Курсовая работа по подагре

Подагра (греч. poclos—нога, agra—захват, дословно «нога в капкане») известна с древнейших времен, но классическое ее описание связывают с именем английского клинициста XVII века Т. Сиденгамма. Это третья по частоте (после РА и ДОА) артропатия, встречающаяся как в острой (подострой), так и в хронической форме. Частота ее в Европе и США составляет 0,01—0,3 % случаев всех заболеваний, а среди болезней ревматической природы— 1,5— I. Обычно заболевают мужчины (80—98 %) 35—50 лет.

Этиология и патогенез.
Подагра относится к болезням «ошибок метаболизма» и микрокристаллическим артропатиям, связана с почти постоянной гиперурикемией — повышением содержания в сыворотке крови мочевой кислоты (более 0,25—0,32 м моль/л) и выпадением микрокристаллов мочевой кислоты в ткани сустава, почки, сосудистую стенку, реже — сердце, глаза и т. д. Без выпадения микрокристаллов мочевой кислоты в ткани организма подагры как заболевания нет, а есть лишь существенный фактор риска ее развития — гиперурикемия.

Различают первичную (наследственную) подагру, связанную с наследуемыми дефектами в определенных ферментных системах, в результате чего наблюдается либо гиперпродукция мочевой кислоты в организме (метаболическая форма), либо нарушение ее экскреции почками (почечная форма), либо имеет место и то и другое (смешанная форма). Подагра нередко входит в состав наследуемого так называемого метаболического синдрома, включающего также ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемию и повышение артериального давления. Значительно реже встречаются так называемая вторичная подагра, связанная с приобретенной, значительной и длительной гиперурикемией (лейкозы в период их лечения цитостатиками, что приводит к массивному распаду клеток крови с высвобождением из них ядерных пуриновых оснований; поражение почек с нарушением их азотовыделительной функции; хроническая свинцовая интоксикация, некоторые синюшные врожденные пороки сердца). Очень существенным моментом патогенеза подагры является то, что выпадение микрокристаллов мочевой кислоты в ткани сопровождается реактивным воспалением с деструкцией (синовит в суставах, интерстициальный нефрит в почках). Хронический подагрический синовит весьма сходен по своей агрессивности с синовитом при РА, поэтому следствием его и является инвалидизирующий, деформирующий, обезображивающий полиартрит в поздних стадиях, малоотличимый от РА. Общепризнанными факторами риска для развития подагры считаются повышенное употребление с пищей продуктов, содержащих избыточное количество пуринов (мясо, особенно мозги, печень, язык, почки, рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад), жиров, углеводов, употребление алкоголя, чая, кофе, переедание вообще и малая физическая активность.

Клиническая картина.
Классическим проявлением подагры считается острейший моно(олиго)-артрит, развивающийся за несколько часов, обычно ночью, в первом плюснефаланговом суставе стопы. Артрит этот сопровождается острейшей болью («нога в капкане»), быстро развивается багровая, а затем синюшная, горячая на ощупь опухоль мягких тканей; температура тела повышается до 38—40 °С. В клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз (10—20 . ЮУл); СОЭ 30—50 мм/ч.

Нередко все эти клинические проявления врачи принимают за флегмону’ стопы или рожу и назначают неадекватное лечение.

Волна острого артрита длится 6—7 дней и постепенно стихает. Первые годы подагра протекает приступообразно: 2—3 раза в год без видимых причин;

возникает описанный выше острый артрит, при этом в патологический процесс могут вовлекаться все новые и новые суставы, обычно конечностей. На 4—8-й год течения подагры в области пораженных суставов или регионарных сухожилий, а также в области ушных раковин, апоневрозов черепных мышц образуются безболезненные, средней плотности подкожные бугристые образования. Кожа над ними не изменена, слегка желтовато просвечивает. Это так называемые подагрические узлы, или тофусы (греч. tophus — пористый камень, туф), которые есть не что иное, как отложение микрокристаллов мочевой кислоты в плотной соединительной ткани. Тофусы имеют тенденцию вскрываться, и тогда из них выделяется крошковатая масса белесого цвета. Именно в этой тофуснон стадии заболевание уже начинает расцениваться как подагра, т. е. нередко на 4—8—12-й год течения подагры. Но бывают случаи, когда даже выделения из тофусов врачи принимают за гной и не диагностируют подагру даже в этот период, хотя мурексидная проба с крошковатыми массами из тофусов дает пато-гномоничную для кристаллов мочевой кислоты пурпурную окраску (мурек-сид—смесь азотной кислоты и аммиака).

Очень часто параллельно с подагрической артропатией исподволь развивается подагрическая почка (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, изостенурия, повышение артериального давления с периодическими почечными коликами). Развитие почечнокаменной уратной болезни — один из характерных признаков подагры. Гистологически подагрическая почка включает в себя тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артерио- и артериолосклероз с развитием нефроцирроза. Уремический финал нередок при подагре. В качестве раритета описаны случаи острой почечной недостаточности, развивающейся вследствие острой блокады почечных канальцев уратами при так называемых подагрических кризах. Поражение подагрой других органов (клапаны сердца, перикард) встречается очень редко. Подагрическая артропатия агрессивна и приводит к деформирующему полиартриту, весьма сходному с РА. Часто она годами протекает под диагнозом РА, поэтому адекватное лечение отсутствует. Агрессивность подагрической артропатии находит отражение в рентгенологических изменениях — в возникновении круглых, «штампованных» дефектов эпифизов костей, окруженных склеротической каймой, а также кистевидных (круглой и овальной формы) дефектах, нередко разрушающих кортикальный слой кости (костные тофусы?). Возможны костные эрозии как интраартикулярные, так и периарти-кулярные центральной и краевой локализации.

Диагноз и дифференциальная диагностика.
Диагноз подагры обосновывается наличием соответствующих факторов риска, включающих и наследственность, характерным развитием артропатии, ранним присоединением нефро-патии, наличием гиперурикемии (концентрированной мочевой кислоты в крови более 9 мг после трех дней беспуриновой диеты — с исключением мяса, рыбы, ливера, бобовых, шпината, шоколада) и гиперурикурии (в суточной моче содержание мочевой кислоты более 700 мг), характерными рентгенологическими изменениями, наконец, проведением мурексидной пробы с содержимым тофу- сов на предметном стекле. В синовиальной жидкости под микроскопом обнаруживают характерные кристаллы мочевой кислоты.

Дифференциальная диагностика подагры и РА нетрудна, сложнее дифференцировать подагру и хондрокальциноз (псевдоподагра). Хондрокальциноз возникает обычно у пожилых людей (чаще у мужчин), характеризуется, так же как и подагра, периодической острой артропатией с поражением обычно коленных (в общем любых) суставов и симфиза. Часто провоцируется другими острыми заболеваниями (в том числе и подагрой). Суть этой также микрокристаллической артропатии заключается в отложении в хряще суставов микрокристаллов, чаще всего пирофосфата кальция. Патогенетически заболевание связывают с гиперфункцией паращитовидных желез. Патогномоничным считают обнаружение в синовиальной жидкости микрокристаллов пирофосфата кальция и рентгенологическое выявление кальцификации гиалинового или фиброзного хряща, характерно поражение менисков коленного сустава. Изредка хондрокальциноз сочетается с подагрой.

Лечение.
Всем больным подагрой показаны диетические ограничения, снижение общей калорийности пищи, резкое ограничение продуктов, богатых пуринами (см. выше), обильное питье (до 2 л в день), исключение алкоголя, молочно-растительная пища. При остром приступе подагры применяют НПВП:

бутадион по 0,15 г 4 раза в сутки в первые три дня, затем по 0,15 г 3 раза в течение недели. Вместо бутадиона может быть назначен реопирин, индометацин, а при отсутствии эффекта — преднизолон (25—30 мг/сут). Ацетилсалицило-вую кислоту давать не следует, так как она эффективна лишь в больших, часто токсических дозах (не менее 4 г/сут). При прогредиентном течении подагры необходимо длительное лечение противоподагрическими базисными препаратами либо уменьшающими синтез мочевой кислоты в организме [урикоста-тики — аллопуринол (милурит) в суточной дозе 0,3—0,4 г в течение не менее 12 мес], либо увеличивающими выделение мочевой кислоты с мочой (урико-зурики — антуран, бенемид, этамид; антуран по 0,1 г 3—4 раза в день). Одновременно с последними препаратами назначают обильное питье и гидрокарбонат натрия до 3 г в день.

При поражении почек урикозурики не назначают. Противопоказаниями к назначению аллопуринола являются поражение печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кожные заболевания.

Источник

Àíàëèç èñòîðè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ çíàíèé î çàáîëåâàíèè. Îòðàæåíû îñíîâíûå ýòàïû ðàçâèòèÿ íàó÷íûõ ïðåäñòàâëåíèé î ïîäàãðå è ïðè÷èíàõ å¸ âîçíèêíîâåíèÿ. Ïðèâåäåíû òåîðèè ïàòîãåíåçà, íà÷èíàÿ ñî âðåìåí Ãèïïîêðàòà è çàêàí÷èâàÿ ñîâðåìåííûìè ïðåäñòàâëåíèÿìè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÎÄÀÃÐÀ: ÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÉ ÎÁÇÎÐ

Ïîëñòÿíîé À.À.

Õàðüêîâñêèé íàöèîíàëüíûé óíèâåðñèòåò èìåíè Â.Í. Êàðàçèíà

Ïîäàãðà èçâåñòíà ÷åëîâå÷åñòâó åù¸ ñ ãëóáîêîé äðåâíîñòè, íî èñòèííûå ïðè÷èíû å¸ âîçíèêíîâåíèÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ îñòàâàëèñü íå èçâåñòíûìè. Â äàííîì èñòîðè÷åñêîì î÷åðêå äàí àíàëèç èñòîðè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ çíàíèé îá ýòîì çàáîëåâàíèè. Îòðàæåíû îñíîâíûå ýòàïû ðàçâèòèÿ íàó÷íûõ ïðåäñòàâëåíèé î ïîäàãðå è ïðè÷èíàõ å¸ âîçíèêíîâåíèÿ. Â ñòàòüå ðàññìàòðèâàåòñÿ ýâîëþöèÿ âçãëÿäîâ íà îñíîâíûå âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì. Ïðèâåäåíû òåîðèè ïàòîãåíåçà, íà÷èíàÿ ñî âðåìåí Ãèïïîêðàòà è çàêàí÷èâàÿ ñîâðåìåííûìè ïðåäñòàâëåíèÿìè.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïîäàãðà, ãèïåðóðèêåìèÿ, èñòîðè÷åñêèé îáçîð, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, ïóðèíû.

ïîäàãðà ãèïïîêðàò ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèå

Ïîäàãðà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé õðîíè÷åñêîå ñèñòåìíîå ìåòàáîëè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ íàðóøåíèÿìè ïóðèíîâîãî îáìåíà, ïðèâîäÿùèì ê îòëîæåíèþ êðèñòàëëîâ ìîíîóðàòà íàòðèÿ (ÌÓÍ) â ðàçëè÷íûõ òêàíÿõ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ êðèñòàëëèíäóöèðîâàííûì âîñïàëåíèåì â ìåñòàõ ôèêñàöèè óðàòîâ (ñóñòàâû, ïåðèàðòèêóëÿðíûå òêàíè, âíóòðåííèå îðãàíû). Âî âñ¸ì ìèðå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîäàãðû âîçðàñòàåò ñ êàæäûì ãîäîì, ÷òî îò÷àñòè îáúÿñíÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ãèïåðóðèêåìèè (ÃÓÅ), êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ å¸ âåäóùèì áàçèñíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ìåõàíèçìîì è îñíîâíûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ [8]. Çà ïåðèîä 1990-2010 ãîäîâ â ìèðå èìåëî ìåñòî äâóêðàòíîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ñëó÷àåâ âûÿâëåíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè [26]. Â ñòðàíàõ Çàïàäíîé Åâðîïû è ÑØÀ ñîãëàñíî ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì äàííûì îíà óæå äèàãíîñòèðîâàíà ïî ðàçëè÷íûì îöåíêàì ó 1-2% âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ, à ó ëèö ñòàðøå 50 ëåò — ó 6% [9]. Íà òåððèòîðèè Óêðàèíû çàáîëåâàåìîñòü ïîäàãðîé ñîñòàâëÿåò áîëåå 400 íà 100 000 âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ: 5—28 ñëó÷àåâ íà 1000 ìóæ÷èí è 1—6 ñëó÷àåâ íà 1000 æåíùèí [6, 7]. Ïèê çàáîëåâàåìîñòè îòìå÷àåòñÿ â 40—50 ëåò ñðåäè ìóæ÷èí è â 60 ëåò è ñòàðøå — ñðåäè æåíùèí. [2, 7, 20, 23].

Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì îñíîâíûì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ ïîäàãðû ÿâëÿåòñÿ ãèïåðóðèêåìèÿ [1, 8, 12] — ïîâûøåííàÿ, îòíîñèòåëüíî ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêîé íîðìû, êîíöåíòðàöèÿ ÌÊ â ïëàçìå êðîâè, ãäå îíà ñîäåðæèòñÿ â âèäå ñâîáîäíîãî óðàòà íàòðèÿ [1, 19, 23]. Â íîðìå â ñûâîðîòêå êðîâè ó çäîðîâîãî ÷åëîâåêà âåðõíÿÿ ãðàíèöà êîíöåíòðàöèè ÌÊ ñîñòàâëÿåò: ó äåòåé äî 14 ëåò — 120—320 ìêìîëü/ë, ó æåíùèí — 150—360 ìêìîëü/ë (6 ìã/äë), ó ìóæ÷èí — 210—400 ìêìîëü/ë (6,8 ìã/äë) [11]. Ñîäåðæàíèå ÌÊ âûøå ýòèõ öèôð óæå ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ÃÓÅ [1, 8].

Êàê çàáîëåâàíèå, ïîäàãðà íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà ñîâðåìåííîé èñòîðèè ÷åëîâå÷åñòâà ïðèâëåêàëà ê ñåáå âíèìàíèå íå òîëüêî âðà÷åé. Ñóùåñòâóåò öåëûé ðÿä ïðè÷èí, ïîçâîëÿþùèõ íàçâàòü å¸ «èñòîðè÷åñêîé» áîëåçíüþ. Îíà áûëà èçâåñòíà åù¸ ñ ãëóáîêîé äðåâíîñòè. Ïðè ýòîì ëþäè óæå äàâíî èìåëè ïðåäñòàâëåíèå î å¸ âîçíèêíîâåíèè è ëå÷åíèè, ÿâëÿþùååñÿ ïðè ýòîì ñðàâíèòåëüíî âåðíûì äàæå ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû. Ñðåäè âñåõ ðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èìåííî ïîäàãðà áûëà îïèñàíà ñàìîé ïåðâîé è íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè ÿâëÿëàñü íàèáîëåå øèðîêî èçâåñòíûì çàáîëåâàíèåì ñóñòàâîâ. Îäíàêî, èñòèííûå ïðè÷èíû å¸ âîçíèêíîâåíèÿ î÷åíü äëèòåëüíîå âðåìÿ îñòàâàëèñü íå èçâåñòíûìè. Åù¸ îäíèì ôàêòîðîì, âûçûâàþùèì èíòåðåñ ê ïîäàãðå, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî åþ ÷àñòî ñòðàäàëè ìíîãèå çíàìåíèòûå èñòîðè÷åñêèå ëè÷íîñòè: Àëåêñàíäð Ìàêåäîíñêèé, êîðîëè Ôðàíöèè è Àíãëèè â íåñêîëüêèõ ïîêîëåíèÿõ, Êàðë V, íåñêîëüêî Ðèìñêèõ Ïàï, Ìèêåëàíäæåëî, Äåíè Äèäðî, Èñààê Íüþòîí, ×àðëüç Äàðâèí è ìíîãèå äðóãèå [18]. Äàííûé ôàêò äàæå ïîñëóæèë îñíîâîé äëÿ ïîÿâëåíèÿ ôîëüêëîðèçèðîâàííîãî âûðàæåíèÿ î ïîäàãðå — «ïîâåëèòåëüíèöà áîëåçíåé è áîëåçíü ïîâåëèòåëåé». Â àíòè÷íîé êóëüòóðå è íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ ñòîëåòèé ïîäàãðà âñåãäà áûëà òåñíî ñâÿçàíà ñ íåñäåðæàííîñòüþ â óïîòðåáëåíèè àëêîãîëÿ è åäû (îñîáåííî çëîóïîòðåáëåíèåì ìÿñíûìè ïðîäóêòàìè), ÷òî ìîãëè ïîçâîëèòü ñåáå òîëüêî ïðåäñòàâèòåëè çàæèòî÷íûõ ñëî¸â îáùåñòâà [18]. Â ñâÿçè ñ ýòèì çà÷àñòóþ îíà òàêæå íîñèëà íàçâàíèå «áîëåçíü êîðîëåé» è «áîëåçíü àðèñòîêðàòîâ» [23]. Â 1739 ãîäó Ýæåí Ìóøðîí (Moucheron) äàæå îïóáëèêîâàë áðîøþðó «Î áëàãîðîäíîé ïîäàãðå è ñîïðîâîæäàþùèõ å¸ äîáðîäåòåëÿõ», â êîòîðîé âîñïåâàë äàííîå çàáîëåâàíèå è îòìå÷àë, ÷òî ýòî áîëåçíü êîðîëåé, ïðèíöåâ, âûäàþùèõñÿ ïîëêîâîäöåâ, óìíûõ è îäàð¸ííûõ ëþäåé, à òàêæå ïðèâîäèë ïðèìåðû êîðîíîâàííûõ îñîá, ïîëèòè÷åñêèõ äåÿòåëåé, ëþäåé èñêóññòâà, ñòðàäàâøèõ ýòèì çàáîëåâàíèåì. Ïîýòîìó ðåïóòàöèÿ ïîäàãðû, â îòëè÷èå îò áîëüøèíñòâà äðóãèõ áîëåçíåé, áûëà íà âåñüìà âûñîêîì óðîâíå [18]. Øâåäñêèé åñòåñòâîèñïûòàòåëü Êàðë Ëèííåé äàæå óâåêîâå÷èë «õèðàðãó» (óñòàðåâøåå îáîçíà÷åíèå ïîäàãðû ñóñòàâîâ êèñòè) â íàçâàíèè áðþõîíîãîãî ìîëëþñêà Harpago chiragra Linnaeus, 1758 (Littorinimorpha, Strombidae) çà ñõîäñòâî ôîðìû ðàêîâèíû ìîëëþñêà ñî ñêðþ÷åííîé êèñòüþ ðóêè ïðè äàííîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ [5]. Ê ñåðåäèíå XIX âåêà â Åâðîïå ïîäàãðó íà÷àëè íàçûâàòü «íåäóãîì äæåíòëüìåíîâ», à ðåâìàòèçì ïðè ýòîì íîñèë íàçâàíèÿ «áîëåçíè íà¸ìíûõ êó÷åðîâ» [18].

Ïåðâûì èçâåñòíûì äîêóìåíòàëüíûì ñâèäåòåëüñòâîì îá ýòîì çàáîëåâàíèè ÿâëÿåòñÿ îïèñàíèå ïîäàãðè÷åñêîãî àðòðèòà I ïëþñíå-ôàëàíãîâîãî ñóñòàâà, êîòîðîå âîñõîäèò ê Äðåâíåìó Åãèïòó è äàòèðóþòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî 2640-2600 ãîäîì äî í. ý. [23].

Â V âåêå äî í. ý. äðåâíåãðå÷åñêèé öåëèòåëü è âðà÷ Ãèïïîêðàò òàêæå îïèñûâàë êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïîäàãðè÷åñêîãî àðòðèòà â ôîðìå ñèíäðîìà îñòðûõ áîëåé â îáëàñòè áîëüøîãî ïàëüöà ñòîïû, êîòîðûé îí è íàçâàë ïîäàãðîé (äîñëîâíî ñ ëàòèíñêîãî ÿçûêà — «íîãà â êàïêàíå», «êàïêàí íà íîãå»). Òåðìèíîì «ïîäàãðà» äðåâíèå ãðåêè íàçûâàëè òîëüêî àðòðèò áîëüøîãî ïàëüöà íîãè. Åñëè áîëåçíü ïîðàæàëà äðóãèå ñóñòàâû, èñïîëüçîâàëèñü òàêèå òåðìèíû êàê «chirarga», «gonagra», «omagra» — ñîîòâåòñòâåííî, ïîäàãðà ïàëüöåâ ðóê, ïîäàãðà êîëåííîãî è ïëå÷åâîãî ñóñòàâîâ [18]. Â ñâîèõ «Àôîðèçìàõ» Ãèïïîêðàò óêàçûâàë è íà íåêîòîðûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè çàáîëåâàíèÿ. Îí îòìåòèë, ÷òî çàáîëåâàíèå íå âñòðå÷àåòñÿ ó åâíóõîâ, ìóæ÷èí äî ïåðèîäà ïóáåðòàòà è æåíùèí äî íàñòóïëåíèÿ ìåíîïàóçû [17]. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïîäîáíûå óòâåðæäåíèÿ ïðàâäèâû òîëüêî ëèøü äëÿ ïåðâè÷íîé ïîäàãðû, â òî âðåìÿ êàê âòîðè÷íàÿ, â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ, ìîæåò âîçíèêàòü äàæå ó äåòåé è æåíùèí äåòîðîäíîãî âîçðàñòà [23]. Ñàì Ãèèïïîêðàò ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ñ÷èòàë ÷ðåçìåðíîå íàêîïëåíèå îäíîé èç æèäêîñòåé îðãàíèçìà â ñóñòàâàõ [17].

Ñëåäóþùåå äîêóìåíòàëüíîå ñâèäåòåëüñòâî î çàáîëåâàíèè äàòèðóåòñÿ ïðèìåðíî 100 ãîäà äî í.ý. è ñîäåðæèòñÿ â êíèãå êèòàéñêîé ìåäèöèíû «Õóàí Äè Íýé Öçèí», ãäå ïðèâîäèëîñü âåñüìà êðàòêîå îïèñàíèå ñèìïòîìîâ îñòðîãî ïîäàãðè÷åñêîãî àðòðèòà [23].

Â I â. äî í.ý. äðåâíåðèìñêèé ôèëîñîô è âðà÷ Àâë Êîðíåëèé Öåëüñ ïåðâûì îïèñàë âçàèìîñâÿçü âîçíèêíîâåíèÿ ïîäàãðû ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è ÷ðåçìåðíûì ïåðååäàíèåì, à òàêæå óêàçûâàë íà ñâÿçàííûå ñ íåé íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê [10]. Åãî ñîâðåìåííèê Ãàé Ñâåòîíèé Òðàíêâèëë íàçâàë ïîäàãðó «morbus divitum» — áîëåçíüþ áîãà÷åé. Ïðè ýòîì îí óêàçûâàë, ÷òî åþ áîëåþò ïðåèìóùåñòâåííî ïðåäñòàâèòåëè íàèáîëåå áîãàòûõ ñëî¸â îáùåñòâà [18].

Â àíòè÷íûå âðåìåíà óæå áûëî èçâåñòíî è õàðàêòåðíîå òå÷åíèå ïîäàãðû. Òàê, äðåâíåãðå÷åñêèé âðà÷ Àðåòåé Êàïïàäîêèéñêèé â I âåêå í.ý. âåñüìà òî÷íî îïèñàë îñòðûé ïîäàãðè÷åñêèé àðòðèò è óêàçàë íà ïðèñòóïîîáðàçíîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, ñäåëàâ îãîâîðêó, ÷òî ìåæäó ïðèñòóïàìè áîëüíîé ïîäàãðîé äàæå ñïîñîáåí ïîáåäèòü â Îëèìïèéñêèõ èãðàõ [18].

Ïîçäíåå, â 150 ãîäó í.ý. ðèìñêèé õèðóðã è ôèëîñîô Ãàëåí ñäåëàë ïåðâîå îïèñàíèå ïîäàãðè÷åñêîãî òîôóñà, à â îäíîì èç ñâîèõ òðóäîâ âûñêàçàë èäåþ, ÷òî âîçíèêíîâåíèå ïîäàãðû ñâÿçàíî ñ «ðàñïóùåííîñòüþ, íåñäåðæàííîñòüþ è íàñëåäñòâåííîñòüþ» [23].

Â äàëüíåéøåì, íà ïðîòÿæåíèè âåêîâ, èññëåäîâàíèÿ ïîäàãðû ïðåèìóùåñòâåííî îãðàíè÷èâàëèñü òîëüêî ëèøü ïîäðîáíûì îïèñàíèåì å¸ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Êàêèå-ëèáî íîâûå çíàíèÿ î áîëåçíè â òå÷åíèå î÷åíü äîëãîãî âðåìåíè îòñóòñòâîâàëè. Â íàó÷íîé ëèòåðàòóðå òåõ ëåò ïðîäîëæèëèñü ðàññóæäåíèÿ íà òåìó ïîäàãðû, íî ðàçëè÷èÿ ìåæäó íåé, àðòðèòîì è ðåâìàòèçìîì ñòàíîâèëèñü âñ¸ áîëåå íå÷¸òêèìè è çàïóòàííûìè, à êàæäûé àâòîð èíòåðïðåòèðîâàë èõ ïî-ñâîåìó. Íàïðèìåð, äðåâíåãðå÷åñêèé âðà÷, ðàáîòàâøèé â Ðèìå, Ñîðàí Ýôåññêèé èãíîðèðîâàë ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïîäàãðîé è ðåâìàòèçìîì, ðàññìàòðèâàÿ ýòè çàáîëåâàíèÿ êàê «ãîðÿ÷óþ» è «õîëîäíóþ» ôîðìû ïîäàãðû. Â ýòîò æå âðåìåííîé ïåðèîä òåðìèí «ïîäàãðà» òàêæå øèðîêî èñïîëüçîâàëñÿ äëÿ îïèñàíèÿ ìíîãèõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñóñòàâîâ [18]. Êðîìå òîãî, ðèìñêèé âðà÷-àíàòîì Ðóôóñ Ýôåñ â I âåêå í.ý. ââåë ïîíÿòèå «ìåòàñòàòè÷åñêîé» èëè «âèñöåðàëüíîé» ïîäàãðû äëÿ íå ñóñòàâíûõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå íå èìåþò íè÷åãî îáùåãî ñ êëàññè÷åñêîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé èñòèííîé ïîäàãðû. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñ ìåäèöèíñêîé òî÷êè çðåíèÿ ìîãóò ñóùåñòâîâàòü êðàéíå ðåäêèå, âíåñóñòàâíûå ýêâèâàëåíòû îñòðîãî ïðèñòóïà ïîäàãðû: ïîäàãðè÷åñêèé ôëåáèò [13], èðèò [27], îðõèò è ôàðèíãèò [18, 23]. Íåêîòîðûå çàáîëåâàíèÿ ìîãóò òàêæå âûçûâàòü âòîðè÷íóþ ïîäàãðó [21], à äðóãèå ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ïåðâè÷íîé ïîäàãðîé (áîëåçíè îáìåíà âåùåñòâ, îæèðåíèå, äèàáåò, ãèïåðëèïèäåìèè) [23]. Îäíàêî, ýòè ôàêòû íå ÿâëÿþòñÿ ïîäòâåðæäåíèåì êîíöåïöèè «âèñöåðàëüíîé ïîäàãðû»; åäèíñòâåííûìè îðãàíàìè, êîòîðûå ìîãóò áûòü íåïîñðåäñòâåííî âîâëå÷åíû â ïîäàãðó, ÿâëÿþòñÿ ïî÷êè [22].

«Ñîâðåìåííàÿ» èñòîðèÿ ïîäàãðû áåð¸ò ñâî¸ íà÷àëî â XVII âåêå è ÷àñòî àññîöèèðóåòñÿ ñ èìåíåì àíãëèéñêîãî âðà÷à Òîìàñà Ñèäåíõåìà (Sydenham), êîòîðûé ñàì ñòðàäàë îò ýòîé áîëåçíè. Îí ñîñòàâèë ïåðâîå êëàññè÷åñêîå îïèñàíèå îñòðîãî ïðèñòóïà ïîäàãðû, à òàêæå îïèñàë å¸ îòëè÷èÿ îò ðåâìàòèçìà [25].

Ïðè ýòîì èñòèííûå ïðè÷èíû ïîäàãðû âñ¸ åùå îñòàâàëèñü íå èçâåñòíûìè, îäíàêî â ýòîò æå ïåðèîä áûëè ñäåëàíû ïåðâûå øàãè ê èõ ïîçíàíèþ. Â 1776 ãîäó õèìèê èç Ñòîêãîëüìà Êàðë Âèëüãåëüì Øååëå (Scheele) âûäåëèë íîâîå âåùåñòâî èç êîíêðåìåíòîâ áîëüíûõ íåôðîëèòèàçîì [24]. Â 1797 ãîäó àíãëèéñêèé õèìèê Óèëüÿì Õàéä Âîëàñòîí, ñòðàäàþùèé ïîäàãðîé, âûäåëèë àíàëîãè÷íîå õèìè÷åñêîå ñîåäèíåíèå èç âåùåñòâà ïîäàãðè÷åñêîãî òîôóñà ñîáñòâåííîãî óõà [18]. Ïåðâîíà÷àëüíî âåùåñòâî áûëî íàçâàíî «óðîëèòè÷åñêàÿ êèñëîòà». Íî óæå ñïóñòÿ ãîä, â 1798 ãîäó ôðàíöóçñêèé õèìèê Àíòóàí äå Ôóðêðóà (Fourcroy) îïðåäåëèë, ÷òî îíî ÿâëÿåòñÿ êîìïîíåíòîì ìî÷è è âïåðâûå èñïîëüçîâàë òåðìèí «ìî÷åâàÿ êèñëîòà» (ÌÊ) [14]. Ñòîëåòèåì ðàíåå, â 1679 ãîäó èçîáðåòàòåëåì ìèêðîñêîïà Àíòîíè âàí Ëåâåíãóêîì áûëî îïèñàíî ìèêðîñêîïè÷åñêîå èãîëü÷àòîå ñòðîåíèå êðèñòàëëîâ ÌÊ èç ïîäàãðè÷åñêîãî òîôóñà, íî åìó íå óäàëîñü îïðåäåëèòü èõ ïðèðîäó. Òàêèì îáðàçîì, âïåðâûå áûëà óñòàíîâëåíà ñâÿçü ìåæäó íàêîïëåíèåì â îðãàíèçìå ÌÊ è ïîäàãðîé.

Ðåøàþùèé âêëàä â èññëåäîâàíèå ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà è òå÷åíèÿ ïîäàãðû âí¸ñ àíãëèéñêèé ôèçèîëîã Àëüôðåä Áàðèíã Ãàððîä (Garrod), êîòîðûé â 1848 ãîäó ñ ïîìîùüþ ìóðåêñèäíîé ïðîáû, à â 1859 ãîäó ïðè ïîìîùè ëüíÿíîé íèòêè, îïóùåííîé â ïîäêèñëåííóþ êðîâü áîëüíîãî ïîäàãðîé, îòêðûë è âïåðâûå äîêóìåíòàëüíî ïîäòâåðäèë ôàêò ÃÓÅ ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè [16, 18]. Òàêèì îáðàçîì, îí äàë îïðåäåëåíèå ïîäàãðå êàê ñîâåðøåííî äðóãîé ïàòîãíîìè÷íîé åäèíèöå, îòëè÷íîé îò ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ïîìèìî ýòîãî îí âûäâèíóë ãèïîòåçó, ÷òî å¸ ïðè÷èíîé ìîæåò ÿâëÿòüñÿ óâåëè÷åíèå ñèíòåçà ÌÊ èëè ñíèæåíèå å¸ ïî÷å÷íîé ýêñêðåöèè. Îí òàêæå ïðåäïîëîæèë, ÷òî îñòðûå ïðèñòóïû ïîäàãðè÷åñêîãî àðòðèòà ìîãóò áûòü ðåçóëüòàòîì îòëîæåíèÿ êðèñòàëëîâ ÌÊ âíóòðè ñóñòàâîâ èëè â ïåðèàðòèêóëÿðíûõ òêàíÿõ, ÷òî ïîçäíåå áûëî ïîäðîáíåå îïèñàíî è ïðîäåìîíñòðèðîâàíî Ôðåéäâåéëåðîì (Freudweiler) â 1899 ãîäó [15].

Â 1898 ãîäó íåìåöêèé õèìèê Ýìèëü Ôèøåð (Fisher) ñìîã äîêàçàòü, ÷òî ïóðèíû, êîòîðûå îáðàçóþòñÿ ïðè óïîòðåáëåíèè ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ è àëêîãîëÿ, ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûì èñòî÷íèêîì ÌÊ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà [18].

È òîëüêî ëèøü â 1961 ãîäó Äàíèýëü ÌàêÊàðòè (McCarty) è Äæîçåô Õîëëàíäåð (Hollander) ñìîãëè îïðåäåëèòü ðîëü óðàòîâ â ðàçâèòèè îñòðîãî ïîäàãðè÷åñêîãî àðòðèòà — îíè îáíàðóæèëè êðèñòàëëû ÌÓÍ â ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè áîëüíûõ ïîäàãðîé ïðè ïîìîùè ïîëÿðèçàöèîííîé ìèêðîñêîïèè [19]. Îíè æå óñòàíîâèëè, ÷òî îñòðûé ïðèñòóï ïîäàãðè÷åñêîãî àðòðèòà âîçíèêàåò âñëåäñòâèå âûïàäåíèÿ â ïîëîñòü ñóñòàâà ìèêðîêðèñòàëëîâ ÌÓÍ, ÷òî è ïðèâîäèò ê îñòðîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè â ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êå [18].

Â ýòîò æå âðåìåííîé ïåðèîä Ñèãìèëëåð (Seegmiller) è åãî èññëåäîâàòåëüñêàÿ ãðóïïà äîêàçàëà, ÷òî ýòè êðèñòàëëû ìîãóò âûçâàòü âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ. Ýòè äàííûå ïîìîãëè óòî÷íèòü ïàòîãåíåç îñòðûõ ïðèñòóïîâ ïîäàãðû è ñòàëè îñíîâîé äëÿ âûäåëåíèÿ â ðåâìàòîëîãèè íîâîé ãðóïïû çàáîëåâàíèé, ïîëó÷èâøåé íàçâàíèå ìèêðîêðèñòàëëè÷åñêèõ àðòðèòîâ [18].

Íà ïðîòÿæåíèè îñòàëüíîé ÷àñòè XX âåêà èññëåäîâàíèÿ ïîäàãðû áûëè íàïðàâëåíû íà èçó÷åíèå å¸ ýòèîëîãèè, ôàêòîðîâ ðèñêà, ïðîöåññîâ ïàòîãåíåçà, äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ [3, 4]. Ìíîãèå èññëåäîâàíèÿ âñå åù¸ îñòàþòñÿ àêòóàëüíûìè è â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Ïðîäîëæàþòñÿ èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ ïîäàãðå ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé è çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê äèñëèïèäåìèè, îæèðåíèå, èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü, ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, àññîöèèðîâàííûå ñ àòåðîñêëåðîçîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ [3].

Ïîñëåäíèå äâà äåñÿòèëåòèÿ èãðàþò âàæíóþ ðîëü â îòíîøåíèè èçó÷åíèÿ ïîäàãðû. Òàê, âïåðâûå áûëè ïðèíÿòû ðåêîìåíäàöèè ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ çàáîëåâàíèÿ: â 2006 ãîäó — ðåêîìåíäàöèè Åâðîïåéñêîé àíòèðåâìàòè÷åñêîé ëèãè (EULAR) [28], çàòåì Âåëèêîáðèòàíèè, Àìåðèêàíñêîé êîëëåãèè ðåâìàòîëîãîâ (ACR), â ïîñëåäíèå ãîäû — ìåæäóíàðîäíûå ðåêîìåíäàöèè â ðàìêàõ ïðîãðàììû «ÇÅ-èíèöèàòèâà», íåñêîëüêî íàöèîíàëüíûõ ðåêîìåíäàöèé â ñòðàíàõ Åâðîïû (Èòàëèÿ, Ïîðòóãàëèÿ) [4]. Â 2014 ãîäó ðåâèçèè áûëè ïîäâåðãíóòû ðåêîìåíäàöèè EULAR (2006). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáàòûâàþòñÿ íîâûå êëàññèôèêàöèîííûå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ïîäàãðû, êîòîðûå äîëæíû ïðèéòè íà ñìåíó èñïîëüçóåìûõ ñ 1977 ãîäà êðèòåðèåâ C. Wallace et al. [4].

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Áàðñêîâà Â. Ã. Õðîíè÷åñêàÿ ïîäàãðà: ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèå, ëå÷åíèå / Â. Ã. Áàðñêî- âà // Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ. — 2010. — Ò. 82, ¹ 1. — Ñ. 64-68.

2. Áåíöà Ò. Ì. Ïîäàãðà: ä³àãíîñòèêà òà ë³êóâàííÿ / Ò. Ì. Áåíöà // Ë³êè Óêðà¿íè. — 2005. — ¹ 99. — Ñ. 25-29.

3. Äåíèñîâ È. Ñ. Èñõîäû ïîäàãðû. Îáçîð ëèòåðàòóðû. ×àñòü I. Ýïèäåìèîëîãèÿ ïîäàãðû, ôàêòîðû ðèñêà è òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîé òîôóñíîé ôîðìû / È. Ñ. Äåíèñîâ, Ì. Ñ. Åëèñååâ, Â. Ã. Áàðñêîâà. // Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ ðåâìàòîëîãèÿ. — 2013. — ¹ 51. — Ñ. 569-573.

4. Åëèñååâ Ì. Ñ. Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîäàãðû / Ì. Ñ. Åëèñååâ // ÐÌÆ. — 2015. — ¹ 7. — Ñ. 410.

5. Åðøîâ Â. ×àðóþùèé ìèð ðàêîâèí / Â. Åðøîâ — Ì.: Äåëüòà, 2005. — 130 ñ.

6. Êîáàëàâà Æ. Ä. Ìî÷åâàÿ êèñëîòà — êëþ÷åâîå ñâÿçóþùåå çâåíî êàðäèîðåíàëüíîãî êîíòèíóóìà? ×àñòü I / Æ. Ä. Êîáàëàâà, Â. Â. Òîëêà÷åâà // Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ è òåðàïèÿ. — 2003. — ¹ 12. — Ñ. 15-19.

7. Êîâàëåíêî Â. Ì. Íàö³îíàëüíèé ï³äðó÷íèê ç ðåâìàòîëîã³¿ / Â. Ì. Êîâàëåíêî, Í. Ì. Øóáà. — Ê.: Ìîð³îí, 2013. — 672 ñ.

8. Ïîëñòÿíîé À. À. Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ýòèîëîãèè ãèïåðóðèêåìèè, êàê ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ôàêòîðà ðàçâèòèÿ ïîäàãðû / À. À. Ïîëñòÿíîé. // Àêóàëüí³ ïðîáëåìè ñó÷àñíî³ ìåäèöèíè. — 2016. — ¹ 2. — Ñ. 311-317.

9. Bingham C. Atypical familial juvenile hyperuricemic nephropathy associated with a hepatocyte nuclear factor-1 beta gene mutation / C. Bingham, S. Ellard, W. van’t Hoff [et al.] // Kidney International. — 2003. — ¹ 63. — P. 1645-1651.

10. Caelius Aurelianus. De morbis acutis et chro-nicis libri 8. — Storti, Venice, 1757.

11. Chizynski K. Hyperuricemia / K. Chizynski, M. Rózycka // Polski Merkuriusz Lekarski. — 2005. — Vol. 19 (113). — Ñ. 693-696.

12. Choi H. K., Mount D. B., Reginato A. M. Pathogenesis of Gout // Ann. Intern. Med. — 2005. — ¹ 143. — Ð. 499-516.

13. Diamond Ì. T. Thrombophlebitis associated with gout / Ì. Diamond // New York State journal of medicine. — 1953. — ¹ 53. — Ð. 3011-3014.

14. Fourcroy A. Systeme des connaisances chimiques, et leurs applications aux phénomenes de la nature et de l’art / A. Fourcroy. — Paris: Baudoin, 1800. — 384 p.

15. Freudweiler M. Experimentelle Untersuchungen über die Entstehung der Gichtknoten / M. Freudweiler / / Deutsches archiv fuer klinische medizin. — 1899. — ¹ 63. — P. 266-335

16. Garrod À. Â. The nature and treatment of gout and rheumatic gout / À. Â Garrod. — London: Walton and Maberly, 1859. — 658 p.

17. Hippocrates. Aphorismi graeco-latini. J Pigo-reau, 1631.

18. Marson P. Some historical remarks on microcrystalline arthritis (gout and chondrocalcinosis) / P. Marson, G. Pasero // Reumatismo. — 2011. — ¹ 63 (4). — P. 199-206.

19. McCarty D. J. Identification of urate crystals in gouty synovial fluid / D. J. McCarty, J. L. Hollander // Annals of Internal Medicine. — 1961. — ¹ 54. — P. 452-460.

20. Mikuls T. R. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 1990-1999 / T. R. Mikuls, J. T. Farrar, W. B. Bilker [et al.] // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2005. — ¹ 64 (2). — P. 267-272.

21. Pasero G. La gotta secondaria: rassegna critica della letteratura / G. Pasero, N. Riccioni, M. L. Ciompi. // Omnia- Medical. — 1969. — ¹ 47. — Ð. 745-789.

22. Pascual E. Gout, diuretics and the kidney / E. Pascual, M. Perdiguero // Annals of the Rheumatic Diseases — 2006. — ¹ 65 (8). — Ð. 981-982.

23. Richette P. Gout / P. Richette, T. Bardin // Lancet. — 2010. — ¹ 375 (9711). — P. 318-328.

24. Scheele C. W. Examen chemicum calculi urinarii / C. W. Scheele // Opuscula Chem. — 1776. — P. 72-79.

25. Sydenham T. Tractatus de podagra et hydrope. Gualt / T. Sydenham. — London: Kettilby, 1683.

26. Terkeltaub R. Update on gout: new therapeutic strategies and options / Terkeltaub // Nature Reviews Rheumatology. — 2010. — ¹ 6. — P. 30-38.

27. Wood D. J. Inflammatory diseases in the eyes caused by gout / Wood // British Journal of Ophthalmology. — 1936. — ¹ 20. — P. 510-519.

28. Zhang W. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT) / W. Zhang, Doherty et al. // Annals of the Rheumatic Diseases — 2006. — ¹ 65. — P. 1301-1311.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник