Коморбидные заболевания при ревматоидном артрите
1. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология: клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР- Медиа; 2010. 752 c. [Nasonov EL, editor. Revmatologiya: klinich- eskie rekomendatsii [Rheumatology: clinical recommendations]. 2st ed., ispr. i dop. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 752 p.]
2. Michaud K, Wolfe F. Comorbidities in rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(5):885–906. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2007.06.002.
3. Nicola PJ, Crowson CS, Maradit-Kremers H, et al. Contribution of congestive heart failure and ischemic heart disease to excess mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(1):60–7. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.21560.
4. Goodson N, Marks J, Lunt M, Symmons D. Cardiovascular admissions and mortality in an inception cohort of patients with rheumatoid arthritis with onset in the 1980s and 1990s. Ann Rheum Dis. 2005;64(11):1595–601. DOI: https://dx.doi.org/10.1136/ard.2004.034777.
5. Van Doornum S, Brand C, King B, Sundararajan V. Increased case fatality rates following a first acute cardiovascular event in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2061–8. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.21932.
6. Sodergren A, Stegmayr B, Lundberg V, et al. Increased incidence of and impaired prognosis after acute myocardial infarction among patients with seropositive rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(2):263–6.
7. Solomon DH, Goodson NJ, Katz JN, et al. Patterns of cardiovas- cular risk in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006;65(12):1608–12. DOI: https://dx.doi.org/10.1136/ard.2005.050377.
8. Franklin J, Lunt M, Bunn D, et al. Risk and predictors of infec- tion leading to hospitalisation in a large primary-care-derived cohort of patients with inflammatory polyarthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(3):308–12. DOI: https://dx.doi.org/10.1136/ard.2006.057265.
9. Wolfe F, Michaud K. Data collection, maintenance, analysis for rheumatic disease research. Rheum Dis Clin North Am. 2004;30(4):753–68. DOI:
10. https://dx.doi.org/10.1016/j.rdc.2004.07.007.
11. Prevoo ML, van’t Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease
12. activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38(1):44–8. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.1780380107.
13. Shourt CA, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Orthopedic surgery among patients with rheumatoid arthritis 1980–2007: a population-based study focused on surgery rates, sex, and mortali- ty. J Rheumatol. 2012;39(3):481–5. DOI: 10.3899/jrheum.111056.
14. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1100–4. DOI: 10.1136/ard.2008.093690.
15. Schoels M, Knevel R, Aletaha D, et al. Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):638–43. DOI: 10.1136/ard.2009.123976.
16. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheuma- toid arthritis. Arthritis Rheum. 1994;37(4):481–94. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.1780370408.
17. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):229. DOI: 10.1186/ar2669.
18. Gabriel SE. Why do people with rheumatoid arthritis still die pre- maturely? Ann Rheum Dis. 2008;67(3):30–4. DOI: 10.1136/ard.2008.098038.
19. Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, et al. Risk of cardio- vascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta- analysis of observational studies. Arthritis Rheum. 2008;59(12):1690–7. DOI: 10.1002/art.24092.
20. Lindhardsen J, Ahlehoff O, Gislason GH, et al. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes melli- tus: a Danish nationwide cohort study. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):929–34. DOI: 10.1136/ard.2010.143396.
21. Sokka T, Abelson B, Pincus T. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(51):35–61.
22. Meune C, Touzе E, Trinquart L, Allanore Y. Trends in cardiovas- cular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology (Oxford). 2009;48(10):1309–13. DOI: 10.1093/rheumatology/kep252.
23. Van Halm VP, Peters MJ, Voskuyl AE, et al. Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross- sectional study, the CARRE Investigation. Ann Rheum Dis. 2009;68(9):1395–400. DOI: 10.1136/ard.2008.094151.
24. Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum. 2005;52(2):402–11. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.20853.
25. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2005;52(3):722–32. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.20878.
26. Попкова ТВ, Новикова ДС, Насонов ЕЛ. Атеротромбоз при аутоиммунных заболеваниях: современное состояние проблемы. Consilium medicum. 2008;10(11):128–35. [Popkova TV, Novikova DS, Nasonov EL. Aterotromboz at autoimmune diseases: current state of a problem. Consilium medicum. 2008;10(11):128–35. (In Russ.)]
27. Suissa S, Bernatsky S, Hudson M. Antirheumatic drug use and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum. 2006;55(4):531–6. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.22094.
28. Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased incidence of car- diovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Ann Rheum Dis. 2004;63(8):952–5. DOI: https://dx.doi.org/10.1136/ard.2003.018101.
29. Naranjo A, Sokka T, Descalzo MA, et al.; QUEST-RA Group. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study. Arthritis Res Ther. 2008;10(2):R30. DOI: 10.1186/ar2383.
30. Новикова ДС, Попкова ТВ, Насонов ЕЛ. Артериальная гипертензия при ревматоидном артрите. Научно- практическая ревматология. 2011;50(3):52–68. [Novikova DS, Popkova TV, Nasonov EL. Arterial hypertension in rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2011;50(3):52–68. (In Russ.)]. DOI: https://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2011-574.
31. Насонов ЕЛ, Попкова ТВ. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии. Научно-практическая ревматология. 2004;44(4):4–9. [Nasonov EL, Popkova TV. Cardiovascular prob- lems of rheumatology. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2004;44(4):4–9. (In Russ.)]
32. Del Rincon ID, Williams K, Stern MP, et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum. 2001;44(12):2737–45. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/1529- 0131(200112)44:12%3C2737::AID-ART460%3E3.0.CO;2-#.
33. Dessein PH, Joffe BI, Veller MG, et al. Traditional and nontradi- tional cardiovascular risk factors are associated with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32(3):435–42.
34. Sattar N, McCarey DW, Capell H, McInnes IB. Explaining how «high-grade» systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;108(24):2957–63. DOI: https://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.0000099844.31524.05.
35. Попкова ТВ, Новикова ДС, Новиков АА и др. Роль нарушений в системе транспорта холестерина крови
36. в развитии атеросклероза при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2007;46(5):4–10. [Popkova TV, Novikova DS, Novikov AA, et al. Role of blood cholesterol transport system disturbances in atherosclerosis devel- opment in rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revma- tologiya = Rheumatology Science and Practice. 2007;46(5):4–10. (In Russ.)]. DOI: https://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2007-14.
37. Van Halm VP, Nielen MM, Nurmohamed MT, et al. Lipids and inflammation: serial measurements of the lipid profile of blood donors who later developed rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(2):184–8.
38. Graham I, Atar D, Borch-Johnson K и др. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008;4(3):111–28. [Graham I, Atar D, Borch-Johnson K, et al. European guidelines on cardio- vascular disease prevention in clinical practice. Ratsional’naya far- makoterapiya v kardiologii. 2008;4(3):111–28. (In Russ.)].
39. Solomon DH, Love TJ, Canning C, Schneeweiss S. Risk of dia- betes among patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and psoriasis. Ann Rheum Dis. 2010;69(12):2114–7. DOI: 10.1136/ard.2009.125476.
40. Simard JF, Mittleman MA. Prevalent rheumatoid arthritis and dia- betes among NHANES III participants aged 60 and older.
41. J Rheumatol. 2007;34(3):469–73.
42. Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047–53. DOI: https://dx.doi.org/10.2337/diacare.27.5.1047.
43. Wasko MC, Hubert HB, Lingala VB, et al. Hydroxychloroquine and risk of diabetes in patients with rheumatoid arthritis. JAMA. 2007;298(2):187–93. DOI: https://dx.doi.org/10.1001/jama.298.2.187.
44. Wasko MC, Kay J, Hsia EC, Rahman MU. Diabetes mellitus and insulin resistance in patients with rheumatoid arthritis: risk reduc- tion in a chronic inflammatory disease. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(4):512–21. DOI: 10.1002/acr.20414.
45. Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, et al. Glucose toler- ance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis. 2011;70(11):1887–94. DOI: 10.1136/ard.2011.151464.
46. Johnsen SP, Larsson H, Tarone RE, et al. Risk of hospitalization for myocardial infarction among users of rofecoxib, celecoxib, and other NSAIDs: a population-based case-control study. Arch Intern Med. 2005;165(9):978–84. DOI: https://dx.doi.org/10.1001/arch- inte.165.9.978.
47. Jü ni P, Nartey L, Reichenbach S, et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet. 2004;364(9450):2021–9. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(04)17514-4.
48. Maxwell SR, Moots RJ, Kendall MJ. Corticosteroids: do they damage the cardiovascular system? Postgrad Med J. 1994;70(830):863–70. DOI: https://dx.doi.org/10.1136/pgmj.70.830.863.
49. Kumeda Y, Inaba M, Goto H, et al. Increased thickness of the arterial intima-media detected by ultrasonography in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002;46(6):1489–97. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.10269.
50. Van Halm VP, Nurmohamed MT, Twisk JW, et al. Disease-modify- ing antirheumatic drugs are associated with a reduced risk for car- diovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case control study. Arthritis Res Ther. 2006;8(5):R151. DOI: https://dx.doi.org/10.1186/ar2045.
51. Jacobsson LT, Turesson C, Gü lfe A, et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis.
52. J Rheumatol. 2005;32(7):1213–8.
53. Davis JM 3rd, Maradit Kremers H, Crowson CS, et al. Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum. 2007;56(3):820–30. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.22418.
54. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence- based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(2):325–31. DOI: 10.1136/ard.2009.113696.
55. Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, et al. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register. Arthritis Rheum. 2000;43(3):522–30. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/1529-0131(200003)43:3%3C522::AID- ANR7%3E3.0.CO;2-Y.
56. Van Staa TP, Geusens P, Bijlsma JW, et al. Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(10):3104–12. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.22117.
57. Lane NE, Pressman AR, Star VL, et al. Rheumatoid arthritis and bone mineral density in elderly women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Bone Miner Res. 1995;10(2):257–63. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/jbmr.5650100212.
58. Kröger H, Honkanen R, Saarikoski S, Alhava E. Decreased axial bone mineral density in perimenopausal women with rheumatoid
59. arthritis: a population based study. Ann Rheum Dis.
60. ;53(1):18–23. DOI: https://dx.doi.org/10.1136/ard.53.1.18. 54. Oelzner P, Schwabe A, Lehmann G, et al. Significance of risk fac-
61. tors for osteoporosis is dependent on gender and menopause in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2008 Sep;28(11):1143–50. DOI: 10.1007/s00296-008-0576-x.
62. Orstavik RE, Haugeberg G, Mowinckel P, et al. Vertebral deformi- ties in rheumatoid arthritis: a comparison with population-based controls. Arch Intern Med. 2004;164(4):420–5. DOI: https://dx.doi.org/10.1001/archinte.164.4.420.
63. Беневоленская ЛИ, Торопцова НВ. Остеопороз. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред.
64. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 589–607. [Benevolenskaya LI, Toroptsova NV. Osteoporoz. In: Revmatologiya. Natsional’noe rukovodstvo [Rheumatology. National Guide]. Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. P. 589–607.]
65. Смирнов АВ, Насонова ВВ. Минеральная плотность костной ткани по данным денситометрического исследования у больных ревматоидным артритом. В кн.: Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-социальные проблемы костно- мышечных заболеваний в ХХI веке». Москва; 2000. С. 93 . [Smirnov AV, Nasonova VV. The mineral density of bone fabric according to densitometrical research at patients with rheumatoid arthritis. In: Tezisy Vserossiiskoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem «Mediko-sotsial’nye problemy kostno-myshechnykh zabolevanii v XXI veke» [Theses of the All-Russian conference with the international participation «Medico-social problems of bone and muscular diseases in the XXI century»]. Moscow; 2000. P.93.]
66. Sinigaglia L, Nervetti A, Mela Q, et al. A multicenter cross sec- tional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis.
67. J Rheumatol. 2000;27(11):2582–9.
68. Sinigaglia L, Varenna M, Girasole G, Bianchi G. Epidemiology of osteoporosis in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32(4):631–58. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/j.rdc.2006.07.002.
69. Solomon DH, Katz JN, Cabral D, et al. Osteoporosis manage- ment in patients with rheumatoid arthritis: Evidence for improve- ment. Arthritis Rheum. 2006;55(6):873–7. DOI: https://dx.doi.org/10.1002/art.22350.
70. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al. Prevalence of comor- bidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis. 2014;73(1):62–8. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013- 204223.
Источник
1. Верткин АЛ, Румянцев МА, Скотников АС и др. Коморбидность. Вестник семейной медицины. 2011;(3):40–7. [Vertkin AL, Rumiancev MA, Scotnikov AC, et al. Comorbidity. Bull Family Med. 2011;(3):40–7. (In Russ.)].
2. Гордеев АВ, Галушко ЕА, Насонов ЕЛ. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике. Научнопрактическая ревматология. 2014;52(4):362–5. [Gordeev AV, Galushko EA, Nasonov EL. The concept of multimorbidity in rheumatologic practice. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(4):362–5. (In Russ.)]. doi: https://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2014-362-365
3. Панафидина ТА, Кондратьева ЛВ, Герасимова ЕВ и др. Коморбидность при ревматоидном артрите. Научнопрактическая ревматология. 2014;52(3):283–9 [Panafidina TA, Kondratieva LV, Gerasimova EV, et al. Comorbidity in rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(3):283–9. (In Russ.)]. doi: https://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2014-283-289
4. Pasceri V, Yeh ETH. A tale of two diseases. Atherosclerosis and rheumatoid arthritis. Circulation. 1999;100:2124–6. doi: 10.1161/01.CIR.100.21.2124
5. Sattar N, McCrey DW, Capell H, McInnes IB. Explaining how «high-grade» systemic inflammation accelerated vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;108:2957–63. doi: 10.1161/01.CIR.0000099844.31524.05
6. Boers M, Dijkmans B, Gabriel S, et al. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comorbidity. Arthritis Rheum. 2004;50:1734–9. doi: https://dx.doi.org/10.1002/art.20306
7. Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HM, et al. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years. Arthritis Rheum. 2003;48:54–8. doi: 10.1002/art.10705
8. Kitas GD, Erb N. Tackling ischemic heart disease in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2003;42:607–13. doi: 10.1093/rheumatology/keg175
9. Jurgens MS, Jacobs JW, Bijlsma JW. The use of conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in established RA. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25(4):523–33. doi: 10.1016/j.berh.2011.10.006
10. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):631–7. doi: 10.1136/ard.2009.123919
11. Charlson ME. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis. 1987;40(5):373–83. doi: 10.1016/0021-9681(87)90171-8
12. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):229. doi 10.1186/ar2669
13. Wolfe F, Mitchell DM, SibleyJT, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994;37(4);481–94. doi: 10.1002/art.1780370408
14. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова НВ. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научнопрактическая ревматология. 2013;51 (6):609–22. [Nasonov EL, Karateev DE, Chichasova NV. EULAR recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis – 2013: general characteristics and disputable problems. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(6):609–22. (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2013-609-22
15. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recomendattions for the management of rheumatoid arthritis with syntethetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2014;73:492–509. doi: 10.1136/annrheumdis-2013- 204573
16. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowsoon CS, et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2005;52:722–32. doi: 10.1002/art.20878
17. Попкова ТВ, Новикова ДС, Насонов ЕЛ. Атеротромбоз при аутоиммунных заболеваниях: современное стояние проблемы. Consilium medicum. 2008;10(11):128–35. [Popkova TV, Novicova DS, Nasonov EL. Aterotromboz at autoimmune diseases: current state of a problem. Consilium medicum. 2008;10(11):128–35. (In Russ.)].
Источник
На протяжении всего периода развития медицины как отрасли науки борьба с инфекциями и инфекционными осложнениями остается одной из наиболее актуальных проблем. Болезни, вызываемые микроорганизмами, по-прежнему играют существенную роль в патологии человека и наносят огромный экономический ущерб обществу.
Инфекционные заболевания распространены значительно шире их официальной регистрации. В мире, по данным ВОЗ, на долю инфекционных болезней приходится около 25% всех летальных случаев, а в развивающихся странах этот показатель возрастает до 45%. Казалось бы, что в эпоху вакцин и антибиотиков контроль над этими болезнями вполне реален, однако материалы статистики свидетельствуют о том, что в глобальном масштабе ситуация мало меняется к лучшему.
Вышеизложенное практически полностью относится к ревматологии. Наличие аутоиммунного ревматического заболевания и необходимость применения препаратов с иммуносупрессивным действием нередко способствуют развитию коморбид-ных1 инфекций разнообразной локализации, что существенно затрудняет курацию пациентов.
О высокой частоте таких инфекций, осложняющих течение ревматоидного артрита, стало известно в течение последних 40 лет. Коморбидные инфекции у больных ревматоидным артритом развиваются в 1,5 раза чаще, чем в популяции, и занимают 2-3-е место по частоте среди причин смерти этих пациентов (Т. Sokka и соавт., 2008).
Частота коморбидных инфекций у стационарных больных ревматизмом в России в 2002-2005 гг. составила 9,7%. При этом отмечено преобладание вторичных инфекций у стационарных больных ревматоидным артритом (38,1%) (Б.С. Белов и соавт., 2007).
В соответствии с результатами когортного исследования, к наиболее частым инфекционным осложнениям ревматоидного артрита относятся (в порядке убывания): септический артрит, остеомиелит, инфекции кожи и мягких тканей, пневмония. Основными предикторами развития коморбидных инфекций при ревматоидном артрите являются хронические заболевания легких, внесуставные проявления болезни, наличие ревматоидного фактора (РФ) в крови, лейкопения, ускоренная СОЭ, а также лечение глюкокортикоидами (ГК) (М. F. Doran и соавт., 2002).
О важности проблемы коморбидных инфекций при ревматоидном артрите свидетельствуют также результаты исследований, выполненных в Институте ревматологии РАМН. В частности, показана крайне высокая частота гепатотоксичности лечебного препарата метотрексата у таких больных, ассоциированная с вирусами гепатита В и С. По данным фармакоэкономического анализа, развитие инфекций мочевых путей у больных с ревматоидным артритом ведет к увеличению стоимости стационарного лечения за счет дополнительных затрат на лабораторно-инструментальные исследования и антибактериальную терапию.
У больных системной красной волчанкой частота коморбидных инфекций за последние 25 лет существенно не изменилась и составляет от 27 до 55%. Эти инфекции относятся к основным предикторам летального исхода при системной красной волчанке и являются причиной смерти в 30-67% случаев. Выделен ряд факторов риска развития коморбидных инфекций при этой болезни, имеющих отношение как к самому заболеванию (активность, длительность, число обострений, люпус-нефрит, анемия, лейкопения, высокий уровень С-реактивного белка), так и к его лечению (пульс-терапия глюкокортикоидами, применение цитотоксинов и т.д.). Однако вклад каждого из перечисленных факторов весьма разнится в зависимости от когорты наблюдавшихся больных с этой патологией.
В качестве основных предрасполагающих факторов развития коморбидных инфекций у больных с полимиозитом/дерматомиозитом называют вовлечение в процесс верхних отделов пищевода, поражение мышц грудной клетки, кальциноз, лимфопению, лечение глюкокортикоидами и цитотоксиками (М. Juarez и соавт., 2003). Патология поперечнополосатой мускулатуры гортани, глотки и верхней трети пищевода приводит к нарушению глотания, возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и аспирации. При этом создаются благоприятные условия для развития аспирационной пневмонии, возбудителями которой являются грамположительные кокки, анаэробные бактерии. Она является наиболее распространенной из коморбидных инфекции и встречается у 15-20% больных полимиозитом/дерматомиозитом. Она же относится к одной из ведущих причин (30%) летальных исходов у этой группы пациентов.
Кальциноз, часто описываемый у больных ювенильным дерматомиозитом, является фактором риска стафилококковых инфекций, развивающихся вокруг кальцификатов в коже и мягких тканях. Возможно, данный факт может быть объяснен снижением хемотаксиса гранулоцитов по отношению к 5. aureus.
Исследование 156 больных полимиозитом/дерматомиозитом в трех крупных медицинских центрах Франции (I. Marie и соавт., 2005) выявило у 18 (11,5%) из них развитие оппортунистических коморбидных инфекций, вызванных разными возбудителями (Candida albicans, Pneumocistis carinii, Aspergillus fumigatus, Mycobacterium tuberculosis и др.). Наиболее часто (62,5%) они развивались в течение первого года заболевания. В 89% случаев инфекций были поражены легкие и желудочно-кишечный тракт. В качестве наиболее значимых факторов риска развития оппортунистических коморбидных инфекций считают применение высоких доз глюкокортикоидов, лимфопению и низкий уровень сывороточного общего белка.
Как показали исследования последних лет, многие инфекции могут не только выступать в роли «триггеров» антифосфолипидного синдрома (АФС), но и протекать параллельно с ним. В группе из 100 больных с первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом и коморбидными инфекциями, инфекции кожи составили 18%, ВИЧ — 17%, пневмония — 14%, гепатит С — 13%, инфекции мочевыводящих путей — 10% (R. Cervera и соавт., 2004). О значимости данной проблемы свидетельствует тот факт, что в 20-24% случаев катастрофический АФС был связан с развитием инфекции.
В последние десятилетия в ревматологии произошли существенные изменения, связанные в первую очередь с активным внедрением в клиническую практику так называемых генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), действие которых направлено на специфические звенья патогенеза ревматических заболеваний. По мере накопления мирового клинического опыта стало понятным, что применение этих препаратов ассоциируется с нарастающим риском развития инфекций разнообразной природы и локализации,
На сегодняшний день механизмы, лежащие в основе нарастания этих рисков, обусловленных применением ГИБП, до конца не раскрыты. Однако восприимчивость больных к определенным типам инфекции может быть объяснена тем, что «мишенями» указанных препаратов являются ключевые компоненты иммунной защиты человека, а именно ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, В- и Т-лимфоциты и др.
Предложены группы препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), блокирующие действие провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-а. Применение ингибиторов ФНО-а (иФНО-а), в первую очередь при ревматоидном артрите, имело большой успех. Однако в ходе клинических исследований была выявлена такая проблема, как увеличение частоты развития и тяжести течения оппортунистических инфекций (инвазивных микозов, пневмоцистной пневмонии и др.), а также повышенный риск реактивации латентной инфекции, в первую очередь туберкулеза. Стали регистрироваться случаи тяжелых инфекций (пневмония, сепсис, бактериальный артрит, поражение кожи и мягких тканей и др.), нередко с летальным исходом. Данные, касающиеся риска развития таких инфекций, были весьма противоречивыми.
Так, в большинстве рандомизированных контролируемых исследований указывалось на низкую частоту развития тяжелых инфекций при лечении генно-инженерными биологическими препаратами, схожую с таковой для иных базисных противовоспалительных препаратов, в частности метотрексата, для больных ревматоидным артритом. В то же время применение иФНО-а в реальной клинической практике при этом и других ревматических заболеваниях привело к явному нарастанию частоты инфекционных процессов, нередко с тяжелым течением. В ходе рандомизированного исследования, включавшего 709 пациентов с различными проявлениями ревматизма, британские авторы констатировали, что при активном применении иФНО-α в период 1997-2004 гг. частота развития серьезных инфекционных заболеваний, т.е. требовавших госпитализации и парентерального применения антибиотиков, возросла с 3,4 до 10,5 на 100 пациенто-лет. Еще более впечатляющи данные швейцарских исследователей, согласно которым на фоне терапии инфликсимабом и этанерцептом тяжелые инфекционные заболевания развились в 18,3% случаев. При этом ежегодная частота таких инфекций у больных ревматоидным артритом при лечении указанными ГИБП увеличилась с 0,008 до 0,181 на 100 пациенто-лет, т.е. в 22 (!) раза.
По данным крупного когортного исследования, включавшего более 5000 больных ревматоидным артритом, риск развития верифицированных бактериальных инфекций у пациентов, получавших иФНО-α, по сравнению с таковыми, принимавшими метотрексат, был в 2 раза выше в целом и в 4 раза выше в течение первых 6 месяцев терапии.
Таким образом, на сегодняшний день общепризнанно, что для всех разрешенных к медицинскому применению биологических препаратов, в первую очередь иФНО-а, наряду с прочими нежелательными реакциями выявлена и такая проблема, как нарастание частоты возникновения и тяжести течения оппортунистических инфекций, а также повышенный риск реактивации имеющейся у пациента латентной инфекции и в первую очередь туберкулеза. В связи с этим необходимо напомнить, что каждый больной, для которого планируется лечение биологическим агентом, должен быть тщательно обследован для исключения латентной инфекции, в том числе туберкулезной (см. ниже). Кроме того, следует проявлять крайнюю осторожность при рассмотрении вопроса о назначении биологических препаратов больным с повышенной восприимчивостью к инфекциям, с хроническими инфекциями или наличием в анамнезе рецидивирующих инфекций.
Ниже обсуждаются проблемы развития инфекционных процессов у больных с различными проявлениями ревматизма при лечении генно-инженерными биологическими препаратами.
— Читать далее «Бактериальный (септический) артрит при ревматических заболеваниях»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.7.2020
Источник