Квота при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, имеющее разнообразное клиническое течение, характеризующееся прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов с деградацией хряща и кости.
Пик начала заболеваемости приходится между 45-65 годами, встречается в 2-3 раза чаще у женщин. При несвоевременном или неадекватном лечении около 30% пациентов становятся нетрудоспособными в течение первых 10 — ти лет заболевания.
Причины заболевания
Генетическая (наследственная) предрасположенность, инфекции — вирусы паротита, кори, гепатита В, герпеса. Пусковым фактором развития заболевания может послужить — переохлаждение, гиперинсоляция (солнечные лучи), интоксикация, эндокринная патология, стрессы и т.д.
Патогенез
В норме иммунная система человека продуцирует антитела (белки), которые помогают бороться организму, разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества. При ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает антитела против здоровых клеток и тканей собственного организма, они называются аутоантителами («ауто» — свои собственные). При артрите возникает воспаление внутри сустава: синовиальная оболочка утолщается, что может привести к припуханию сустава. Припухшая синовиальная оболочка превращается в плотную массу, именуемую «паннус». По мере роста «паннуса» начинает повреждаться суставной хрящ, что приводит к ослаблению мышц, связок и сухожилий. На фоне сохраняющегося воспаления происходит разрушение костей, формирующих сустав. При тяжелом РА, дистальные отделы костей могут приходить в контакт и частично соединяться, вызывая так называемый анкилоз, при котором сустав начинает терять свою функцию. Могут формироваться стойкие деформации (так называемые — «бутоньерка», «лебединая шея»), снижается функциональная способность пациента и его качества жизни.
Клиническая картина
РА характеризуется симметричными артритами (припухлость, болезненность, покраснение, локальное повышение температуры) мелких суставов, чаще кистей и стоп, также могут поражаться крупные суставы. Характерна симметричность поражения, суставные боли покоя. Утренняя скованность больше часа, общая утомляемость, недомогание. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр.
При РА могут поражаться внутренние органы (почки, легкие, печень, селезенка). Развивается плеврит (воспаление плевры), у 30% пациентов могут возникать ревматоидные узелки в легких. До 25% пациентов, страдающих РА, могут иметь подкожные ревматоидные узелки (уплотнения под поверхностью кожи), как правило, располагающиеся на сгибательных поверхностях суставов. Формируется остеопороз костей рядом с пораженными суставами. У примерно у трети пациентов, страдающих РА, развивается сухость слизистой глаз и ротовой полости. Это состояние именуется синдромом Шегрена. У данных пациентов может быть поражение сердца в виде перикардита — воспаления сердечной сумки. В целом, все пациенты, страдающие РА, имеют риск сердечно-сосудистых событий в два раза выше в сравнение с пациентами, не имеющими данного заболевания. В 25-30% случаев РА развивается анемия, а у менее 5% пациентов, развивается синдром Фелти (увеличение селезенки и низкий уровень лейкоцитов). Следует отметить, что пациенты с РА подвержены повышенному риску развития инфекций. Осложнениями ревматоидного артрита могут быть остеопороз (снижение минеральной плотности костной ткани и как исход данного состояния — перелом), вторичный остеоартроз (дегенеративные изменения сустава), нестабильность шейного отдела позвоночника, системный атеросклероз.
Диагностика ревматоидного артрита
Диагноз ставится врачом-ревматологом.
Основанием для постановки такого диагноза являются следующие симптомы:
- жалобы пациента (на утреннюю скованность более 1 часа, характерный суставной синдром);
- наличие припухлости суставов, которые сохраняются в течение 6 недель и более;
- данные лабораторных анализов (клинический анализ крови и СОЭ, титр С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулиновому пептиду);
- данные УЗИ либо МРТ суставов (если это необходимо врачу на ранней стадии заболевания);
- ренгенография суставов.
Лечение
Все пациенты, страдающие РА, должны наблюдаться и лечиться только у ревматолога. Задержка терапии на 12 месяцев значительно снижает вероятность благоприятного прогноза данного заболевания. Если диагноз РА не вызывает сомнений, назначаются базисные противоревматологические препараты (БПРП). Препаратом выбора во всем мире является метотрексат. Данная терапия сдерживает болезнь, предотвращает костные деформации, улучшает качество жизни пациентов и прогноз заболевания. Также используются такие препараты как лефлуномид (арава), сульфасалазин, гидроксихлорохин. Выбор препарата определяет только врач-ревматолог индивидуально для каждого пациента с учетом степени активности заболевания, сопутствующей патологии, переносимости и эффективности предыдущей терапии. Лечение БПРП проводится неопределенно долго, иногда пожизненно, с целью предотвращения прогрессирования и сдерживания заболевания, поддержания ремиссии либо низкой активности болезни. В отдельных случаях, при высокой активности болезни, тяжелом течении заболевания, невозможности, по ряду причин, приема высоких адекватных доз БПРП врач-ревматолог может назначить глюкокортикостероидные препараты (ГКС), которые обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом. В случае неэффективности, плохой переносимости БПРП, наличия факторов риска неблагоприятного прогноза РА принимается решение по назначению пациенту генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Эффективность и переносимость данной терапии оценивает врач-ревматолог, он же определяет ее длительность. Помимо медикаментозных методов терапии пациенты, страдающие РА, обязаны ежедневно выполнять лечебную физкультуру (ЛФК), которая не противопоказана даже при высокой активности заболевания. Начать выполнять ЛФК пациент может в группе или индивидуально с инструктором, а потом продолжить самостоятельно в домашних условиях. Пациентам с РА вне активности заболевания, также показаны различные методы физиотерапии, массаж пораженных конечностей, гидротерапия — ванны, душ и т.д.
На поздних стадиях заболевания при неадекватной либо поздней терапии, при агрессивном течении болезни иногда необходимы хирургические методы лечения, восстанавливающие функцию конечностей. Видами хирургической коррекции при РА являются — синовэктомия (удаление синовиальной оболочки пораженного сустава), реконструктивные операции на костях, связках, сухожилиях крупных и мелких суставов (пластика), а также эндопротезирование.
В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова при подозрении на РА пациенты после осмотра врача-ревматолога могут пройти полное обследование , включая все лабораторные тесты, Rg суставов, при необходимости МРТ суставов и другие методы исследования внутренних органов при наличии показаний. Ревматолог назначит адекватную терапию и в последующем будет осуществляться оценка эффективности и переносимости лечения, динамическое наблюдение за пациентом. Также в нашем учреждении пациенты могут получить консультацию физиотерапевта и врача ЛФК, и пройти при наличии показаний и отсутствии противопоказаний различные виды физиолечения, массажа и т. д. После квалифицированной консультации ортопеда-травматолога совместно с ревматологом и врачами других специальностей пациентам, с учетом показаний к оперативному лечению суставов, выполняются различные виды оперативных вмешательств.
Источник
С 2014 года антицитокиновая терапия, которую получают страдающие аутоиммунными заболеваниями, в том числе ревматоидным артритом, исчезнет из перечня высокотехнологичной медпомощи и перейдет в разряд специализированной, то есть будет финансироваться из фонда ОМС. Это очень пугает специалистов.
Проблемы антицитокиновой терапии обсуждаются на XIII Северо-западной научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии», которая открылась сегодня, 23 сентября, в Петербурге. По мнению главного ревматолога Минздрава Евгения Насонова, у фонда ОМС может не хватить денег на обеспечение лечением всех нуждающихся:
— Чувство тревоги по поводу приближающегося 2014 года нас не покидает, — отмечает академик РАМН, профессор, директор Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой, главный ревматолог Минздрава, президент Ассоциация ревматологов России Евгений Насонов. — У фонда ОМС могут возникнуть большие проблемы, хотя, как говорила министр здравоохранения, туда пришли очень большие деньги. Но под нашим подсчетам, покрыть терапию фонд не сможет.
Антицитокиновая терапия — это современный подход к лечению ревматоидных артритов и других ранее неизлечимых аутоиммунных заболеваний, основанный на применении биотехнологий. Она помогает существенно улучшить качество жизни пациентов. Антицитокиновые центры, представляющие собой специально оборудованные кабинеты на базе медицинских учреждений, сегодня создаются во всем мире. В Петербурге действуют два таких центра для взрослых.
(Где найти детского ревматолога в Петербурге, узнайте здесь)
Годовой курс антицитокиновой терапии обходится в 20 тысяч долларов в год, во всей России около десяти тысяч человек имеют возможность получать это лечение. «В среднем по России 5-6 процентов от числа страдающих ревматологическим артритом нуждаются в назначении терапии, это десятки тысяч человек», — рассказал Евгений Насонов.
Квот в рамках ВМП не хватало и в этом году, но их число все же позволяло не прекращать лечение пациентов с уже достигнутым эффектом и включать в реестр новых пациентов с ревматоидным артритом.
— У нас сейчас многие события происходят по схеме Наполеона — давайте ввяжемся в бой, а там посмотрим, — замечает Евгений Насонов. — Может, это было хорошо в 19 веке, но это не очень хорошо в реальной жизни.
Главный ревматолог заявил, что будет следить за ситуацией вместе с коллегами и прорабатывать пути решения с Минздравом.
В Петербурге будущее видится более обнадеживающим: сейчас 520 человек получают антицитокиновую терапию: 350 пациентов с ревматоидным артритом, 100 — с гастроэнтерологическими заболеваниями, и 70 — дерматовенерологическими (псориаз). По словам проректора Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, вице-президента Ассоциации ревматологов России, академика РАМН, профессора Вадима Мазурова, петербургским пациентам 2014 года бояться не стоит. Следить за положением дел будет и комитет по здравоохранению, причем некоторых пациентов будут обеспечивать терапией за счет средств городского бюджета. «Перебоев быть не должно», — считает Вадим Мазуров.
© Доктор Питер
Источник
Каковы плюсы и минусы перехода на новую систему финансирования в ревматологии — ОМС? И как она повлияет на результаты лечения? Что ожидает от создания Регистра пациентов? На многочисленные вопросы, затрагивающие проблемы российской ревматологии, были получены ответы в ходе пресс–конференции с участием ведущих специалистов в области ревматологов России и ближнего зарубежья, организованной в рамках прошедшего в Москве 21 мая с.г. II Евразийского конгресса ревматологов.
Насонов Евгений Львович, акад. РАН, проф., директор ФГБУ «НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой» РАМН, главный внештатный специалист–ревматолог Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»:
— Продолжительность жизни взрослых пациентов с ревматоидным артритом в среднем сокращается на 10–15 лет по сравнению с популяционной. Ревматическим болезням подвергаются люди в самом расцвете сил — между 35–45 годами, и в зоне большого риска стоят женщины — все дело в женских половых гормонах, обладающих иммуностимулирующим эффектом. Человек может уже болеть, не подозревая об этом, так как это никаким образом не отражается на состоянии здоровья. Иногда аутоиммунные нарушения начинаются за несколько десятков лет до клинических проявлений. Стоит обратить внимание на такие симптомы, как припухлость и воспаление суставов, поражение нескольких суставов кистей рук, утренняя скованность, когда трудно взять кружку, не проходящая в течение трех–четырех недель. При болезни Бехтерева стоит обратить внимание, в первую очередь, на боль в спине. Если удается обнаружить у пациента раннюю стадию заболевания (хотя бы первые полгода), у него благоприятные перспективы, если временить с диагностикой, то какие бы ни использовать при лечении дорогостоящие лекарства, прогноз становится хуже. Буквально пять лет назад врачи активно использовали рентген суставов для диагностики ревматоидного артрита, но он дает картину поздней стадии болезни. Сегодня выявлены новые антитела, характеризующиеся повышенной чувствительностью для ранней диагностики ревматоидного артрита.
За последние десять лет произошел колоссальный прорыв в ревматологии как в науке в целом. Появились высокотехнологичные препараты, полученные генно–инженерным путем. Статистика их применения пока еще не дает права утверждать, что они способны увеличить продолжительность жизни пациентов. Цель современных ревматологов — добиться ремиссии. При грамотном и своевременном лечении пациентов с использованием генно–инженерных биопрепаратов и базисной терапии, ремиссии достигают 40–50% больных. Базисные препараты позволяют управлять течением ревматических заболеваний, но не излечивают болезни. Базисная терапия высокотехнологичными препаратами продолжается в поддерживающей дозе неопределенно длительное время. Использование генно–инженерных биологических препаратов уменьшает боль и воспаление, улучшает функции и замедляет прогрессирование деструкции суставов. Пациентам необходимо четко следовать указаниям врача, проявляя при лечении стойкость и мужество, ведь боли они испытывают практически пожизненно. Кроме того, 10% пациентов могут достигнуть ремиссии, не прибегая к медикаментозному опыту.
Мазуров Вадим Иванович, акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, проф., проректор Северо–Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, вице–президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»:
— Ревматические заболевания затрагивают все сферы жизни пациента, ложатся тяжелой экономической нагрузкой на систему национального здравоохранения. Ущерб государства от недовыработанной продукции этими больными из–за наступления инвалидности составит 3–4 млн руб. за весь период стойкой утраты трудоспособности на одного человека. Для борьбы с этими заболеваниями необходимо долгосрочное и дорогостоящее лечение.
Затраты на каждого пациента — 30 тыс. долл. пожизненно, последнюю точку в лечении поставит протезирование суставов. В этом году финансирование взрослой ревматологии перешло на систему обязательного медицинского страхования (ОМС), проблема заключается в том, как заработает эта система финансирования. За финансированием должно стоять государство. Система квот на высокотехнологическую медицинскую помощь (ВМП) изначально была несовершенна, потому что на каждое использование высокотехнологического препарата стоимостью 40–60 тыс. руб. необходимо было получить новую квоту. Мы неоднократно писали в Минздрав о том, чтобы нам дали квоту хотя бы на полгода. Получалось так, что если препарат вводился один раз в две недели, то каждая инъекция — это новая квота. Таким образом, мы постоянно сталкивались с трудностями. Сейчас все по–другому — система ОМС предполагает оплату курсов на лечение, в месяц выделяя на пациента 118 тыс. руб. Финансирование происходит по законченному случаю, то есть сначала мы должны ввести препарат, после происходит оплата. Таким образом, общая сумма выделяемых средств на лечение больных значительно увеличилась, только не за счет Минздрава, а за счет ОМС.
Будущее ревматологии зависит от количества высококвалифицированных специалистов, в которых ревматологическая служба очень нуждается. Если ссылаться на данные Минздрава, то на 100 тыс. человек населения приходится всего лишь один ревматолог — это критично, но сегодня прилагаются все усилия и создаются условия, чтобы в каждом регионе и в каждом уголке страны были настоящие профессионалы–ревматологи. Помимо этого, ведутся работы по повышению квалификации ревматологов. Ассоциация ревматологов России проводит ряд мероприятий по улучшению работы врачей: устраивают конференции, школы, вебинары.
Тогизбаев Галымжан Асылбекович, президент Лиги ЕврАзийских ревматологов, главный ревматолог Республики Казахстан, директор Института болезней суставов, президент ОО «Врачи ревматологи Казахстана» и Ассоциации ревматологов Центральной Азии:
— Проблем с лечением ревматических заболеваний в Казахстане достаточно. Это и нехватка специалистов, и недостаток финансирования, отсюда трудности с получением непрерывного образования медицинскими работниками. Сегодня, как и вчера, делается акцент на подготовку врачей общей практики, одновременно в республике растет количество врачей, самых востребованных в Казахстане медицинских специальностей, в том числе и ревматологов. Связано это с тем, что в республике велик процент заболеваемости остеоартрозом, ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Учитывая все эти аспекты, в 2012 г. была создана Лига ЕврАзийских ревматологов, в которую первоначально входили 8 стран из ближнего зарубежья. Сегодня участниками Лиги являются 11 стран, в их числе и Монголия. Мы рады каждой новой стране–участнику. Благодаря сотрудничеству на международном уровне выигрывают, в первую очередь, пациенты, в лечении которых стали применяться новейшие, высокотехнологичные методики. Уверен, что в ревматологию придут новые высококвалифицированные специалисты, врачи поверят в возможность изменения в лучшую сторону, а пациенты доверятся медицине, поскольку многие потеряли веру в то, что современная медицина может реально помочь.
Вопросы к спикерам:
Что является причиной возникновения ревматических болезней?
Е.Л. Насонов: «Причин возникновения ревматических болезней может быть много, это зависит от сочетания различных обстоятельств, с одной стороны — факторы внешней среды, различные инфекции, генетическая предрасположенность, с другой стороны — вредные привычки. Есть четкие показатели, которые говорят о том, что количество артрозов намного выше в тех странах, где распространены метаболический синдром и ожирение».
Что такое Регистр больных, и для чего он нужен?
В.И. Мазуров: «Регистр больных — это сбор и оперативная обработка информации о российских больных ревматоидным артритом. Он является пилотным проектом Ассоциации ревматологов России. Программное обеспечение регистра разрешает моментально вносить данные о пациентах: количество, ход лечения и нужда больных в дорогостоящих препаратах.
Регистр — это одна из отличных форм повышения качества медицинской помощи, которая позволяет, в частности, ревматологам, обратить внимание на тяжелобольных пациентов. Прежде чем препараты будут активно использоваться в ревматологии, они должны пройти обязательные международные испытания. Затем мы получаем информацию о том, как правильно их применять. После этого препараты регистрируются и начинают применяться на практике, в реальной жизни, где они демонстрируют свою работоспособность и эффективность. Данные регистра больных, естественно, доходят до государства. Они позволяют рассчитать экономические затраты. Для России Регистр — это инструмент, который может в будущем привести финансирование здравоохранения к западному образцу».
Источник