Кровь на мочевину при артрите
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Батюшин М.М.
1
Выставкина Е.А.
1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ», Ростов-на-Дону
Обследовано 100 пациентов с ревматоидным артритом с целью изучить распространенность клинических проявлений поражения почек. У больных ревматоидным артритом хроническая болезнь почек 1–3 стадий выявлялась в 36 %. В 31 % случаев имелось снижение скорости клубочковой фильтрации менее
90 мл/мин/1,73 м2, микроальбуминурия выявлена в 24 %, протеинурия – в 11 %, лейкоцитурия – в 36 %, гиперкреатинемия и повышение мочевины и мочевой кислоты крови в 7 %. Таким образом, у больных с ревматоидным артритом для своевременного выявления почечной патологии необходимо определять уровень скорости клубочковой фильтрации и при его снижении проводить дальнейшую оценку функционального состояния почек.
ревматоидный артрит
хроническая болезнь почек
скорость клубочковой фильтрации
почечная дисфункция
1. Диагностика и лечение болезней почек / Н.А. Мухин, И.Е. Тареева, Е.М. Шилов, Л.В. Козловская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 384 с.
2. Калюжина М.И. Функционально-морфологическое состояние почек у больных ревматоидным артритом // Бюллетень Сибирской медицины. – 2009. – Т. 8, №4(2). – С. 51–54.
3. Мавлянов И.Р., Акбарова Г.П., Хабилова Н.Л. Состояние тубулоэпителиальной системы почек у больных ревматоидным артритом в зависимости от длительности заболевания // Профилактическая медицина. – 2009. – №3. – С. 14–17.
4. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Писарев В.В. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. – 2009. – №3. – С. 4–11.
5. Функциональное состояние почек при ревматоидном артрите / Н.А. Храмцова, А.А. Дзизинский, Н.В. Земляничкина, Е.В. Трухина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, №6 (прил.). – С. 394.
В последнее время внимание клиницистов привлекает высокая частота нарушений функции почек при многих распространенных в популяции заболеваниях [1]. Почки при ревматоидном артрите (РА) могут исходно поражаться как вследствие основного заболевания (антигенная агрессия соединительнотканной стромы почек), так и за счет сопутствующей патологии самой почки, проявляющейся при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов [2]. Несмотря на некоторую общность механизмов развития повреждения почек при РА и таких заболеваниях, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, при хроническом воспалительном заболевании суставов необратимая утрата функции почек встречается реже [3]. Возможно, РА приводит к снижению функции почек или усугублению уже имеющихся нарушений [4]. Исследования, посвященные изучению патологии почек у больных РА, в которых отражалось бы влияние клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также сопутствующей терапии артрита на формирование почечной дисфункции, малочисленны либо противоречивы, что определяет актуальность последующего изучения данной проблемы.
Целью работы явилось изучение распространенности клинических проявлений поражения почек у больных РА и определение факторов риска почечной дисфункции при хроническом заболевании суставов.
Материалы и методы исследования
Проведенное исследование было открытым сравнительным рандомизированным. Основу работы составили результаты комплексного клинического, инструментально-лабораторного обследования 100 больных РА (80 женщин и 20 мужчин). Возраст больных клинической группы варьировал от 20 до 78 лет, в среднем составив 53,7 ± 1,1 лет. Критериями включения пациентов в исследование были: возраст 18 лет и старше, верифицированный диагноз РА в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR, 1987), информированное согласие. Критериями исключения явились клинически значимые заболевания внутренних органов — умеренная и тяжелая формы хронической недостаточности кровообращения, органическая патология почек, не связанная с РА, печеночная недостаточность, сахарный диабет, хроническая болезнь почек (ХБП) 4-5 стадии (СКФ ≤ 29 мл/мин/1,73 м2). Пациенты клинической группы в зависимости от наличия либо отсутствия клинических признаков поражения почек были разделены на две группы. 1-ю группу составили 64 (64,0 %) пациента, у которых почечная дисфункция отсутствовала, а 2-ю группу — 36 (36,0 %) больных с наличием почечной дисфункции. Внутри 2-й группы среди больных РА выделялись подгруппы с разной вовлеченностью почек в патологический процесс: в зависимости от значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2; СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 и СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2), наличия или отсутствия микроальбуминурии (МАУ), протеинурии, уровня экскреции альбумина и белка с мочой.
Изучение функционального состояния почек включало общий анализ мочи, анализ мочи по методике Зимницкого, Каковского-Аддиса; определение скорости клубочковой фильтрации по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study), проведение пробы с сухоядением. Для оценки концентрационной способности почек по результатам пробы Зимницкого вычисляли концентрационный индекс (КИ) по формуле КИ = ∆уд. вес∙ДД/НД, где дневной диурез — ДД, ночной диурез — НД, ДД/НД, разница максимального удельного веса мочи к минимальному — ∆уд. вес. В норме КИ должен составлять более 24,7. Также проводили ультразвуковое исследование почек, оценивали наличие и выраженность МАУ, протеинурии. При биохимическом анализе крови производилось определение общего белка, альбумина, преальбумина, креатинина, мочевой кислоты, соотношения альбумин/креатинин, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, высокой плотности, триглицеридов, глюкозы.
Результаты исследования были обработаны с помощью компьютерной программы Statistica 7.0 с применением методов описательной статистики, таблиц сопряженности, дисперсионного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди 100 больных клинической группы у 64 (64 %) пациентов ХБП не выявлялась (1-я группа). Соответственно 36 (36 %) больных вошли во 2-ю группу. Среди больных 2-й группы 1-я стадия ХБП была установлена у 5 (13,9 %) пациентов: у 4 пациентов на основании выявления персистирующей МАУ, а у одного больного — на основании персистирующего мочевого синдрома в виде эритроцитурии. Незначительное снижение СКФ (60-89 мл/мин/1,73 кв. м) было отмечено у 21 (58,3 %) больного РА со 2-й стадией ХБП. У 10 (27,7 %) больных с 3-й стадией ХБП имелось умеренное снижение СКФ в диапазоне 30-59 мл/мин/1,73 кв. м. Нормальная или повышенная СКФ (90 и более мл/мин/1,73 кв. м) была определена у 5 пациентов 2-й группы. Достоин внимания малый удельный вес больных РА с нормальной или повышенной СКФ (90 и более мл/мин/1,73 кв. м) среди больных 2-й группы с ХБП. Возможно, для развития гипофильтрации при РА нехарактерно наличие предшествующей гиперфильтрационной фазы.
В общем по группе МАУ наблюдали у 24 %, а протеинурия выявлялась у 11 % больных. Во 2-й группе пациентов МАУ отмечали у 4 больных с 1-й стадией ХБП, у 20 пациентов со 2-й стадией, а протеинурию — у 1 больного со 2-й и у 10 больных с 3-й стадией ХБП. Всего во 2-й группе МАУ была выявлена у 24 (66,7 %), а протеинурия — у 11 (30,6 %) больных.
Cредний уровень креатинина у больных РА составил 79,4 ± 1,8 мкмоль/л, размах колебания составил от 61 до 135 мкмоль/л. Гиперкреатинемия (у мужчин выше 115 мкмоль/л, у женщин — выше 97 мкмоль/л) наблюдалась в 7 случаях (7 %).
У пациентов РА мочевина крови колебалась от 2,9 до 13,7 ммоль/л, в среднем составив 5,9 ± 0,2 ммоль/л. Повышение мочевины выше нормы (8,3 ммоль/л) выявлялось у 7 больных (7 %).
Мочевая кислота является маркёром расстройств пуринового обмена [5]. Во-первых, её повышение свидетельствует о ретенции почечной элиминации или гиперпродукции мочевой кислоты. Первое относится к числу проявлений почечной дисфункции, второе — к гиперметаболизму вследствие избыточного поступления в организм белковых продуктов или повышенной деградации эндогенного белка. Во-вторых, уровень мочевой кислоты повышается при сосудистом воспалении, ожирении и является компонентом кардиометаболического синдрома [4]. У пациентов с РА мочевая кислота имела среднюю величину 267,3 ± 10,3 мкмоль/л при диапазоне колебаний от 128 до 650 мкмоль/л. Повышение мочевой кислоты выше нормы (у мужчин — 420 мкмоль/л, у женщин —
340 мкмоль/л) в клинической группе наблюдалось у 19 %.
На следующем этапе исследования основные показатели, отражающие функциональное состояние почек, были проанализированы отдельно в группах с наличием или отсутствием ХБП (табл. 1).
У больных 2-й группы при присоединении ХБП происходило снижение СКФ на 43,9 % (p < 0,001), возрастал уровень суточной протеинурии в 833,5 раз (p < 0,001), содержание креатинина — на 8,9 % (p < 0,05).
При предварительной оценке удельного веса мочи по итогам общего анализа было установлено, что в общем по группе относительная плотность мочи колебалась от 1005 до 1034, среднее значение составило 1014,2 ± 0,6. В 1-й группе относительная плотность мочи варьировала от 1005 до 1034, во 2-й группе — от 1005 до 1025. Средняя величина удельного веса мочи у больных 1-й группы была 1013,9 ± 0,79, 2-й группы — 1014,7 ± 0,77. Среднее значение относительной плотности мочи у больных 1-й и 2-й групп, а также в общем по клинической группе было немногим меньше нижней границы нормы. По итогам пробы по Зимницкому было установлено, что в общем по группе, а также в 1-й группе концентрационная и водовыделительная способность почек была в норме. У больных 2-й группы нарушалась концентрационная способность почек, поскольку относительная плотность мочи была ниже 1020. Способность к разведению мочи у больных 1-й и 2-й групп была в норме и находилась ниже уровня 1010-1012. Снижение максимального значения относительной плотности мочи у пациентов 2-й группы приводило к снижению размаха и свидетельствовало об ограничении способности почек к осмотическому концентрированию мочи. У больных 2-й группы концентрационный индекс был ниже по сравнению с 1-й группой на 33,5 % (p < 0,001) (62,2 ± 10,4 против 93,6 ± 9,1).
Таблица 1
Показатели функционального состояния почек у больных РА
Показатель | В общем | 1-я группа, n = 64 | 2-я группа, n = 36 | р1-2 |
СКФ, мл/мин/1,73 кв. м | 58,4 ± 6,6 | 95,7 ± 3,1 | 53,7 ± 2,4 | < 0,001 |
Количество больных с МАУ, (абс., %) | 24 (24,0) | — | 24 (24,0) | — |
Количество больных с протеинурией, (абс., %) | 11 (11,0) | — | 11 (11,0) | — |
Суточная протеинурия, мг/сут | 66,8 ± 23,1 | 0,2 ± 0,16 | 166,7 ± 54,5 | < 0,001 |
Креатинин, мкмоль/л | 79,4 ± 1,8 | 76,7 ± 2,4 | 83,5 ± 2,8 | < 0,05 |
Мочевина, ммоль/л | 5,9 ± 0,2 | 5,7 ± 0,2 | 6,3 ± 0,4 | > 0,05 |
Мочевая кислота, мкмоль/л | 267,3 ± 10,3 | 270,9 ± 13,6 | 261,9 ± 16,1 | > 0,05 |
У больных 1-й группы проба с сухоядением была в норме: объем порций мочи, собираемой каждые 2 часа, уменьшался до 30-60 мл в порции, суточный диурез снижался до 300-400 мл, относительная плотность мочи нарастала до 1028-1032. У больных 2-й группы наблюдалась пониженная концентрационная способность почек: количество мочи и величина отдельных порций мочи были больше нормальных. Относительная плотность мочи увеличивалась только до 1020-1022.
Содержание форменных элементов в моче у больных РА оценивали по результатам общего анализа мочи и пробы по Каковскому-Аддису (табл. 2).
Таблица 2
Содержание форменных элементов в моче по результатам
общего анализа мочи и пробы по Каковскому-Аддису (М ± m)
Показатель | В общем по группе | 1-я группа | 2-я группа | р1-2 |
Лейкоциты в п.зр. | 6,6 ± 1,5 | 2,9 ± 0,2 | 7,3 ± 1,3 | < 0,001 |
Эритроциты в п.зр. | 0,26 ± 0,08 | 0,1 ± 0,04 | 0,55 ± 0,18 | > 0,05 |
Лейкоциты, ∙106/сут | 4,5 ± 1,3 | 0,9 ± 0,11 | 7,59 ± 1,52 | < 0,001 |
Эритроциты, ∙106/сут | 0,11 ± 0,04 | 0,1 ± 0,03 | 0,2 ± 0,08 | > 0,05 |
Цилиндры, ∙106/сут | 0,06 ± 0,05 | — | 0,06 ± 0,05 | > 0,05 |
В общем в клинической группе средние величины количества лейкоцитов в поле зрения и их суточное выделение с мочой превышали верхнюю границу нормы и соответствовали лейкоцитурии. Как известно, лейкоцитурия является маркёром интерстициального нефрита лекарственного либо инфекционного генеза при отсутствии инфекции мочевых путей. У обследованных больных РА инфекции мочевых путей отсутствовали, следовательно, лейкоцитурия, вероятно, была следствием нефрита. При дифференцированном анализе по группам установлено, что в 1-й группе содержание форменных элементов мочи было в норме, а у пациентов 2-й группы лейкоцитурия была обнаружена как при общем анализе мочи, так и при проведении пробы по Каковскому-Аддису. Содержание эритроцитов и цилиндров было в норме.
Проведение дисперсионного анализа с вычислением критерия Фишера и его доверительной вероятности показало, что факторами, которые одновременно у больных РА обеспечивают снижение СКФ и МАУ, являются возраст, длительность и степень активности РА, АГ, пульсовое давление, уровень холестерина крови. Развитию одновременного снижения СКФ и протеинурии у пациентов с РА способствовали длительность и степень активности РА, АГ, пульсовое давление, уровень холестерина и глюкозы крови.
Итак, больные РА являются группой повышенного риска почечной патологии, вероятность развития которой возрастает при продолжительном и активном течении РА. Клинические симптомы почечной дисфункции у больных РА при высокой активности и продолжительности основного заболевания, а также при выявлении артериальной гипертензии и дислипидемии должны быть основанием для активного диспансерного наблюдения за больными. Такой подход направит усилия клиницистов на своевременное лечение патологии почек у больных РА, что позволит продлить жизнь пациентам и улучшить ее качество.
Выводы
1. Среди больных РА распространенность ХБП составляет 36 % и проявляется снижением СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2 у 31 %, МАУ у 24 %, протеинурией у 11 %, гиперкреатинемией и повышением мочевины и мочевой кислоты крови у 7 % больных, лейкоцитурией, снижением концентрационной функции почек по результатам проведения пробы с сухоядением.
2. У больных РА развитие ХБП и степень выраженности ее проявлений определяются длительностью и активностью основного заболевания, возрастом, наличием артериальной гипертензии, дислипидемией и повышением уровня глюкозы крови.
Рецензенты:
Абоян И.А., д.м.н., профессор, главный врач МЛПУЗ Клинико-диагностический центр «Здоровье», г. Ростов-на-Дону;
Пакус И.О., д.м.н., профессор, главный врач ГБУ РО «Областная клиническая больница №2», г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 17.10.2011.
Библиографическая ссылка
Батюшин М.М., Выставкина Е.А. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2-2. – С. 249-252;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29487 (дата обращения: 20.09.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
[40-133]
Лабораторное обследование при ревматоидном артрите
2950 руб.
Комплексный анализ, используемый для оценки активности и контроля лечения ревматоидного артрита.
Синонимы русские
Анализы крови при ревматоидном артрите (РА).
Синонимы английские
Rheumatoid arthritis (RA) blood panel;
Rheumatoid arthritis laboratory tests;
Rheumatoid arthritis work up.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
- Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
- Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
- Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Ревматоидный артрит – это хроническое аутоиммунное заболевание, течение которого варьируется от незначительно выраженного олигоартрита до стремительной деструкции многих суставов и инвалидизации. Для оценки активности этого заболевания, его прогноза, принятия решения о назначении базисных препаратов и контроля лечения используют несколько клинико-лабораторных маркеров. Особенно удобным для врача и пациента является комплексный анализ крови, включающий все необходимые показатели.
Комплексный анализ крови при ревматоидном артрите состоит из 4 частей: маркеры воспаления, гематологические, биохимические и иммунологические показатели.
Маркеры воспаления – это скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реативный белок (СРБ) и фибриноген. Высокий уровень СОЭ, СРБ или фибриногена отражает активность заболевания. Кроме того, было показано, что уровень СРБ связан с прогрессирующей деструкцией суставов по данным радиологического исследования. Фибриноген – это не только белок острой фазы воспаления, но и фактор свертывания крови, высокий уровень которого ассоциирован с риском тромбоза и сердечно-сосудистых заболеваний. Подобная ассоциация была показана и для СРБ. Действительно, риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у пациентов с ревматоидным артритом повышен.
Гематологические показатели – это общий анализ крови (ОАК) и лейкоцитарная формула. С помощью ОАК удается выявить и оценить степень выраженности анемии при ревматоидном артрите. При этом заболевании чаще всего наблюдается анемия хронических заболеваний, степень выраженности которой отражает активность заболевания. При хорошем ответе на терапию показатели крови нормализуются. Другой нередкой формой анемии является железодефицитная анемия, обусловленная скрытым кровотечением ЖКТ при применении НПВС. Для дифференциальной диагностики двух видов анемий при ревматоидном артрите могут понадобиться исследования уровня железа. Также с помощью ОАК можно выявить тромбоцитоз, который отражает активность заболевания, или тромбоцитопению, которая может возникнуть как осложнение при приеме лекарств или являться симптомом гиперспленизма при синдроме Фелти. При ревматоидном артрите, как правило, наблюдается умеренный лейкоцитоз. Лейкопения может возникать как осложнение при приеме лекарств или, по аналогии с тромбоцитопенией, являться симптомом синдрома Фелти.
К биохимическим показателям, которые исследуют при ревматоидном артрите, относятся печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и общий белок сыворотки крови. Печеночные ферменты исследуют для оценки гепатотоксичности, вероятной при назначении базисных препаратов, и своевременной коррекции их дозы. Повышение уровня печеночных ферментов наблюдается у 10-35 % пациентов, получающих комбинацию метотрексата и лефлуномида. Общий белок сыворотки – это интегральный показатель белкового обмена организма, который часто нарушается при хронических заболеваниях, в том числе при ревматоидном артрите. Следует отметить, что уровень общего белка может быть нормальным даже при тяжелом течении заболевания.
Иммунологические показатели – ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) – используют не только для диагностики, но и для оценки активности и прогноза ревматоидного артрита. РФ – это иммуноглобулины класса IgM к Fc-фрагменту иммуноглобулинов IgG. РФ выявляется у 60-80 % пациентов с ревматоидным артритом, чаще в стадию развернутой клинической картины. Чувствительность этого маркера на ранней стадии ревматоидного артрита составляет около 40 %. Таким образом, отрицательный результат исследования РФ не позволяет полностью исключить ревматоидный артрит. Уровень РФ в некоторой степени меняется с изменением активности заболевания, но может оставаться высоким даже при достижении клинической ремиссии заболевания. Наличие РФ связано с прогрессирующей деструкцией суставов по данным рентгенологического исследования вне зависимости от активности заболевания. РФ не является специфичным для ревматоидного артрита маркером и может быть обнаружен при многих других аутоиммунных заболеваниях, в том числе при системной красной волчанке, анкилозирующем спондилите, ювенильном ревматоидной артрите, саркоидозе, а также определяется у 5-7 % здоровых людей. Более специфичным маркером ревматоидного артрита являются антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП), IgG. АЦЦП – это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с аминокислотой цитруллином различных белков (возможно, фибрина, виментина, коллагена I и II типа, гистонов и других), образующейся в результате воспалительных изменений в суставе. Специфичность этого маркера достигает 99 %. Также АЦЦП чаще, чем РФ (60 % по сравнению с 40 %), наблюдаются на ранней стадии ревматоидного артрита. Считается, что концентрация АЦЦП может отражать активность заболевания. Обнаружение АЦЦП, подобно РФ, ассоциировано с деструкцией суставов и является неблагоприятным прогностическим фактором.
В некоторых случаях могут понадобиться дополнительные тесты, например анализ кала на скрытую кровь у пациента, принимающего НПВС, или оценка функции почек у пациента, принимающего метотрексат. Следует отметить, что лабораторное обследование – важное, но не единственное обследование при ревматоидном артрите. Результаты комплексного анализа необходимо оценивать с учетом дополнительных анамнестических, клинических и инструментальных данных.
Для чего используется исследование?
- Для оценки активности и контроля лечения ревматоидного артрита.
Когда назначается исследование?
- При наличии симптомов поражения суставов: боли и ограничения подвижности (скованности) в суставах, отек и покраснение кожи в области суставов, особенно при симметричном поражении мелких суставов кистей и стоп;
- при контрольном обследовании пациента с ревматоидным артритом.
Что означают результаты?
Референсные значения
Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:
- [02-005] Клинический анализ крови (c лейкоцитарной формулой)
- [02-007] Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
- [06-182] С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью)
- [13-020] Ревматоидный фактор
- [13-026] Антитела к цитруллинированному виментину (анти-MCV)
Важные замечания
- Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту;
- результаты исследования оценивают с учетом дополнительных анамнестических, клинических и инструментальных данных.
Также рекомендуется
[40-131] Лабораторная диагностика железодефицита
[02-001] Анализ кала на скрытую кровь
[06-021] Креатинин в сыворотке
[06-034] Мочевина в сыворотке
Кто назначает исследование?
Ревматолог, иммунолог, врач общей практики, хирург.
Источник