движения (кнаружи, кнутри). Если вправления не наступает, осуществляется давление на головку рукой. Этот способ предпочтительнее применять при подмышечных вывихах.
Способ Джанелидзе. Больного укладывают на край стола на сторону повреждения таким образом, чтобы конечность свободно свисала. Голову больного укладывают на столик. Обязательным условием этого метода должно быть удобное положение больного, под лопатку больного подкладывают мешочек с песком или свернутое полотенце. При неудобстве позы мышечная ретракция наступает плохо. При наступлении усталости мышц (исчезает пружинящая подвижность) проводят устранение вывиха — предплечье сгибают и надавливанием руки на проксимальную часть предплечья осуществляют вытяжение. Одновременно с вытяжением проводят ротационные движения- вначале наружная, а затем и внутренняя ротация.
Способ Кохера состоит из 4 последовательно проводимых этапов, с помощью которых достигается медленное расслабление подлопаточной мышцы, которая из-за сокращения и укорочения удерживает головку в вывихнутом положении. I — предплечье сгибают под прямым углом и плечо медленно приводят к туловищу, слегка заводя на грудь, затем II — плечо ротируется кнаружи, отводя кисть почти во фронтальную плоскость туловища. III этап состоит во внутренней ротации плеча и последним этапом руку укладывают на противоположное плечо. III и IV этапы проводят одновременно. Метод Кохера показан при несвежих передних вывихах плеча. После устранения вывиха проводят иммобилизацию плеча в течение 2-3 нед. При задних и передних вывихах плеча осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке задним гипсовым лонгетом. Затем назначают лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1-1, 5 мес.
При подкрыльцовом вывихе плеча отведение конечности на клиновидной подушке может привести к рецидиву вывиха плеча. Поэтому иммобилизацию осуществляют только повязкой Дезо, а для профилактики образования приводящей контрактуры в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый пелот.
Лечение вывиха при переломе большого бугорка. Этот вывих относится к осложненным. Перелом большого бугорка наступает вследствие удара бугром о край суставной впадины или носит отрывной характер из-за сокращения надостной мышцы. Устранение вывиха проводят одним из описанных способов. Если после устранения вывиха достигается и репозиция перелома, лечение проводят, как и при вывихе плеча. Однако иммобилизацию осуществляют в течение 4- 5 нед. Если сопоставление большого бугорка не наступает, то оно достигается отведением, наружной ротацией и сгибанием плеча. Однако это положение плеча опасно возможностью рецидива вывиха плеча. Поэтому фиксацию следует осуществлять на отводящей шине или о торако-брахиальной повязке в течение 4-5 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если большой бугорок сопоставить консервативно не удается, то показано оперативное лечение. Производится открытое сопоставление и фиксация винтом или спицами Киршнера. Последующее лечение состоит в иммобилизации конечности в течение 4 нед. Затем осуществляют восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается спустя б-8 нед после травмы.
Лечение перелома-вывиха плеча. Вывих плеча и перелом хирургической к анатомической шейки плечевой кости относится к наиболее трудным повреждениям этой области. Лечебная тактика определяется характером смещения, возрастом пострадавшего и наличием сопутствующих повреждений сосудисто-нервного комплекса. При поступлении больного необходимо попытаться устранить вывих головки плеча под общим обезболиванием. Если вправление достигается, лечение перелома плечевой кости проводят экстензионным методом. При безуспешности вправления, при ротационном характере смещении головки и при повреждении сосудисто-нервного комплекса показана оперативная репозиция переломо-вывиха. У лиц пожилого и преклонного возраста при безуспешности закрытой репозиции, если головка не сдавливает сосудисто-нервный пучок, можно оставить головку в вывихнутом положении, фиксировать конечность на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с последующей лечебной гимнастикой.
Привычный вывих плеча
Тяжелое осложнение травматического вывиха плеча. Анализ причин возникновения привычного вывиха плеча показал, что у большинства больных в процессе лечения травматического вывиха были допущены погрешности: устранение вывиха проводилось без обезболивания или достаточной мышечной релаксации, иммобилизация не проводилась вообще или была недостаточной и непродолжительной, восстановительная терапия не проводилась. Существуют и предрасполагающие моменты к возникновению привычного вывиха плеча: отрывы сумки плечевого сустава от суставной поверхности плечевой кости, перелом суставного края лопатки, разрыв над- и подостной мышц, рубцовое перерождение подлопаточной мышцы и аномалии развития сустава.
Клиника. Основной клинический признак привычного вывиха плеча- частые повторные вывихи головки плечевой кости от незначительных усилий и даже во время сна. Иногда больной сам устраняет вывих и сведения о имевших место вывихах мы получаем только из анамнестических данных. При осмотре определяется умеренная атрофия мышц области плечевого сустава. Патогномоничным признаком привычного вывиха плеча является активное ограничение наружной (Ю1ации плеча при его отведении в сравнении со здоровой стороной. При таком положении конечности чаще всего возникает вывих и поэтому больной из-за страха перед возможностью вывиха ограничивает данный вид движений.
Лечение привычного вывиха плеча только оперативное в условиях специализированного стационара.
Источник
Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в организме человека. За счет своей подвижности плечевой сустав помогает располагать кисть в пространстве в любом положении, и человек может выполнять какой-либо труд. Когда он работает нормально, мы его не замечаем. Но, как только один из механизмов внутри сустава дает сбой, мы сразу можем это заметить.
Анатомически плечевой сустав составляют три кости — лопатка, плечевая кость и ключица. Костные структуры плечевого сустава имеют «встроенное» несоответствие: суставная впадина лопатки по размеру в четыре раза меньше, чем головка плечевой кости, поэтому эти костные элементы не могут обеспечить стабильность плечевого сустава. Но природа все предусмотрела, и между лопаткой и плечевой костью натянуты очень плотные связки, которые и удерживают эти две кости друг с другом. Также вокруг плечевого сустава находятся мышцы (ротаторные манжеты): подлопаточная мышца, надостная, подостная и малая круглая мышца сзади. По краю суставных впадин и лопатки расположена так называемая хрящевая губа. Суставная впадина лопатки сама по себе достаточно мелкая и плоская. В свою очередь, суставная губа создает глубину суставной впадины лопатки, между головкой и плечевой костью суставной впадины создается определенный вакуум, который как бы присасывает эти две кости друг к другу.
При поднятии руки, сгибании, разгибании, наружной, внутренней ротации должна обеспечиваться стабильность сустава. Это обеспечивают связки, которые натягиваются в определенных положениях руки, а также работа динамических стабилизаторов ротаторной манжеты. Их согласованная работа придает стабильность плечевому суставу.
Нестабильность плечевого сустава. Признаки вывиха
Плечевой сустав поражается многими травмами и заболеваниями. Наиболее распространенная патология — нестабильность плечевого сустава, или «привычный вывих плеча». При нарушении работы динамических стабилизаторов и повреждении связок может происходить выхождение головки плечевой кости из суставной впадины.
Вывих — это болезненное состояние, с которым человек обычно обращается в больницу. Мы устраняем его под наркозом или местной анестезией. Может проявляться разболтанностью сустава или определенными болями, щелчками.
Чаще всего нестабильность связана с травмой. Обычно происходит разрыв связок внутри плечевого сустава, разрыв суставной губы, и плечевая кость выходит из суставной впадины. Обратно она вернуться может только при определенных манипуляциях в больнице. 90% вывихов происходит вперед.
Вы сразу поймете, если у вас вывих, потому что полностью не сможете двигать рукой в плечевом суставе, каждое движение будет доставлять значительную боль. В больнице или в травмпункте вас осмотрит врач, выполнит рентгенографию, установит точный диагноз «вывих», и под местной анестезией его устранит. После устранения вывиха обычно накладывают гипс или ортез, и человека выписывают домой.
Еще одна причина — дисплазия. У пациента врожденно имеется определенная слабость соединительной ткани. Обычно это молодые женщины 18-35 лет, их еще называют «гуттаперчевые люди», то есть у них суставы имеют большую амплитуду движения, чем у обычного человека.
Последствия вывиха плечевого сустава
Часто после устранения вывихов, особенно у молодых пациентов, связки, которые разорвались вокруг плечевого сустава, в особенности — суставная губа, не срастается при консервативном лечении в гипсе. Это значит, что с вероятностью 90% будет повторный вывих. Чаще всего это уже не будет связано с травмой, а просто при определенном виде движения. Обычно это заведение руки за голову во время сна.
У более старших пациентов вероятность вывиха несколько меньше.
Лечение первичного вывиха плеча
По старым технологиям накладывают гипс, через 3 недели снимают гипсовую повязку, и начинают понемножку разрабатывать плечо. Но ученые пришли к выводу, что людям, у которых велик риск повторного вывиха и образования привычного вывиха велик, целесообразно сразу делать операцию.
Есть целый ряд малоинвазивных ортоскопических операций, при которых в полость сустава можно войти через несколько проколов, увидеть разорванную суставную губу, и с помощью специальных фиксаторов прикрепить ее на место. Со временем губа прирастает, и риск рецидива вывиха уменьшается.
Техники оперативного лечения вывиха плеча
Привычные вывихи плеча известны со времен Гиппократа. Если у человека были рецидивы вывихов, он брал горячий предмет, и прижигал область передней части плечевого сустава. После такого лечения в этой области образовывался массивный рубцовый процесс, ограничивалась функция плечевого сустава, и вывихов не происходило. Но рука двигалась хуже.
Сейчас лечение направлено на анатомическую реконструкцию поврежденных структур. Во время операции мы стремимся к тому, чтобы вывих не повторялся не из-за того, что человек меньше двигает этой рукой, а из-за того, что мы полностью восстановили анатомию плечевого сустава, желательно малоинвазивно.
Привычный вывих плеча и ухудшение качества жизни
Организм пациента с привычным вывихом плеча чувствует, в каких положениях может произойти вывих, и эти движения пациент сделать боится. Развивается ощущение предчувствия вывиха. Происходит спазм мышц, болевой синдром, и рука как бы сама не выполняет движения.
Со временем эта проприоцептивная рецепция уменьшается, человек меньше контролирует свои движения, и вывихи происходят все чаще и чаще.
Диагностика при вывихе плеча
Диагностика пациентов с нестабильностью плечевого сустава улучшилась. В повседневную практику травматологов-ортопедов вошли магниторезонансная томография и компьютерная томография. Любому пациенту, обращающемуся в больницу, мы выполняем МРТ, КТ и точно видим те повреждения, которые произошли после вывиха.
На МРТ плечевого сустава можно увидеть отрыв суставной губы и разрыв глено-хумеральных связок. Соответственно, уже по МРТ мы можем планировать операцию. Если присутствует и костный дефект, то, проведя компьютерную томографию, мы можем точно понять, в каких местах, какой объем кости отсутствует, и провести специальные операции по переносу костей, чтобы увеличить площадь соприкосновения костей в плечевом суставе.
Спорт и нестабильность плечевого сустава
С нестабильностью плечевого сустава и болезнями плечевого сустава сопряжены занятия видами спорта, связанными с движением верхней конечности над головой: теннис, когда есть определенная доминирующая рука и происходит движение ракеткой, плавание, при котором рукой преодолевается большое сопротивление воды. Происходит перенапряжение мышц, которое должны балансировать мышцы ротаторной манжеты, мышцы лопатки. И когда эти мышцы устают или микротравматизируются, может возникнуть нестабильность.
Также опасны такие виды спорта, как бокс или борьба. Кроме того, что сам боксер или борец, совершая удары рукой, сильно напрягает мышцы плечевого пояса, происходит еще и сильное сдавливание плечевой кости относительно лопатки. Суставные площадки сильно компрессируются, и происходит развитие артроза внутри сустава. К тому же противник также наносит удары в область плечевого сустава.
В тяжелой атлетике, когда пациент поднимает большой вес, вероятны повреждения позвоночника, коленных суставов, плечевых суставов. При жиме штанги лежа от груди, если у человека складываются определенные факторы (большой вес, особенности соединительной ткани, когда связки более растяжимы, дисплазия), то могут происходить небольшие подвывихи.
Иногда приходится видеть вывихи в плечевом суставе во время футбола, когда вратарь выпрыгивает за мячом, падает на область локтевого сустава.
Как предупредить вывих плеча
Если вы чувствуете дискомфорт в плечевом суставе при определенных видах движения, болевой синдром, щелчки, то это происходит подвывих, то есть частично головка плечевой кости выходит из суставной впадины. Это — признаки нестабильности плечевого сустава, который нужно лечить, если вы хотите дальше быть активными, заниматься спортом или физической работой.
Импиджмент плечевого сустава
Высокоамплитудные запредельные движения могут привести к столкновениям костей в суставе. Это называется «импиджмент», когда головка плечевой кости сдвигается при нагрузке, при запредельных движениях она может вступать в конфликт с крышей плечевого сустава, которая называется акромион (часть лопатки). Головка ударяется об акромион. Так как между этими костными структурами находятся мышцы сухожилия ротаторной манжеты, то эти сухожилия будут ущемляться. Это проявляется болью и отеком, может развиться воспаление этого сухожилия, и сухожилие со временем начинает разрушаться. Если у обычного человека дегенерация сухожилий происходит к 50-70 годам, то у пациентов, которые напрягают руки, это может произойти гораздо раньше.
Импиджменты происходят во многих местах в плечевом суставе: в подакромиальном пространстве между акромионом и головкой плечевой кости, между клиновидным отростком плечевой кости, внутренний импинджмент, который происходит по задней поверхности плечевого сустава.
Таким пациентам мы проводим детальный осмотр, выясняем анамнез этого заболевания, каким спортом занимается пациент, какая у него повседневная активность. Существуют тесты, когда врач берет верхнюю конечность пациента, располагает ее в пространстве в определенных проекциях, проводит нагрузочные тесты, и может определить, в какой зоне происходит ущемление или болезненность, сухожилие какой мышцы работает хуже. В результате мы можем заподозрить, какая структура плечевого сустава повреждена. После этого пациента направляем на МРТ, где получаем картинку плечевого сустава в разных проекциях. Если обычный МРТ не помогает, то в полость сустава вводим специальный контраст, который распределяется по плечевому суставу, и можно увидеть, где есть травмы, и уже потом планировать оперативное лечение.
Операции на плечевом суставе
Почти все операции проводятся эндоскопически, с помощью оптического прибора, который называется артроскоп. Через прокол в коже, примерно 5 мм в диаметре, на экране в операционной мы видим, что находится в суставе. Через другие небольшие проколы кожи в полость сустава вводятся инструменты, с помощью которых деликатно выполняется большинство операций: сшивание губы, сухожилия ротаторной манжеты, перенос костного блока, если имеется дефект кости, обработка хряща, если имеется артроз.
К счастью, государство в последнее время закупает все необходимые расходные материалы для таких операций, и даже в городской больнице можно провести эти операции без всяких сложностей.
Максим Бессараб
Травматолог-ортопед. Врач 1-го травматологического отделения Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева (ГКБ 36). К.м.н.
Первоисточник
Источник