Лабораторная диагностика остеопороза у детей

… остеопороз в настоящее время рассматривается как одна из значимых проблем педиатрии, касающаяся детей обоих полов и любого возраста.

Лечение и реабилитация больных остеопорозом, осложненным переломами костей, является серьезной проблемой. В связи с этим мероприятия, направленные на раннюю диагностику, выявление групп риска и профилактику остеопороза, будут способствовать улучшению здоровья детского возраста, качества жизни.

Самым частым заболеванием скелета является остеопороз. Остеопороз – это сложное многофакторное заболевание с медленным бессимптомным прогрессированием до момента развития перелома костей.

!!! В основе современных критериев диагностики остеопороза лежат результаты определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью костной денситометрии, являющейся «золотым стандартом» для оценки МПКТ.

Наиболее часто у детей приходится дифференцировать остеопороз с такой патологией, как остеомаляция. При остеопорозе нарушается архитектоника кости, но это не отражается на минерализации. При остеомаляции имеет место деминерализация вещества с размягчением костей без выраженного изменения белкового синтеза матриксе. классическим примером остеомаляции является поражение костной системы в период развернутой клинической картины рахита у детей раннего возраста.

Первичный ювенильный остеопороз у детей характеризуется генерализованным уменьшением минерализации костной ткани при исключении рахита и каких-либо других причин. Причины ювенильного остеопороза неизвестны.

Вторичные остеопорозы имеют конкретный этиологический фактор и могут быть разделены на три большие группы:
1. Остеопороз, связанный с основным заболеванием.
2. Остеопороз, возникающий вследствие лечения (глюкокортикостероидами, барбитуратами, гепарином и др.).
3. Остеопороз, развивающийся на фоне основного заболевания и терапии, способствующей его развитию.

Наиболее частым вариантом вторичного остеопороза является стероидый, который развивается в результате воздействия на костную ткань избыточного воздействия глюкокортикостероидов (ГКС). Развитие стероидного остеопороза, наблюдается также при воздействии эндогенной гиперпродукции ГКС (болезнь Иценко-Кушинга). Для стероидного остеопороза характерно поражение трабекулярных костей осевого скелета- тел позвонков, костей таза, ребер. шейки бедра. Для стероидного остеопороза в детском возрасте типична задержка линейного роста.

Также частое развитие остеопороза происходит при применении противосудорожных препаратаов (финлепсин, дифенин и др.). Чаще всего это выражается в снижении минеральной плотности костной ткани с развитием остеопороза, в отдельных случаях возможна остеомаляция.

Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза, занимает одно из ведущих мест. При гломерулонефрите у детей частота развития остеопороза составляет 6-8%. Выраженный остеопороз наступает при наличие хронической почечной недостаточности. При этом обычно имеет место не только развитие остеопороза, но и более сложная костная патология: остеомаляция, фиброзный остеит, диализная остеопатия.

При ревматоидном артрите наблюдается как периартикуляный, так и генерализованный остеопороз.

Нарушение процессов всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта способствует нарушению обмена витамина D и его метаболитов, а также мальабсорбции кальция. Наиболее часто процессы костеобразования наблюдаются у детей при энтеропатиях различного генеза.

Остеопороз часто возникает при рахитоподобных заболеваниях: витамин D –резистентном рахите (фосфат-диабете), витамин D – зависимом рахите, болезни Де-Тони-Дебре-Фанкони и почечном канальцевом ацидозе.

Витамин D–резистентный рахит (фосфат-диабет) – наследственное заболевание, при котором клиника обусловлена нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Клиника проявляется в рахитоподобном искривлении костей ног, задержке роста, болях в костях, нарушениях походки. Характерные лабораторные данные: снижение фосфора крови, повышение щелочной фосфатазы, в то время как уровень кальция сыворотки крови в пределах нормы.

Витамин D–зависимый рахит – наследственное заболевание, при котором нарушается всасывание кальция и фосфора в тонком кишечнике, что приводит к возникновению кипокальциемии, что вызывает вторичный гипопаратиреоз. Нарушается реабсорбция фосфора. В клинике превалируют рахитоподобные изменения скелета с искревлением нижних конечностей, позвоночика, замедлением роста. Возможна задержка развития психомоторного развития, мышечная гипотония, аллопеция. Лабораторные исследования выявляют гипокальциемию, умеренную гипофосфатемию, повышение щелочной фосфатазы, возможна гипераминоацидурия.

Болезнь Де-Тони-Дебре-Фанкони – наследственная тубулопатия, при которой снижена реабсорбция в канальцах глюкозы, аминокислот, фосфора. Появляются рахитоподобные костные изменения, чатсо имеет место оставание физического и псхомоторного развития, мышечная гипотония, полиурия, полидипсия, симптомы ацидоза, периодическая гипертермия. Лабораторно: глюкозурия, аминоацидурия фосфатурия, ацидоз, гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение щелочной фосфатазы, часто гипокальциемия. Может появиться протеинурия, гипоизостенурия, развитие ХПН.

Почечный канальцевый ацидоз – наследственная тубулопатия, при котором снижена способность почек подкислять мочу, вследствие нарушения ацидогенеза в дистальных канальцах почек. Проявляется мышечной гипотонией, анорексией, периодической рвотой, полиурией, полидипсией, обезвоживанием, субфебрилитетом, задержкой физичского развития, болями в костях и переломами. Лабораторно: метаболический ацидоз, гиперхлоремия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия, повышение щелочной фосфатазы. Реакция мочи щелочная или нейтральная, низкая относительная плотность мочи, гиперкальциурия.

Для диагноситки остеопороза необходимо измерить рост, отметить изменение осанки, деформации грудной клетки по типу кифосколиоза, выпрямление лордоза в поясничном отделе, наличие кожных складок на боковых поверхностях грудной клетки, выпячивание живота. Оценивается наличие ювенильного остеопороза – вялая осанка, плоскостопие, болезненность остистых отростков при пальпации.

Далее проводят инструментальную диагностику остеопороза. С помощью рентгенографии выявить и оценить степень выраженности остеопороза очень трудно. Это возможно лишь на поздней стадии, когда потеряно более 30% ткани. Денситометрическое исследование позволяет количественно определить костные потери с оценкой МПКТ и диагностировать остеопороз на ранних стадиях с высокой степенью точности. Наибольшее распространение получила ультразвуковая денситометрия.

Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям:
1. Сравнение с нормальной пиковой костной массой (Т-критерий).
2. Сравнение с возрастной нормой (Z-критерий).

Биохимические маркеры остеопороза. Идеальными маркерами формирования кости, осуществляемого остеобластами, являются: костная щелочная фосфотаза сыворотки крови, остеокальцин, коллаген I типа. К специфическим маркерам костой резорбции относятся: пиридинолин, дезоксипиридинолин, татртрат-резистентная кислая фосфатаза, оксипролин в моче.

К обязательным методам диагностики остеопороза относят исследования:
1.Уровня кальция, фосфора, магния, позволяющего оценить состояние минерального гомеостаза.
2.Концентрация кальция в утренней порции мочи как маркера костной резорбции.
3.Суточная экскреция кальция с мочой для оценки всасывания кальция в кишечнике.
4.Активность общей щелочной фосфатазы как маркера остеобластической функции.

Источник

Остеопороз — заболевание скелета, которое проявляется понижением плотности костной ткани, ее хрупкостью, замедлением метаболизма. Остеопороз может быть как врожденным, так и приобретенным. Причем подвержены ему дети с первого года жизни.

Детский остеопороз — провоцирующие факторы

Детский остеопороз может начать развитие еще в то время, когда младенец находится в утробе матери. Снижение плотности костной ткани происходит из-за неправильного, недостаточного питания, наследственных факторов, инфекционных заболеваний будущей мамочки. Именно поэтому перед тем, как планировать беременность, нужно обязательно провести полное обследование организма и выявить все скрытые болезни.

Основными причинами, вызывающими врожденный детский остеопороз, врачи считают следующие:

Патология плаценты;
Гипоксия плода;
Недоношенность;
Употребление алкоголя и курение во время беременности;
Несоблюдение режима сна и отдыха во время беременности, скудное питание, бедное на витамины;
Маленький (не больше года) промежуток между родами;
Гипотрофия;
Многоплодная беременность.

Врожденное заболевание часто диагностируется сразу после родов, и вовремя начатое лечение детского остеопороза ведет к отличным результатам.

Детский остеопороз, начавшийся в период от 0 до 12 месяцев чаще всего вызван недостаточным или неправильным питанием младенца. Раньше им страдали «искусственники». Однако в последние годы состав смесей для детского питание значительно улучшился, они практически ничем не отличаются от материнского молока. Поэтому сейчас педиатры считают, что детский остеопороз в период младенчества провоцируют следующие факторы:

Кормление неадаптированными смесями;
Несформированный кишечник, в котором нарушены процессы всасывания;
Дефицит витаминов (особенно D);
Недостаток ультрафиолетовых лучей;
Отсутствие правильной гигиены младенца.

Детский остеопороз, начавшийся в возрасте от 7 лет и старше, практически всегда напрямую зависит от образа жизни ребенка и его родителей. Основными причинами болезни медики считают:

Курение;
Употребление алкоголя;
Недостаточное питание;
Недостаток движения, физических упражнений;
Отсутствие в меню молочных продуктов;
Заболевания печени, почек, кишечного тракта;
Радиация или воздействие на организм токсических веществ.

Лечение детского остеопороза в любом возрасте — это продолжительный процесс, включающий целый комплекс процедур. И чем раньше оно начато — тем больше вероятность, что ребенок полностью выздоровеет.

Как определить детский остеопороз?

Симптомы детского остеопороза не всегда различимы. Может присутствовать быстрая утомляемость, незначительные боли в спине, ногах, руках. Остеопороз у детей, диагностика которого часто затруднена, заболевание довольно коварное. Родители часто не обращают внимания на тревожные симптомы, такие как:

Более низкий по сравнению со сверстниками рост;
Постоянные переломы конечностей;
«Выпячивание» живота, изменение осанки;
Отклонение позвоночника от своей оси.

Все это — тревожащие признаки заболевания, при которых обязательно обращение к врачу. Остеопороз у детей, диагностика которого осуществляется несколькими способами, должен быть выявлен как можно раньше.

Остеопороз у детей, диагностика

Как определить детский остеопороз? У медиков существует несколько методов, которые помогают поставить правильный диагноз. Во-первых, конечно, визуальный осмотр. Сильное отклонение оси позвоночника — один из признаков остеопороза. Второе — УЗИ. Именно с его помощью можно увидеть истончение костной ткани. Третье — анализ крови и исследование ЖКТ. Четвертое — денситометрия — измерение минеральной плотности костной ткани.

Если лечение детского остеопороза проводится в полной мере, то заболевание считается не опасным и излечимым в большинстве случаев.

Своевременная профилактика. Детский остеопороз — болезнь современности

После 18 лет можно принимать препараты с кальцием, а также содержащие гидролизат коллагена, который содержится в препаратах Коллаген Ультра.

Основная причина болезни у детей старше года — несвоевременная профилактика. Детский остеопороз, как уже было указано выше, чаще всего наступает от совокупности внешних факторов. Чтобы малыш не заболел, и не потребовалось лечение детского остеопороза, родителям нужно уделять достаточно времени физическому развитию ребенка, больше гулять на свежем воздухе, принимать поливитамины, следить за достаточным количеством молочных продуктов в меню. Особенно это важно в подростковом возрасте, когда идет активный рост костей. После 18 лет можно принимать препараты с кальцием, а также содержащие гидролизат коллагена, который содержится в препаратах Коллаген Ультра. Это вещество — основной строительный материал организма. Недостаток природного коллагена — одна из причин остеопороза. А употребление биоактивных добавок с ним — прекрасная профилактика. Детский остеопороз скорее всего излечим на ранних стадиях, а лучше всего — следить за здоровьем ребенка и просто не дать болезни начаться.

Заказать Коллаген Ультра >>

Остеопороз у детей. Диагностика и лечение детского остеопороза

Лечение детского остеопороза — тема для отдельной статьи. Скажем лишь, что чаще всего врачи рекомендуют лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК), массаж, наружные средства (мази с коллагеном), препараты с кальцием (Коллаген Ультра, например).

И, конечно, обязательная профилактика. Детский остеопороз из-за сложности диагностирования зачастую выявляется очень поздно, когда он уже достиг второй или третьей стадии. Что значительно осложняет лечение и снижает шансы на выздоровление. Поэтому крайне важно наблюдать за здоровьем малыша и уделять самое пристальное внимание правильному питанию и полноценному физическому развитию ребенка.

Источник

Метод исследования

Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA):

N-Остеокальцин, Витамин D, 25-гидрокси.

Кинетический колориметрический метод:

Фосфатаза щелочная.

Ионселективный анализ:

Кальций ионизированный.

Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ:

Паратиреоидный гормон.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
Не курить в течение 3 часов до исследования.

Остеопороз – метаболическое заболевание, характеризующееся снижением костной массы и микроструктурной перестройкой костной ткани, в связи с чем снижается прочность кости и повышается риск переломов.

Кость формируется остеобластами. Основная их функция – синтез остеоида (протеинового матрикса), который на 90-95 % состоит из коллагена 1-го типа, на 5 % – из белка остеокальцина и затем минерализуется кальцием и фосфатом из внеклеточной жидкости. Остеобласты содержат фермент щелочную фосфатазу, несут рецепторы к паратиреоидному гормону и кальцитриолу и способны к пролиферации. Минеральная часть кости состоит из гидроксиапатита и аморфного фосфата кальция, которые связаны с белками органического матрикса.

В костях непрерывно происходят процессы ремоделирования, включающие в себя резорбцию (разрушение) существующей костной ткани и образование новой. Резорбция кости осуществляется остеокластами. Это подвижные клетки, которые выделяют протеолитические ферменты и кислую фосфатазу, вызывая деградацию коллагена, разрушение гидроксиапатита и выведение минералов из матрикса. Ежегодно в организме человека обновляется 8-10 % всей костной ткани.

В детстве формирование костей происходит значительно интенсивнее процессов резорбции. Максимальная костная масса достигается в возрасте 25-30 лет. Затем начинают преобладать процессы резорбции и костная масса постепенно уменьшается. Метаболизм костной ткани регулируется витамином D, кальцием, эстрогенами, андрогенами, паратиреоидным гормоном, кальцитонином. Дисбаланс между разрушением и восстановлением плотности костей может возникнуть при гормональных или диетических изменениях, недостаточном употреблении кальция. Преобладание процессов резорбции приводит к остеопении (снижении плотности костей), которая прогрессирует и переходит в остеопороз.

Костная щелочная фосфатаза и остеокальцин отображают активность остеобластов в костной ткани. Стимуляция остеобластов происходит при интенсивных процессах деструкции костей, которые сопровождают остеопороз, болезнь Педжета, переломы, опухоли костей. При остеопорозе уровни остеокальцина и щелочной фосфатазы увеличиваются согласованно, причем нарушения метаболизма костной ткани возникают раньше первых изменений плотности костей, которые можно выявить при денситометрии (метод лучевой диагностики). В костях щелочная фосфатаза играет важную роль в формировании и обновлении костной ткани. Чем выше активность остеобластов, тем выше активность щелочной фосфатазы в крови, поэтому у детей и лиц, перенесших переломы костей, активность щелочной фосфатазы на высоком уровне.

Витамин D и его активные метаболиты являются компонентами гормональной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен, и участвуют, с одной стороны, в минерализации костной ткани, с другой – в поддержании гомеостаза кальция. Биологическое действие активных метаболитов витамина D заключается, главным образом, в стимуляции кишечной абсорбции кальция и фосфора, активации обмена и усилении экскреции кальция с мочой. При дефиците витамина D уровень кальция компенсируется за счет его мобилизации из костной ткани, что может привести к остеомаляции, рахиту у детей и остеопорозу у взрослых.

Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) тесно связан с количеством кальция, витамина D, фосфора и магния в организме. Регуляция его секреции осуществляется по принципу обратной связи, поэтому важно одновременно с ПТГ оценивать уровень свободного или ионизированного кальция в крови, учитывать клинические проявления и результаты других лабораторных и инструментальных исследований. При снижении концентрации кальция в крови (гипокальциемии) выделение ПТГ паращитовидными железами усиливается, а при повышении (гиперкальциемии) – снижается. Данные механизмы направлены на поддержание стабильного уровня кальция в крови. Повышение ПТГ способствует активации остеокластов, резорбции костной ткани и высвобождению кальция из костей, усиливает всасывание кальция из кишечника, задерживает выделение кальция почками и ингибирует обратную реабсорбцию фосфора. Антагонистом ПТГ является гормон кальцитонин, секретируемый С-клетками щитовидной железы. В норме при достижении нормальной концентрации кальция в крови продукция ПТГ снижается.

Ионизированный кальций – катион, свободно циркулирующий в крови и составляющий 46-50 % от всего кальция крови. Его уровень возрастает при понижении pH крови и снижается при защелачивании. На каждые 0,1 единицы понижения pH ионизированный кальций отвечает повышением на 1,5-2,5 %. Так как уровень ионизированного кальция не зависит от количества белка крови, он иногда является более надежным показателем первичного гиперпаратиреоза для людей с низким уровнем альбумина, чем уровень общего кальция крови.

Несмотря на то что показателя общего кальция крови часто хватает для предварительной оценки кальциевого обмена, так как часто баланс между связанным и свободным кальцием – величина стабильная и достаточно предсказуемая, у некоторых людей это соотношение нарушено, поэтому уровень общего кальция не является критерием для оценки всего кальциевого обмена. В таких случаях проверка ионизированного кальция становится необходимой.

Раннее выявление остеопороза и лечение позволяют предотвратить прогрессирование заболевания и переломы, что значительно улучшает качество жизни людей старших возрастных групп.

Для оценки риска развития остеопороза у пациентов с отягощенным анамнезом:
- семейный анамнез остеопороза;
- предшествующие переломы в анамнезе;
- возраст (65 лет и старше);
- женщины в период менопаузы и постменопаузы;
- ранняя менопауза (у женщин моложе 45 лет);
- курение, злоупотребление алкоголем;
- первичный или вторичный гипогонадизм;
- низкая масса тела или низкий индекс массы тела;
- иммобилизация;
- прием глюкокортикоидов (более 3 месяцев), психотропных препаратов, бета-блокаторов;
- дефицит гормона роста;
- гипо- или гипертиреоз;
- хронические заболевания печени, почек и кишечника.
Для мониторинга пациентов с хроническим нарушением обмена кальция.
Для мониторинга костного метаболизма у женщин при заместительной гормональной терапии и терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.
Чтобы оценить эффективность антирезорбтивной терапии (через 3-6 месяцев с начала терапии).

При изменении уровня кальция в крови (гипер- или гипокальциемии).
При лечении нарушений кальциевого обмена.
При остеопорозе и изменениях структуры костной ткани.
Женщинам в пре- и постменопаузу, а также при заместительной гормональной терапии.
При некоторых эндокринных заболеваниях – дефиците гормона роста, гипо- или гипертиреозе.

При хронических заболеваниях почек;

При лечении глюкокортикоидами (выявление супрессии костного метаболизма).

Что означают результаты?

N-Остеокальцин:

Референсные значения

Пол	Возраст	Референсные значения
Женский	11 — 43 нг/мл
Женский	В постменопаузу	15 — 46 нг/мл
Мужской	18-30 лет	24 — 70 нг/мл
	30-50 лет	14 — 42 нг/мл
	> 50 лет	14 — 46 нг/мл

Фосфатаза щелочная общая:

Референсные значения:

Возраст	Референсные значения
Меньше 4 лет	104 — 345 Ед/л
4-7 лет	93 — 309 Ед/л
7-10 лет	86 — 315 Ед/л
10-13 лет	42 — 362 Ед/л
13-16 лет	74 — 390 Ед/л
16-18 лет	52 — 171 Ед/л
Больше 18 лет	30 — 120 Ед/л

Если показатели, полученные в результате других анализов (билирубин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), тоже повышены, то увеличение активности щелочной фосфатазы в крови, возможно, связано с повреждением печени. Если изменены уровни кальция и фосфора, наиболее вероятная причина повышения щелочной фосфатазы – патология костной ткани. Повышение активности щелочной фосфатазы почти всегда означает поражение или вовлечение в патологический процесс печени, желчевыводящих путей или костей.

Кальций ионизированный: 1,16 — 1,32 ммоль/л.

Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол): 30 — 70 нг/мл.

Паратиреоидный гормон, интактный: 15 — 65 пг/мл.

Интерпретация результатов (причины повышения или снижения уровня) подробно:

[06-045] Фосфатаза щелочная общая

[06-002] N-остеокальцин (маркер костного ремоделирования)

[06-051] Кальций ионизированный

[06-106] Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)

[08-033] Паратиреоидный гормон, интактный

Что может влиять на результат?

На уровень ионизированного кальция:

длительный контакт образца крови с открытым воздухом (за счет повышения pH);
наблюдаются суточные колебания уровня показателя (самые низкие значения – в утренние часы; максимально высокие – в вечерние);
у женщин, принимающих оральные контрацептивы, результаты могут быть ниже средних значений;
повышают уровень ионизированного кальция соли кальция, гидралазин, соли лития, тироксин, тиазидные диуретики, понижают его антиконвульсанты, даназол, фоскарнет, фуросемид.

На уровень N-Остеокальцина:

наиболее высокие уровни наблюдаются в конце лютеиновой фазы;
диализ у пациентов с почечной недостаточностью способствует ложнозавышенным результатам.

На уровень щелочной фосфатазы:

при беременности в норме активность щелочной фосфатазы повышена, так как она содержится в плаценте;
у детей и юношей активность ЩФ выше, чем у взрослых, что обусловлено ростом костей;
препараты и вещества, повышающие уровень ЩФ в крови: пероральные контрацептивы, метилтестостерон, фенотиазины, пероральные сахароснижающие, эритромицин, противоэпилептические, многие антибактериальные и противогрибковые препараты, метотрексат, сульфаниламиды, большие дозы витамина С, нестероидные противовоспалительные (аспирин, диклофенак), барбитураты, дилтиазем;
активность щелочной фосфатазы может быть завышенной, если кровь после взятия охлаждалась.

На уровень паратиреоидного гормона:

употребление молока до исследования может привести к заниженным показателям ПТГ;
повышение ПТГ наблюдается в период беременности и лактации;
ложное снижение ПТГ отмечается при молочно-щелочном синдроме (болезни Бернетта);
введение радиоизотопных препаратов за неделю до исследования искажает результат теста;
лекарственные препараты, повышающие уровень ПТГ в крови: фосфаты, диуретики, литий, рифампицин, фуросемид, изониазид, стероиды, тиазидные или противосудорожные препараты;
снижают уровень ПТГ циметидин, пропанодол;
уровень ПТГ подвержен циркадным ритмам и в норме изменяется в течение дня, достигая максимума к 14-16 часам и базального значения к 8 часам утра.

Кто назначает исследование?

Эндокринолог, терапевт, онколог, ревматолог, ортопед, травматолог.

[06-001] Бета-CrossLaps (маркер костной резорбции)

[06-046] Фосфор в сыворотке

[08-027] Кальцитонин в сыворотке

[41-004] Профилактика остеопороза

[06-075] Pyrilinks-D (маркер резорбции костной ткани)

[06-179] Маркер формирования костного матрикса P1NP

[08-043] Соматотропный гормон

Литература

Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики / А. А. Кишкун. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 822 с.
Энциклопедия клинических лабораторных тестов / перевод с англ. под ред. В. В. Меньшикова; М.: Издательство «Лабинформ», 1997. – 960 с.
Климова Ж.А., Зафт А.А., Зафт В.Б. Современная лабораторная диагностика остеопороза / Международный эндокринологический журнал. – №7. 2014. – С. 75-84.

Источник