Книги по псориатическому артриту
Ïñîðèàç ñóñòàâîâ è ñïèíû
×òî ýòî çà áîëåçíü è ïî÷åìó îíà âîçíèêàåò?
Ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò âîçíèêàåò ïðèáëèçèòåëüíî ó 2030 % ëþäåé ñ ïñîðèàçîì. Ïðè ýòîì ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ êîæíûå ïðîáëåìû ïîÿâëÿþòñÿ ðàíüøå, ÷åì ñóñòàâíûå, íà 515 ëåò. Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà ïî-ïðåæíåìó íåèçâåñòíû. Îäíàêî áûëà îòìå÷åíà ñâÿçü ìåæäó ÷àñòûìè ìèêðîòðàâìàìè (ñïîðò, ðàáîòà íà äà÷íîì ó÷àñòêå, èíòåíñèâíûé ôèçè÷åñêèé òðóä è äðóãèå) è ðàçâèòèåì àðòðèòà ó ëþäåé ñ èñõîäíî èìåþùèìñÿ ïñîðèàçîì êîæè. Èç ÷åãî âðà÷è-ðåâìàòîëîãè íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóþò èçáåãàòü ëþáîãî òðàâìèðóþùåãî (äàæå íåçíà÷èòåëüíîãî!) âîçäåéñòâèÿ ó ëþäåé ñ ïñîðèàçîì!
Ïî÷åìó ó îäíèõ ïàöèåíòîâ ñî ìíîæåñòâåííûìè âûñûïàíèÿìè íà êîæå ñóñòàâû ìîãóò áûòü àáñîëþòíî çäîðîâûìè, à ó äðóãèõ ñ 12 íåáîëüøèìè ïñîðèàòè÷åñêèìè áëÿøêàìè âäðóã âîçíèêàåò òÿæåëîå âîñïàëåíèå ñóñòàâîâ? Íà ýòè âîïðîñû ìû ïîêà íå ìîæåì íàéòè îòâåòîâ. Êàê áûëî ñêàçàíî ðàíüøå, òÿæåñòü ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ íå çàâèñèò îò ñòåïåíè êîæíûõ âûñûïàíèé (êàê ýòî íè ñòðàííî!), îäíàêî ñóùåñòâóåò èíòåðåñíàÿ ñâÿçü ìåæäó àêòèâíîñòüþ âîñïàëåíèÿ ñóñòàâîâ è âûðàæåííîñòüþ ïîðàæåíèÿ íîãòåé: ñ÷èòàåòñÿ, ÷åì áîëüøå èçìåíåíû íîãòåâûå ïëàñòèíêè ïðè ïñîðèàçå, òåì ìîæåò áûòü áîëåå àêòèâíûì ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò.
Êàêèå ïðîÿâëåíèÿ ó ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà?
Ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò èìååò ìíîãî÷èñëåííûå ïðîÿâëåíèÿ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìîãóò âîñïàëÿòüñÿ (âîçíèêàþò áîëü, îòå÷íîñòü è èíîãäà ïîêðàñíåíèå) êðóïíûå ñóñòàâû íîã, ïðè÷åì íåñèììåòðè÷íî. Íàïðèìåð, áîëÿò è îòåêàþò ëåâûé ãîëåíîñòîïíûé è ïðàâûé êîëåííûé ñóñòàâû. Íåðåäêî ìû âèäèì òàê íàçûâàåìûé äàêòèëèò îòå÷íûé è áîëåçíåííûé ïàëåö íà êèñòè èëè ñòîïå, êîòîðûé âíåøíå ìîæåò íàïîìèíàòü «ñîñèñêó», ò. å. íàáëþäàåòñÿ ñãëàæåííîñòü âñåõ ñóñòàâîâ íà ïàëüöå. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ âîçíèêàåò áîëü â îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèé ê êîñòíûì âûñòóïàì, ÷àùå âñåãî ýòî ñòàíîâèòñÿ çàìåòíî â ïÿòî÷íîé îáëàñòè, êîãäà ðàçâèâàåòñÿ îòå÷íîñòü è áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïÿòêó. Ó äðóãèõ áîëüíûõ òå÷åíèå áîëåçíè ìîæåò èìèòèðîâàòü ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, êîãäà âîñïàëÿþòñÿ ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåííûå ìåëêèå ñóñòàâû îáåèõ êèñòåé. Èíîãäà ïðè ïñîðèàòè÷åñêîì àðòðèòå ìû íàáëþäàåì îòå÷íîñòü è ïîêðàñíåíèå ñóñòàâîâ íà êîí÷èêàõ ïàëüöåâ (ïî-íàó÷íîìó äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû), êîòîðûå îáû÷íî íå áîëÿò ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå. Âàæíî çíàòü, ÷òî ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ñ ïñîðèàòè÷åñêèì àðòðèòîì ñóñòàâû ìîãóò ðàçðóøàòüñÿ áåç âûðàæåííîé áîëè! Åùå ðàç õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íóæíî ïîìíèòü: åñëè íåò ñèëüíîé áîëè ïðè ïñîðèàòè÷åñêîì àðòðèòå ýòî íå çíà÷èò, ÷òî ñóñòàâ íå ïîâðåæäàåòñÿ! È ýòî åùå íå âñå!!! Ó íåêîòîðûõ ëþäåé ñ ýòèì íåäóãîì âîñïàëåíèå ìîæåò âîçíèêàòü â ðàçëè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïîçâîíî÷íèêà, ò. å. ìîãóò áåñïîêîèòü âîñïàëèòåëüíûå áîëè â ñïèíå (ñì. ðàçäåë ïðîÿâëåíèÿ àíêèëîçèðóþùåãî ñïîíäèëèòà).
Êàê äèàãíîñòèðóþò ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò?
Êàê ïðàâèëî, åñëè ó ïàöèåíòà ñ ìíîãîëåòíèì ñòàæåì ïñîðèàçà ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëåíèå â ñóñòàâàõ, äèàãíîç íå âûçûâàåò îñîáûõ ïðîáëåì. Ñëîæíåå, êîãäà ñóñòàâû âîñïàëÿþòñÿ ðàíüøå ïîðàæåíèÿ êîæè, òàêîå áûâàåò â 15 % ñëó÷àåâ. Ïàöèåíò ìîæåò íå äîãàäûâàòüñÿ î íàëè÷èè ó íåãî ïñîðèàçà, åñëè ïñîðèàòè÷åñêàÿ áëÿøêà ðàñïîëàãàåòñÿ íà êîæå ãîëîâû, çà óõîì, â îáëàñòè ìåæúÿãîäè÷íîé ñêëàäêè èëè â äðóãèõ òðóäíîäîñòóïíûõ äëÿ îñìîòðà ìåñòàõ. Ó 3050 % ïàöèåíòîâ ñ àêòèâíûì ïñîðèàòè÷åñêèì àðòðèòîì ïîêàçàòåëè ÑÎÝ è Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà ìîãóò áûòü íîðìàëüíûìè èëè òîëüêî ñëåãêà ïîâûøåííûìè, ÷òî íåðåäêî ñòàâèò â òóïèê íå òîëüêî áîëüíûõ, íî è âðà÷åé! Ýòè ïîêàçàòåëè íå ñèëüíî ïîìîãàþò â óñòàíîâëåíèè èëè ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà.
Ïðè íàëè÷èè «ñîñèñêîîáðàçíûõ» ïàëüöåâ êèñòåé èëè ñòîï, ïñîðèàòè÷åñêè èçìåíåííûõ íîãòåé, âîñïàëåíèè ó÷àñòêîâ ñóõîæèëèé (ýíòåçèòû) äèàãíîç âåñüìà è âåñüìà âåðîÿòåí.
 15 % ñëó÷àåâ ñóñòàâû âîñïàëÿþòñÿ, à ïñîðèàòè÷åñêèõ áëÿøåê íåò èëè îíè íàõîäÿòñÿ â íåçàìåòíûõ äëÿ ïàöèåíòà ìåñòàõ.
Êàê ëå÷àò ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò?
Êàêèå îáùèå ðåêîìåíäàöèè ìîæíî îòìåòèòü?  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî ñíèæåíèå âåñà! Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî òó÷íûå ëþäè ñ ïñîðèàòè÷åñêèì àðòðèòîì õóæå îòâå÷àþò íà ëå÷åíèå. Òàê æå, êàê è ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå, íàñòîÿòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ áðîñèòü êóðèòü, èíà÷å àêòèâíîñòü áîëåçíè áóäåò âûøå, à ýôôåêòèâíîñòü îò òåðàïèè íèæå! Îñîáåííûå äèåòû äëÿ ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà íå íóæíû.
 çàâèñèìîñòè îò îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ áîëåçíè ìîãóò áûòü ðåêîìåíäîâàíû ðàçëè÷íûå ïóòè ëå÷åíèÿ ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà. Íàïðèìåð, åñëè âîñïàëåí òîëüêî îäèí ñóñòàâ, äîïóñòèì, êîëåííûé, âðà÷ ìîæåò ðåêîìåíäîâàòü ïðèíèìàòü ÍÏÂÏ (äèêëîôåíàê è äðóãèå), à òàêæå íå ÷àùå ÷åì ðàç â òðè ìåñÿöà äåëàòü âíóòðèñóñòàâíîé ãîðìîíàëüíûé óêîë (äèïðîñïàí èëè êåíàëîã). Ïðè âîñïàëåíèè òðåõ è áîëåå ñóñòàâîâ îáû÷íî íàçíà÷àþò òàêèå ïðåïàðàòû, êàê ñóëüôàñàëàçèí, ìåòîòðåêñàò, ëåôëóíîìèä. Åñëè âîñïàëåíèå ñóñòàâîâ òÿæåëîå, èëè åñòü âîñïàëåíèå ïîçâîíî÷íèêà, èëè ìíîæåñòâåííûå «ñîñèñêîîáðàçíûå» ïàëüöû, èëè âîñïàëåíû ñóõîæèëèÿ, òî äîêòîð ìîæåò ïîðåêîìåíäîâàòü ñîâðåìåííûå áèîëîãè÷åñêèå ïðåïàðàòû: èíôëèêñèìàá, ýòàíåðöåïò, àäàëèìóìàá, öåðòîëèçóìàáà ïýãîë, ãîëèìóìàá, óñòåêèíóìàá, ñåêóêèíóìàá. Ëå÷åíèå ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà çàíèìàåò ìíîãèå ãîäû, è çà ýòî âðåìÿ ìîãóò áûòü èçìåíåíû è ëåêàðñòâà, è èõ äîçèðîâêè. Î÷åíü âàæíî ïîìíèòü, ÷òî òåðàïèÿ äîëæíà áûòü ïîäîáðàíà ñ ó÷åòîì òîãî, êàêèå èìåííî èìåþòñÿ ïðîáëåìû ó ïàöèåíòà è â êàêîé ñòåïåíè îíè ïðåîáëàäàþò, ò. å. ÷òî íà êîíêðåòíîì ýòàïå áîëåçíè âûõîäèò íà ïåðâûé ïëàí: êîæà, íîãòè, ñóñòàâû, «ñîñèñêîîáðàçíûå» ïàëüöû, âîñïàëåíèå ñóõîæèëèé, âîñïàëåíèå ïîçâîíî÷íèêà.
×åì ìíå ãðîçèò ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò?
Ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ ðàçðóøàåò ñóñòàâû è ïðèâîäèò ê èíâàëèäèçàöèè. Êàê ìû ãîâîðèëè ðàíåå, êîâàðñòâî ýòîé áîëåçíè ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ êðîåòñÿ â ìàëîáîëåçíåííîì âîñïàëåíèè ñóñòàâîâ, ÷òî ñîçäàåò èëëþçèþ ëåãêîé áîëåçíè! Íî ýòî íå òàê! Åñëè íå ëå÷èòü ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò, òî óæå ÷åðåç äâà ãîäà ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ìîãóò áûòü âûÿâëåíû ó÷àñòêè ðàçðóøåííîãî ñóñòàâà! Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íåëå÷åíûé ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò òàêæå ñïîñîáñòâóåò óñêîðåíèþ àòåðîñêëåðîçà è óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ðàííèõ èíôàðêòîâ è èíñóëüòîâ.
Источник
Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].
Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].
Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].
По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].
В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].
Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].
Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:
- дистальный;
- моноолигоартрический;
- остеолитический;
- спондилоартритический.
Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:
- минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
- умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
- максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].
Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].
Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:
- ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
- псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
- подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
- первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.
При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.
Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:
- неравномерное сужение суставной щели;
- истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
- краевая деструкция в виде узур;
- остеопороз эпиметафизов;
- периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
- анкилозы;
- повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
- остеолиз эпифизов мелких костей.
Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:
- псориатические высыпания на коже;
- псориаз ногтевых пластинок;
- псориаз кожи у близких родственников;
- артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
- подвывих пальцев рук;
- асиметричный хронический артрит;
- параартикулярные явления;
- сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
- параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
- боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
- серонегативность по ревматоидному фактору;
- акральный остеолиз;
- анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
- рентгенологические признаки сакроилеита;
- синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.
Критерии исключения псориатического артрита:
- отсутствие псориаза;
- серопозитивность по ревматоидному фактору;
- ревматоидные узелки;
- тофусы;
- тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.
Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.
Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].
В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.
Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.
Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.
Литература
- Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
- Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
- Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
- Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
- Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
- Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
- Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
- Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
- Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
- Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
- Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
- Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
- Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
- Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
- Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
- Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
- Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.
З. Ш. Гараева1, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
1 Контактная информация: garaeva-zuhra@rambler.ru
Источник
Псориатический артрит (псориатическая артропатия) – ассоциированное с кожной формой псориаза воспалительное поражение суставов. Псориатический артрит характеризуется наличием кожных бляшек, артралгиями, скованностью суставов, болями в позвоночнике, миалгиями, последующей деформацией позвонков и суставов. Псориатическая артропатия диагностируется преимущественно по клиническим и рентгенологическим признакам. Лечение псориатического артрита проводится длительно и системно с помощью противовоспалительных, сосудистых средств, хондропротекторов, физиотерапии, реабилитационных мероприятий. Прогрессирующее течение псориатического артрита приводит к инвалидизации пациента.
Общие сведения
Псориатический артрит сопровождает течение псориаза у 5-7% пациентов; реже клиника артрита предшествует кожным проявлениям. Этиологические факторы псориатического артрита неизвестны. Среди причин рассматриваются аутоиммунные и генетические механизмы, средовые факторы, в частности, инфекции. В пользу наследственной теории псориатического артрита свидетельствует выявление у 40% ближайших родственников пациентов с псориазом суставного синдрома. Включение механизмов иммунной реактивности при псориатическом артрите находит подтверждение в лабораторных тестах. Предполагается участие вирусных и бактериальных агентов в развитии псориатического артрита.
Факторами, предрасполагающими к возникновению псориатической артропатии, относятся наличие подтвержденного псориаза, наследственная склонность, возраст от 30 до 50 лет.
Псориатический артрит
Классификация псориатического артрита
Классифицируют пять форм клинического течения псориатического артрита:
- олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов;
- артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы;
- ревматоидоподобный симметричный артрит;
- мутилирующая форма артрита с тяжелой необратимой деформацией суставов;
- спондилит.
Симптомы псориатического артрита
У большей части пациентов (70%) суставный синдром развивается вслед за кожными проявлениями псориаза; в других случаях (около 20%) предшествует поражению кожи; в остальных 10% – появление кожных и суставных симптомов совпадает по времени. Псориатический артрит может развиваться постепенно с общей слабости, артралгии, миалгии либо внезапно – с острого артрита с резкими болями и отечностью суставов. В начальном периоде отмечается заинтересованность межфаланговых суставов пальцев рук, плюсне- и пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставов.
Суставные боли при псориатическом артрите сильнее в покое и по ночам; характерная утренняя скованность и боль уменьшаются в течение дня и при движении. Олигоартрит с асимметричным вовлечением суставов составляет наиболее частую клиническую форму псориатического артрита. Отличается поражением не более 4-х суставов стоп и кистей, «сосископодобном» опуханием пальцев, развитием тендовагинита сгибателей, багрово-синюшной окраской кожи над суставами. Артрит, поражающий дистальные межфаланговые суставы, характеризуется наиболее типичной клиникой псориатического артрита.
Ревматоидоподобный симметричный артрит захватывает от 5 и более суставов (межфаланговых, пястно-фаланговых); приводит к беспорядочной деформации суставов и разнонаправленности длинных осей пальцев. Мутилирующая форма псориатического артрита вызывает подвывихи, необратимую деформацию и укорочение пальцев стоп и кистей за счет остеолиза мелких костей. Данный вариант течения псориатического артрита нередко встречается у пациентов с тяжелой кожной симптоматикой и сочетается со спондилоартритом. Спондилит – форма псориатического артрита, поражающая различные отделы позвоночника. Псориатический спондилит может наблюдаться изолированно или в сочетании с поражением суставов конечностей.
Различные варианты течения псориатического артрита могут сопровождаться мышечными и фасциальными болями, поражением акромиально-ключичных и грудинно-ключичных, сочленений, ахиллобурситом, поражением глаз (иридоциклитом, конъюнктивитом), реже — амилоидозом почек. Злокачественное развитие псориатического артрита включает тяжелые поражения кожи и позвоночника, генерализованный полиартрит и лимфаденопатию, лихорадку по гектическому типу, кахексию, вовлечение висцеральных органов, глаз, нервной системы.
Диагностика псориатического артрита
При подозрении на псориатический артрит пациенту необходима консультация ревматолога и дерматолога.
Специфическими критериями диагностики псориатического артрита являются: заинтересованность пальцев стоп и кистей с одновременным поражением нескольких суставов; диффузная припухлость и деформация пальцев; поражение первых пальцев стоп; талалгии; псориатические бляшки на коже и изменения ногтей; случаи семейного псориаза; наличие рентгенологических признаков; проявления сакроилеита; отрицательный тест на ревматоидный фактор. Обязательным критерием является псориатический анамнез у пациента или родственников.
В периферической крови при псориатическом артрите определяется лейкоцитоз, гипохромная анемия, нарастание СОЭ; в венозной крови – увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, γ- и α2-глобулинов. Для псориатического артрита характерен отрицательный результат исследования крови на РФ, обнаружение иммуноглобулинов в синовиальных оболочках и коже, нарастание в крови уровней IgA и IgG, определение ЦИК. При исследовании синовиального выпота обнаруживается повышенный цитоз и нейтрофилез, рыхлость муцинового сгустка, низкая вязкость суставной жидкости.
На рентгенографии суставов при псориатическом артрите выявляются эрозирование суставной поверхности заинтересованной кости, уменьшение ширины суставной щели; признаки остеопороза, остеолиза с разноосевым смещением костей пальцев, анкилоза суставов, паравертебральной кальцификации. При необходимости проводится артроскопия и диагностическая пункция сустава.
Лечение псориатического артрита
Специфическая терапия псориатического артрита отсутствует, в связи с чем лечение ориентировано на уменьшение явлений воспаления, боли и предотвращение потери функции сустава. Препаратами основного ряда при псориатическом артрите служат НПВС (диклофенак, пироксикам, индометацин, ибупрофен). В случае их плохой переносимости, осложнений со стороны почек, ЖКТ, обострения кожного псориаза целесообразно назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикама, нимесулида, целекоксиба). Выраженная скованность суставов устраняется назначением миорелаксантов ( толперизона гидрохлорида, баклофена, тизанидина).
В системную терапию псориатического артрита включается прием глюкокортикоидов. Для достижения быстрого и выраженного эффекта (уменьшения боли, увеличения амплитуды движений) возможно внутрисуставное введение глюкокортикостероидов. К базисным препаратам, модифицирующим течение псориатического артрита, относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, колхицин, микофенолата мофетил и др. Механизм их действия направлен на предупреждение поражения здоровых суставов. Базисные препараты применяются совместно с НПВС под контролем переносимости. При тяжелых формах псориатического артрита проводится иммуносупрессивная терапия азатиоприном, циклоспорином; моноклональными антителами к ФНО-α — инфликсимабом, этанерцептом.
Использование экстракорпоральной гемокоррекции (плазмафереза, гемосорбции, мембранного плазмафереза и др.), а также ВЛОК и УФОК при псориатическом артрите показано для снижения активности заболевания, увеличения периодов ремиссии, сокращения сроков лекарственного лечения.
Эффективным физиотерапевтическим методом при псориатическом артрите является ПУВА-терапия (фотохимиотерапия), включающая пероральный прием фотосенсибилизирующего препарата с последующим наружным облучением УФ-лучами. В комплексе физиотерапевтического лечения при псориатическом артрите проводятся сеансы магнитотерапии, транскутанной лазеротерапии, электрофореза, фонофореза с глюкокортикостероидами, р-ром диметилсульфоксида, ЛФК. Грубые деформации и анкилозы с необратимыми нарушениями функций суставов являются показаниями к эндопротезированию суставов.
Прогноз и профилактика псориатического артрита
Течение псориатического артрита хроническое с высокой вероятностью инвалидизирующего исхода. Современные методы терапии позволяют добиваться ремиссии и снижать темпы прогрессирования болезни. Отягощают прогноз развитие псориатического артрита в детском и молодом возрасте, тяжелая форма кожного псориаза, полиартикулярные поражения.
Ввиду неизученности этиологии псориатического артрита предупредить заболевание невозможно. К мерам вторичной профилактики относятся систематическая противорецидивная терапия и врачебный контроль с целью сохранения функциональности суставов.
Источник