Критерии диагностики остеопороза по воз

Остеопороз — это заболевание, сопровождающееся снижением прочности костей в результате уменьшения плотности костной ткани и нарушения её структуры, приводящих к увеличению хрупкости костей и переломов. Критерии ВОЗ для установления остеопороза представлены в таблице ниже.

Эпидемиология остеопороза. В США в 2002 г. низкая плотность костной ткани среди лиц старше 50 лет наблюдалось почти у 44 млн людей (согласно данным Национального фонда борьбы с остеопрозом). Чаще страдают женщины (мужчины составили 14 млн). Считают, что к 2040 г. распространённость остеопороза увеличится вдвое. Ежегодно в США происходит около 1,3 млн переломов вследствии остеопороза, что приводит к выраженным экономическим потерям.

Патофизиология остеопороза. Заболевание развивается в результате нарушения баланса между процессами костеобразования и резорбции. К факторам, усиливающим резорбцию костной ткани, относят дефицит эстрогенов, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, а также приём некоторых лекарственных средств (например, глюкокортикоидов и других иммуносупрессивных препаратов).

Вполне вероятно, что существуют и пока неизвестные генетические нарушения, также играющие роль в патогенезе этого заболевания.

Критерии ВОЗ для остеопороза

Состояние костей	Т-критерий
Норма	от —1 до 1
Остеопения	от—1 до —2,5
Остеопороз	— 2,5 и менее
Тяжёлый остеопороз	— 2,5 и менее, остеопоротические переломы

Диагностика остеопороза

При сборе анамнеза и физикальном обследовании следует обращать особое внимание на факторы риска переломов и возможные причины вторичного остеопороза. Факторы риска входят в так называемый перечень оценки факторов риска переломов.

Факторы риска переломов при остеопорозе:

— Постменопауза

— Пожилой возраст

— Остеопороз и переломы в семейном анамнезе

— Низкий показатель плотности костной ткани шейки бедренной кости

— Наличие переломов в анамнезе

— Приём глюкокортикоидов

— Курение

— Приём алкоголя >2 стандартных порций в сутки

— Монголоидная и европеоидная раса

— Частые падения

— Снижение остроты зрения

— Неустойчивость позы и при походке

— Необходимость в поддержке при вставании из положения сидя

— Деменция

— Недостаточное потребление кальция

— Низкий индекс массы тела

— Низкая физическая активность

— Злоупотребление кофе

Факторы риска остепороза и переломов

По данным Национальной оценки факторов риска остеопороза (США), наиболее значимыми являются такие показатели, как возраст, наличие переломов в анамнезе, наличие остеопороза или переломов у матери, принадлежность к латиноамериканским или азиатским национальностям, а также курение.

В то время как нормальный индекс массы тела, принадлежность к афроамериканской этнической группе, приём эстрогенов, приём диуретиков, умеренное потребление алкоголя и физическая нагрузка снижают риск остеопороза. Наиболее распространённые причины вторичного остеопороза представлены в ниже.

Причины вторичного остеопороза:

— Первичный гиперпаратиреоз

— Дефицит витамина D

— Идиопатическая гиперкальциурия

— Гипогонадизм

— Гипертиреоз

— Синдром Кушинга

— Заболевания печени и почек

— Прием некоторых препаратов (глюкокортикоидов, циклоспорина, фенито-ина, тиреоидных гормонов)

— Синдром нарушенного всасывания (воспалительные заболевания кишечника, целиакия)

— Миеломиая болезнь

Показания к обследованию на остеопороз:

— Все женщины в постменопаузе в возрасте 65 лет и старше

— Все женщины с хрупкими переломами в анамнезе

— Женщины в постменопаузе младше 65 лет, но с факторами риска переломов

— Мужчины и женщины с установленными причинами вторичного остеопороза (длительный приём глюкокортикоидов, первичный гиперпаратиреоз)

— Читать «Ризедронат для лечения остеопороза»

Оглавление темы «Эндокринология»:

Диагностика феохромоцитомы — клиника
Лечение феохромоцитомы — лекарства, операция
Биохимические исследования при заболеваниях костей — анализы
Биохимические маркеры костеобразования и резорбции кости
Лучевая диагностика метаболических поражений костей — рентгенография, сцинтиграфия
Денситометрия костей — определение костной плотности
Причины остеопороза и его диагностика
Ризедронат для лечения остеопороза
Ибандронат для лечения остеопороза
Ралоксифен и кальцитонин для лечения остеопороза

Источник

Показатели кальций-фосфорного обмена. Обязательные методы исследования:

определение в крови уровня общего или ионизированного кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы;
определение в моче кальция и фосфора (суточная экскреция).

Рентгенография костей скелета. В этом случае проводится визуальная оценка рентгенограмм скелета. Метод определяет выраженные стадии остеопороза и не применяется для оценки динамики изменений костной ткани. Метод незаменим для диагностики осложнений остеопороза — переломов.

Компрессионный перелом тела позвонка: снижение высоты тела позвонка, клиновидная или двояковогнутая деформация (рыбьи позвонки).

Критерий нарастания остеопении в динамике: снижение высоты тела позвонка на 15% и более (или более 4 мм) в течение первого года после установления диагноза «остеопороз».

Остеоденситометрия. Данный метод используется для ранней диагностики остеопороза и позволяет выявить уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в процессе развития заболевания или эффективности лечения.

Из всех методов остеоденситометрии наиболее универсальным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). DEXA позволяет определять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа «все тело». Определяется абсолютный показатель плотности кости г/см2 исследуемого участка скелета, а также определяется Z-критерий и Т-критерий.

Z-критерий вычисляется автоматически в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величинах стандартного отклонения от нее (SD). Z-критерий должен использоваться у женщин в пременопаузе, у мужчин до 50 лет и детей (рекомендации ВОЗ).

Плотность костной ткани по Z-критерию:

Z-критерий ≤ -2,0 (ниже ожидаемого диапазона для возраста);
Z-критерий > -2,0 (в пределах ожидаемого диапазона для
возраста).

Т-критерий рассчитывается автоматически в процентах или величинах стандартного отклонения (SD) от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. По Т-критерию оценивается выраженность остеопении или остеопороза у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет (рекомендации ВОЗ).

Плотность костной ткани по Т-критерию (ед. SD):

Т-критерий +1,0 … -1,0 (пределы нормальных колебаний минеральной плотности костной ткани);
Т-критерий -1,0 … -2,5 (остеопения — доклиническая стадия остеопороза);
Т-критерий < -2,5 (остеопороз без переломов);
Т-критерий < -2,5 + переломы позвонков (остеопороз с переломами — тяжелая степень).

Следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования могут искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения.

Ультразвуковое исследование периферических костей (пяточной, большеберцовой, фаланг пальцев рук). Данный метод измеряет скорость прохождения ультразвука по кортикальной кости и (или) скорость затухания распространения ультразвука (в пяточной кости) и строго диагностическим методом не является. Ультразвуковое исследование способно прогнозировать риск переломов костей при значениях Т-критерия ниже на -2,5 стандартных отклонения и условно может считаться скрининговым методом. На основании результатов ультразвукового исследования судят о целесообразности дальнейшего применения остеоденситометрии.

Диагностика остеопороза основывается на результатах остеоденситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными.

Биопсия костной ткани из гребня крыла подвздошной кости. Данный метод используется для дифференциальной диагностики остеопенических процессов неясного происхождения. Он позволяет определить остеопороз и остеомаляцию, а также уточнить тип обмена в костной ткани.

________________
Вы читаете тему:
Остеопороз (Конорев М. Р., Сапего Т. В. Витебский государственный медицинский университет. «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2009)

Определение, эпидемиология и классификация остеопороза.
Факторы риска, патогенез и симптомы.
Диагностика.
Лечение: диета, симптоматическая и патогенетическая терапия.
Современные данные рандомизированных клинических исследований.
Роль микроэлементов, прогноз и профилактика.

Источник

Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков (D). Показаниями для направления на рентгенографию позвоночника являются клинические проявления остеопоротических переломов позвонков (см. выше). Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза за исключением случаев, когда выявляются типичные для ОП деформации тел позвонков (D). При наличии ОП деформаций позвонков подтверждение диагноза ОП с помощью ДРА денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей МПК (D).

6.2.3. Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз

Цель лабораторного обследования – проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения (D).

Лабораторные показатели, исследуемые при остеопорозе

общий клинический анализ крови кальций и фосфор сыворотки крови клиренс креатинина щелочная фосфатаза общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом

позвонка

Изменения этих показателей не характерны для ОП. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.

6.6. Формулировка диагноза

При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.

I. Форма:

Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический). Остеопороз вторичный (с указанием возможной причины).

II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания.

III. Динамика заболевания:

Положительная динамика — прирост МПК более чем на 3% за год при отсутствии новых переломов Стабилизация — нет новых переломов костей, динамика МПК ±2% за год. Прогрессирование — новые переломы и/или снижение МПК более чем на 3% за год.

Пример: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионным переломом Th10 позвонка, переломом лучевой кости, прогрессирующее течение. МКБ 10: М80.0

6.6. Дифференциальная диагностика

Проводят с заболеваниями с похожими клиническими проявлениями:

Остеомаляция Миеломная болезнь Метастазы в кости Болезнь Педжета Почечная остеодистрофия Гипофосфатазия Синдром Фанкони

6.6. Особенности диагностики остеопороза у мужчин

Примерно в 30-60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания.

6.5.1. Факторы риска переломов у мужчин

Основные факторы риска остеопороза и переломов костей у мужчин и женщин идентичны (см. выше) (А). Особую роль у мужчин играет первичный или вторичный гипогонадизм (А), лечение аналогами гонадотропин-релизинг-гормона, применяемыми для лечения опухоли предстательной железы (А), а также хроническая обструктивная болезнь легких из-за высокой распространенности у них курения (B).

6.5.2. Клинические проявления у мужчин

Клинические проявления остеопороза у мужчин и женщин схожи.

6.5.3. Инструментальная и лабораторная диагностика у мужчин

Подходы к диагностике остеопороза у мужчин 50 лет и старше не отличаются от диагностики постменопаузального остеопороза (D). Однако у мужчин моложе 50 лет снижение костной массы ниже возрастной нормы устанавливается по Z-критерию (количество стандартных отклонений от возрастной нормы) при его значении ≤ -2,0 (А). В целом, у мужчин моложе 50 лет при диагностике остеопороза нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

Подходы к рентгенологическому исследованию при остеопорозе у мужчин такие же, как у женщин. Деформации позвонков, выявленные по рентгенографии позвоночника, у мужчин могут быть результатом как ОП, так и травмы или тяжелых физических нагрузок.

У мужчин с подозрением на ОП проводятся те же анализы, что и у женщин. Дополнительно исследуется уровень тестостерона в крови для исключения гипогонадизма (С).

6.6. Диагностика глюкокортикоидного остеопороза

Глюкокортикоиды (ГК) эффективны в лечении различных воспалительных заболеваний и широко используются во многих областях медицины. Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные ГК, относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов (А). Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, однако остаётся выше популяционного (А). Не существует безопасной дозы системных ГК, с увеличением суточной дозы риск перелома увеличивается (А). Наиболее высок риск переломов тел позвонков, которые развиваются, как правило, бессимптомно (А).

Для предупреждения ГКОП необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК (А). По безопасности глюкокортикоиды, применяемые местно (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные глюкокортикоиды (В). Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX (D).

6.6.1.Клиническая оценка пациента, принимающего ГК

При сборе анамнеза у пациента, принимающего пероральные ГК, дополнительно к стандартному опросу следует обратить особое внимание на возраст пациента, суточную дозу ГК и длительность их приема, наличие низкоэнергетических переломов в анамнезе, основные факторы риска переломов и падений (D).

Оценка риска падений

У больных, принимающих длительно пероральные ГК, развивается ГК-миопатия, которая может приводить к падениям и развитию переломов. Проводятся те же тесты, что и при ПМОП.

6.6.2. Дополнительные методы исследования у больных, принимающих глюкокортикоиды

6.6.2.1. Денситометрия

ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра является основным методом измерения МПК у больных, принимающих ГК (А). При возможности ДРА денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра должна проводиться всем больным, которым планируется или уже проводится длительная терапия ГК (D).

6.6.2.2. Интерпретация результатов ДРА денситометрии у лиц, получающих ГК

Для диагностики снижения МПК в зависимости от возраста пациента используются Т — или Z — критерии. При этом ГКОП диагностируется при лучших показателях МПК, чем ПМОП или ОП у мужчин, а именно:

· Т-критерий ≤–1,5 СО у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе;

· Z-критерий ≤–2,0 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет).

6.6.2.3.Рентгенографическое обследование

Показания для направления на рентгенографию позвоночника – подозрение на компрессионные переломы позвонков.

6.6.2.4. Лабораторное обследование

Рутинная лабораторная оценка у пациента, принимающего пероральные ГК, не отличается от таковой при других формах ОП.

6.6.3. Основания для диагностики остеопороза и назначения лечения у пациентов, принимающих системные глюкокортикоиды (любой из нижеперечисленных) (А)

· Наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома

· Возраст 70 лет и старше

· Т-критерий ≤ -1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий ≤-2 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет)

6.7. Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX)

Модель FRAX® вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных ОП переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных ДРА денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Критерии диагностики остеопороза по воз

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4 5

Источник

Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза

Классификация остеопороза воз

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме [1].

Минимальная травма — падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма [2, 3].

Низкотравматический (низкоэнергетический) или остеопоротический перелом — перелом кости, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев развившийся вследствие остеопороза. Некоторые эксперты предлагают использовать термин патологический перелом, т. е.

перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т. д. Перелом вследствие остеопороза также можно отнести к патологическому перелому.

Однако далее для унификации будет использоваться термин «низкотравматический перелом».

Тяжелый остеопороз — это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом тела позвонка (-ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным денситометрии.

Переломы фаланг пальцев, костей черепа независимо от характера травмы не относятся к переломам вследствие остеопороза.

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [4].

Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20—30 годам. После достижения пика до 35—40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться.

У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависят МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы.

Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровней паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов и т. д.

В целом все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG).

Изменение экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие негативного влияния других факторов приводит к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и, как следствие, переломами при минимальной травме [5].

Эпидемиология и социальное значение остеопороза

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43 и 44% соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [6].

Остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще 20 млн людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [7].

Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [5, 8].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т. д.) [9].

Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели по крайней мере один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [10].

Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [7]. Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человека) в 1992—1997 гг.

, составила 100,9 на 100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100 000) по сравнению с мужчинами (77,0/100 000; р1,2, но –2,0) [85] и у мужчин (n=132; Т-критерий ≤–2,0 в шейке бедра) [86] и была эффективна для повышения МПК и снижения маркеров костного ремоделирования.

Однако официально эти показания не зарегистрированы, и назначение ибандроната при ГКО и остеопорозе у мужчин не прописано в инструкции. Эффективность ибандроната для предупреждения внепозвоночных переломов была доказана математически по данным метаанализов [87, 88].

Золедроновая кислота снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за первый год лечения), переломов бедра и внепозвоночных переломов в течение 3 лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедра, соответствующим остеопорозу [74].

Препарат продемонстрировал противопереломную эффективность для лечения остеопороза у мужчин [89], а также для повышения МПК при ГКО [90].

Пациенты после перелома бедра, получавшие инфузии золедроновой кислоты в течение 3 лет, продемонстрировали лучшую выживаемость и снижение риска новых переломов по сравнению с теми, кто получал плацебо [91].

Кроме того, золедроновая кислота может быть использована для профилактики остеопороза (повышение МПК) у женщин с остеопенией в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии [92].

Нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (трудности при глотании, эзофагит и гастрит) встречаются при применении пероральных препаратов из группы БФ; внутривенные БФ не оказывают влияния на желудочно-кишечный тракт. Все Б.Ф. выводятся в неизмененном виде почками и противопоказаны пациентам с СКФ ниже 30—35 мл/мин.

Для выявления пациентов группы риска необходимо контролировать уровень креатинина крови до начала лечения [93]. Для внутривенных БФ характерна гриппоподобная реакция (возможно развитие реакции и при приеме таблетированных форм препаратов, но реже) в ответ на введение препарата.

Так, по данным клинического исследования, гриппоподобная реакция (повышение температуры тела, артралгии, миалгии, слабость и т. д.) наблюдалась в 32% случаев после первого введения золедроната, в 7% после второй инфузии и в 2% после третьего введения. Данные симптомы, как правило, исчезают спустя 3 дня после введения БФ [74].

Прием нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, парацетамола) облегчает симптомы гриппоподобной реакции.

На фоне длительного применения БФ для лечения остеопороза были зарегистрированы случаи остеонекроза челюсти. Данное осложнение более распространено при лечении онкологических заболеваний при введении высоких доз Б.Ф.

Риск развития остеонекроза челюсти при лечении остеопороза увеличивается, если продолжительность терапии БФ составляет более 5 лет [94]. К редким осложнениям при длительном лечении БФ (более 5 лет) относятся низкотравматические атипичные переломы бедренной кости.

Часто таким переломам предшествует боль в области бедра и паха, которая может быть двусторонней. При подозрении на атипичный перелом бедра необходимо выполнить рентгенографическое исследование обеих бедренных костей, при необходимости — МРТ [90].

В некоторых случаях при атипичном переломе бедренной кости требуется хирургическое вмешательство, но чаще придерживаются консервативной тактики. При возникновении таких переломов необходимо прекратить лечение БФ, оптимально перевести пациента на анаболическую терапию, в частности, на лечение терипаратидом.

— Гипокальциемия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-endokrinologii/2017/6/1037596602017061392

Остеопороз: клинические рекомендации, протоколы лечения

Классификация остеопороза воз

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу. В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин.

Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза

Факторы образа жизни

Избыток витамина A
Выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела
Нарушения питания: низкое потребление кальция, дефицит витамина D, переизбыток соли в рационе

Генетические заболевания

Муковисцидоз
Синдром Элерса-Данло
Болезнь Гоше
Болезни накопления гликогена
Гемохроматоз
Гомоцистинурия
Гипофосфатазия*
Синдром Марфана
Болезнь «стальных волос» (болезнь Менкеса) – нарушение транспорта меди
Несовершенный остеогенез*
Семейная дизавтономия (синдром Рейли-Дея)
Порфирия

Гипогонадные состояния

Нечувствительность к андрогенам
Нервная анорексия
Аменорея атлетов
Гиперпролактинемия
Пангипопитуитаризм
Преждевременная менопауза (
Синдромы Тернера и Клайнфельтера

Эндокринные нарушения

Акромегалия
Эндогенный гиперкортицизм
Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа
Гиперпаратиреоз*
Тиреотоксикоз

Желудочно-кишечные нарушения

Целиакия
Желудочный шунт
Хирургические вмешательства на ЖКТ
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК))
Мальабсорбция
Панкреатит
Первичный билиарный цирроз

Гематологические нарушения

Гемофилия
Лейкемия и лимфомы
Моноклональные гаммапатии
Множественная миелома*
Серповидноклеточная анемия
Системный мастоцитоз
Талассемия

Ревматологические и аутоиммунные заболевания

Анкилозирующий спондилит
Другие ревматические и аутоиммунные заболевания
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка

Неврологические и костно-мышечные факторы риска

Эпилепсия
Множественный склероз
Мышечная дистрофия
Болезнь Паркинсона
Повреждение спинного мозга
Инсульт

Другие состояния и заболевания

СПИД/ВИЧ-инфекция
Хроническая обструктивная болезнь легких
Амилоидоз
Хронический метаболический ацидоз
Застойная сердечная недостаточность
Иммобилизация
Алкоголизм
Терминальная почечная недостаточность
Гиперкальциурия
Идиопатический сколиоз
Посттрансплантационная костная болезнь
Саркоидоз

Лекарственные средства

Алюминий (в составе антацидов)
Антикоагулянты (гепарин)
Антиконвульсанты
Ингибиторы ароматазы
Барбитураты
Противоопухолевые препараты
Депо-медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция)
Глюкокортикоиды (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥3 месяца)
Агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона)
Литий, Циклоспорин А и Такролимус
Метотрексат
Парентеральное питание
Ингибиторы протонной помпы
Селективные ингибиторы повторного захвата серотонина
Тамоксифен (использование в пременопаузе)
Тиазолидиндионы (такие как пиоглитазон или росиглитазон)
Тиреоидные гормоны (супрессивные дозы, длительно)

*Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому они могут рассматриваться, как самостоятельные заболевания.

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при приеме глюкокортикоидов у женщин в постменопаузе вследствие серьезного соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию вторичного остеопороза. В данном случае очень сложно выделить первопричину снижения прочности костей скелета.

По рекомендации ВОЗ, c 1994 года исследование МПК позволяет не только диагностировать остеопороз (снижение до -2.5 по Т-критерию), но и оценить степень тяжести остеопороза (снижение до -2.5 по Т-критерию и низкотравматический перелом).

Диагностика остеопороза на основании снижения минеральной плотности кости (МПК) согласно критериям ВОЗ для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

Определение остеопороза на основании МПК (ВОЗ)
Классификация	МПК	T-критерий
Норма	В пределах 1 стандартного отклонения (SD) от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции	T-критерий -1,0 и выше
Остеопения	От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения по сравнению с молодых представителей здоровой популяции	T-критерий от -1,0 до -2,5
Остеопороз	На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции	T-критерий -2,5 и ниже
Тяжелый остеопороз	На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции	T-критерий -2,5 и ниже с наличием одного или более переломов

Однако ввиду низкой чувствительности денситометрии (у 50% пациентов с переломом бедра диагностируется остеопения), на сегодняшний день, наличие перелома тела позвонка, бедра и других крупных костей скелета, а также множественных низкотравматических переломов достаточно для определения тяжести заболевания, но не исключает проведение дифференциально-диагностического поиска. Таким образом, тяжесть остеопороза определяется наличием или отсутствием перелома в анамнезе.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Osteoporoz.html/recomendations/classification

Источник