Лабораторные данные при подагрическом артрите
По интенсивности болезненной симптоматики среди заболеваний суставов лидирующая позиция принадлежит подагре. Недугу сопутствует избыток мочевой кислоты, что оборачивается нарушением работы почек на фоне признаков дисбаланса обмена веществ.
Врачу необходимо выяснить причину избытка солей натрия в крови, а также уточнить степень их кристаллизации. Поэтому перед назначением лечения при подагре больному приходится сдавать ряд анализов, к которым важно правильно подготовиться, чтобы врач получил достоверные результаты.
Что нужно знать перед диагностикой подагры
Патология относится к числу коварных заболеваний, которые стартуют незаметно, а развиваются на начальной стадии почти бессимптомно. Скопление мочевой кислоты в полости суставов при неспособности почек в полной мере выводить накопленные соли (ураты) сигнализирует образованием узлов (тофусов).
Воспаление наростов, образовавшихся над суставами рук и ног, сопровождается следующими симптомами, указывающими на вероятность развития подагры:
- Опуханием прилежащей к пораженному суставу зоны;
- Всплесками сильной боли по области выпячивания (шишки);
- Уплотнением кожного покрова по месту воспаления;
- Покраснением воспаленной кожи при повышенной температуре тела.
Образовавшиеся над суставами наросты бывают настолько большими, что могут привести к полному их обездвиживанию.
При хронической форме подагры, вылечить ее полностью невозможно, но благодаря лечению удается сократить число рецидивов, снизить яркость болевого синдрома.
Причины развития болезни, которая чаще всего поражает суставы на ногах, связывают с основными провоцирующими факторами:
- Неправильным образом жизни, следованием вредным привычкам;
- Наличием заболеваний, сопровождаемых повышенным уровнем холестерина;
- Приемом лекарств, повышающих кислотность в сыворотке крови;
- Влиянием наследственной предрасположенности;
- Половой принадлежностью (болеют чаще мужчины) и возрастным цензом (после 40 лет угроза возрастает).
Методы современной диагностики, а также терапии подагры (подагрического артрита), позволяют защитить пациента от угрозы развития других болезней, поражающих почки и мочевые пути, развития полиартрита. Анализ результатов обследования на подагру способствует выяснению ее стадии, уровня накопленных натриевых солей, которые оседают внутри суставов и прилегающих тканях, вызывая воспалительный процесс и сильную болевую симптоматику.
Какие анализы нужно сдавать
Опасность подагрической болезни в непредсказуемости ее симптомов. У одних больных патология сопровождается частыми обострениями на фоне сильных болевых всплесков, другие пациенты страдают от рецидивов заболевания всего несколько раз на протяжении года. Для предотвращения мучительных приступов подагры врач назначает прием различных препаратов, облегчающих состояние, снижающих риск камнеобразования в почках.
Предварительный диагноз ставится по результатам УЗИ-диагностики, показывающим следы отложения солей мочевой кислоты. Чтобы подтвердить подозрение на подагру, больной проходит обследование. Какие виды анализов пациенту нужно сдать при подозрении на подагру:
- Лабораторное исследование состава мочи;
- Развернутый анализ крови;
- Изучение свойств синовиальной жидкости (пункция);
- Рентгенография костно-суставного аппарата;
- Исследование биоматериала (биопсия).
Наиболее информативным анализом на присутствие подагры является исследование крови, позволяющее установить степень концентрации уратов. Кровь человека относительно здорового должна содержать 3-7 мг мочевой кислоты на 100 мл (норма – 4 мг). Если показатель превышает значение 6 мг, это указывает на угрозу развития подагры.
Особенности анализов крови при подагре
Для того, чтобы получить достоверные результаты обследования, к лабораторной диагностике опасного заболевания необходимо подготовиться. Накануне сдачи анализов отменяются интенсивные тренировки и тяжелый физический труд, также под запретом алкоголь и табакокурение.
Перед сдачей биохимического анализа крови больного с подозрением на подагру необходимо оградить от стрессов.
Диагностика по результатам общего анализа крови
Результаты исследования этого вида, полученные на стадии зарождения симптомов недуга, будут малоинформативными. Но высокий показатель лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево проинформирует доктора о начале процесса воспаления. В преддверие обострения подагрического артрита еще незрелые лейкоциты устремляются к очагу воспаления, на что также указывает повышенная величина СОЭ.
При остром течении подагры падает число лимфоцитов в крови больного, отвечающих за формирование иммунного статуса. Если подагрический недуг развивается с присоединением симптоматики ревматоидного артрита, в сыворотке возрастает количество моноцитов. Остальные показатели общего анализа крови не представляют интереса в свете диагностики подагры.
Информативность показателей анализа на биохимию
Исследование крови больного на биохимический состав, как самая достоверная диагностика, расскажет врачу о степени содержания мочевой кислоты в сыворотке. В норме этот показатель для мужской части населения не должен превысить 460 мкМ/л, для женской половины максимальная концентрация равна 330 единицам на литр. Скачок уровня мочевой кислоты вверх (выше максимального порога) при лабораторном обследовании дает основание поставить диагноз «подагра».
На какие показатели лабораторного анализа крови (биохимия) следует при подагре обратить особое внимание:
- Во время острой фазы заболевания уровень белка обычно превышает допустимую границу нормы – 83 г/л;
- У ряда пациентов при подагрическом артрите отмечается повышение показателя глюкозы, норма которого 3,8-5,82 ммоль/л;
- Если подагре сопутствует почечная дисфункция, величина уровня креатинина превышает отметку 115 (мужчины) и 97 (женщины) ммоль/л;
- При прогрессе патологии будет превышена допустимая норма по липопротеинам высокой и низкой плотности, по общему холестерину при норме не выше 6,0 ммоль/л;
- На старт подагры в биохимическом анализе крови указывает повышенное содержание ионов кальция при норме показателя максимум 2,5 ммоль/л.
Важным моментом обследования суставов является показатель С-реактивного белка, в норме при лабораторной диагностике крови он не должен превысить значение 0,5 мг/л.
Также следует обратить внимание на информацию об уровне других веществ – билирубина, фибриногена, протромбина, показатели печеночных ферментов
Результаты лабораторной диагностики мочи
Урину исследуют на предмет содержания кислот, главная из которых – мочевая кислота. Изучение результатов анализа мочи проинформирует доктора о возможных причинах начала заболевания. На какие показатели обращают внимание при исследовании биологической жидкости:
- Цветовой показатель, а также прозрачность;
- Относительная плотность и реакция урины;
- Химический состав мочи (белок, глюкоза и др.);
- Содержание примесей крови в исследуемой жидкости;
- Присутствие цилиндрического эпителия, слизи.
Для определения концентрации в урине мочевой кислоты необходимо лабораторное изучение объема мочи, собранного за сутки (клиренс). Минимальное количество урины должно быть не меньше 250 мг, а максимальное – 750, если человек здоров. Изменение количественного показателя в ту или другую сторону подскажет врачу причину, спровоцировавшую развитие подагры. Если почки функционируют нормально, значения показателей анализа мочи не выходят за рамки нормы. Возросший пуриновый объем будет соответствовать показателю исследования крови.
На развитие вторичной подагры указывает минимальный объем мочи (250 мг) за сутки на фоне потребления больших объемов продуктов, богатых пуринами.
Причиной снижения уровня фильтрации, вероятно, стала патология почек, спровоцировавшая подагру.
Роль дополнительных обследований на подагру
Если лабораторные анализы крови и мочи относятся к разряду обязательной диагностики для подтверждения болезни и назначения терапии, то остальные исследования следует отнести к числу мероприятий, уточняющих основной диагноз.
Результаты рентгенографии
Рентген конечностей актуален, если признаки подагры обнаружены на ногах (пальцы) либо руках, а основные анализы подтверждают присутствие патологии. Диагностику назначают как в отношении определенного сустава, так и всего организма. В случае хронического течения болезни на рентгенограмме сустава будут просматриваться очаги светлых пятен диаметром от 0,5 мм до 3 см.
- Если подагрическими изменениями охвачен сустав большого пальца ноги, на рентгене хорошо визуализируются тофусы. Это сигнал о хроническом этапе подагры, на формирование наростов уходит около пяти лет.
- Если старт заболевания произошел давно, подагрическими изменениями будут охвачены структуры околосуставных сумок, а иногда и сухожилий из-за длительного воспалительного процесса. В этом случае, кроме обследования, врачу понадобится изучение биоптата.
Когда необходимо пройти биопсию
С целью подтверждения диагноза хронической подагры, сопровождающейся симптомами сильного воспаления и болей, назначают пункцию тофусов для проведения биопсии. Этот вид обследования способствует обнаружению при подагре кристалликов мочевой кислоты внутри тофусов, определению количества отложившихся в суставах солей.
Зачем нужен анализ синовиальной жидкости
Этот тип диагностики, входящий в программу лабораторных исследований подагры, предполагает изучение жидкости, содержащейся в полости сустава. Химический состав синовиальной субстанции аналогичен плазме крови, но с дополнительным компонентом – гиалуроновой кислотой, которая отвечает за вязкость биологической жидкости.
При нормальном состоянии человека синовиальная жидкость содержит ряд компонентов. Для диагностики подагры необходимо определить количество лейкоцитов, обнаружить кристаллы уратов.
Высокоинформативный анализ реализуют, проводя пункцию из полости сустава. Процедура забора материала довольно болезненная, обезболивание не выполняют из-за негативного влияния новокаина на содержимое клеточного ядра. На какие параметры субстанции врач обращает внимание:
- Цветовой показатель и прозрачность;
- Показатели плотности и вязкости;
- Степень формирования муцинового сгустка.
Анализ состава синовиальной жидкости во время диагностики подагры информирует ревматолога о процессах, происходящих в хрящевой ткани, ее морфофункциональном состоянии. При нормальном здоровье жидкость присутствует в умеренном количестве, обладает светло-желтым цветом. По случаю подагры, вещество мутнеет, приобретает зеленоватый оттенок, понижается его вязкость, а присутствие фагоцитов информирует об активизации воспаления.
Локализация болевых ощущений в сухожилиях пяточной зоны сигнализирует о вероятности приартритической формы подагры.
Без своевременной диагностики и лечения, сухожилие уплотняется. Это приводит к утолщению части ноги с развитием хронического полиартрита подагрической природы.
Выводы
В медицинской практике принято подагрическую атаку разделять на две формы – первичную и вторичную подагру.
Первый тип заболевания развивается сам по себе без присутствия провоцирующих факторов. Вторичная форма подагры обычно становится следствием других недугов (псориаза, порока сердца, миелолейкоза и др.), что дает повод доктору дополнить лабораторную диагностику патологии другими комплексами анализов и обследований.
Источник
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим микрокристаллическим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Подагра является наиболее частым артритом у мужчин среднего возраста, однако достаточно часто она начала встречаться как у женщин, так и у молодых мужчин (до 30 лет).
К основным клиническим проявлениям подагры относят поражение суставов в виде рецидивирующих атак острого артрита или хронического артрита и образование депозитов кристаллов МУН (тофусов) в различных тканях и органах, чаще всего в суставах, почках, околосуставных частях костной ткани и коже, чаще также над суставами.
В течении подагры выделяют три периода: острый подагрический артрит, межприступный период и интермиттирующий подагрической артрит, а также хроническую подагру.
Острый подагрический артрит
Острый подагрический артрит начинается внезапно, с резких болей (как правило, в одном суставе), припухлости и гиперемии, которые нарастают в течение нескольких часов. Такие характеристики, как покраснение и припухлость сустава, которые вместе с болью достигают своего пика в первые 12 ч артрита, являются важными диагностическими признаками острой подагры (табл. 1). Внимание: при хронической подагре эти признаки могут быть не столь выражены из–за наличия длительного воспаления в суставе!
Длительность атаки поначалу варьирует от 1 до 10 дней. Наиболее частые провокационные факторы артрита: прием алкоголя, переедание, травма, хирургические процедуры, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию ГУ (диуретики и антикоагулянты). У 70–90% больных первая подагрическая атака проявляется поражением ПЛФ сустава первого пальца стопы (рис. 1).
Межприступная подагра
и рецидивирующий подагрический артрит
Для подагры типичны межприступные периоды, когда клинические признаки артрита отсутствуют и больного ничего не беспокоит. Длительность таких «светлых промежутков» различна, зависит от приверженности больного к диете, способности отказаться от алкоголя и снизить вес, а также от терапии сопутствующих заболеваний (прием препаратов, обладающих различным действием на МК) и т.д. У 60–80% больных повторный приступ развивается уже в течение первого года. Указание на наличие типичных острых приступов в анамнезе является важным в диагностике подагры (см. ниже критерии диагноза Wallace и Nijmegen Score). При дальнейшем отсутствии антигиперурикемической терапии (АГУТ) характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода с учащением и удлинением приступов артрита.
Хроническая подагра
Диагностируется при развитии стойкого поражения суставов, которое обычно представлено олиго– или полиартритом, на фоне которого продолжают возникать острые вспышки классического подагрического артрита. За хронический артрит при подагре принимаются воспалительные явления в суставах более 3 мес. При хроническом артрите вовлекаются не только суставы нижних, но и верхних конечностей. Особенно часто артриты таких локализаций развиваются у женщин и у пожилых людей с остеоартрозом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (т.н. узлов Гебердена и Бушара). В случае формирования тофусов диагноз становится практически очевидным (рис. 2).
Тофусы
Тофусы являются депозитами кристаллов МУН различных размеров. Излюбленными органами–мишенями являются структуры сустава, и прежде всего хрящ и субхондральная кость, а также почки и кожа. Показано также образование тофусов практически во всех органах и тканях. Образование тофусов является облигатным процессом для подагры. В суставах они могут обнаруживаться уже после первого эпизода артрита. Видимые депозиты кристаллов МУН (как правило, подкожные) являются атрибутом хронического течения болезни, хотя скорость их формирования крайне вариабельна: как через 2 мес., так через 25 лет после начала болезни. Подкожные тофусы обычно локализуются в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и внутренних органах (рис. 3). Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Это может ошибочно трактоваться как гнойное отделяемое и приводить к необоснованным хирургическим вмешательствам (рис. 4).
Диагностика
Для диагностики подагрического артрита в 1975 г. Американской ассоциацией ревматологов (ААР) были рекомендованы критерии, которые в дальнейшем легли в основу классификационных критериев подагры, одобренных ВОЗ в 2002 г.
Нами был проведен ретроспективный анализ причин поздней диагностики подагры, который показал, что у 60% больных второй типичный приступ артрита развивается в течение первого года. Соответственно, такое количество больных уже в ранние сроки набирают достаточное количество критериев болезни. Таким образом, говоря про причины поздней диагностики, мы не можем ссылаться на неприспособленность критериев для ранней диагностики.
Тем не менее врачам общей практики необходимо помнить, что диагноз достоверной подагры выставляется только при наличии кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. В остальных случаях выставляется диагноз вероятной подагры.
Внимание: ключевой момент диагностики – выявление кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости
Выявление кристаллов МУН является ключевым моментом в постановке диагноза подагры.
Кристаллы МУН определяются в синовиальной жидкости, полученной как во время приступа артрита, так и в межприступный период.
Синовиальную жидкость на исследование можно получать из сустава, даже если он никогда не воспалялся. Проще всего получить синовиальную жидкость из крупного сустава, который легко пунктировать, например коленный.
Необходимо помнить, что при типичных проявлениях подагры – интермиттирующее воспаление 1–го плюснефалангового сустава и гиперурикемия – клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН. Именно демонстрация кристаллов МУН в синовиальной жидкости, или в содержимом тофуса, или в любом другом биологическом материале позволяет поставить определенный диагноз подагры (рис. 5).
Рутинный поиск кристаллов рекомендуется проводить у всех больных с недифференцированным артритом.
Диагностическая ценность гиперурикемии невелика – она является не фактором исключения или подтверждения подагры, а лишь маркером нарушения пуринового обмена. У многих людей с гиперурикемией не развивается подагра. Наоборот, во время острой атаки артрита у больных подагрой сывороточный уровень МК может быть нормальным, хотя и редко длительно держится на нормальном уровне.
Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза в ряде случаев, также может демонстрировать типичные признаки хронической подагры и помочь в выявление внутрикостных тофусов, но бесполезно в ранней диагностике подагры (рис. 6).
Пунктирование сустава
в межприступный период
Длительное время считалось, что исследование синовиальной жидкости следует проводить исключительно во время приступа артрита из воспаленного сустава. Эти заблуждения были вызваны прежде всего теми исследованиями на животных и человеке, которые показали, что внутрисуставное введение кристаллов вызывало типичный приступ острого артрита, свойственного подагре. Логично было бы предположить, что, только впервые или вновь попадая в сустав, они вызывают воспаление, а в течение межприступного периода синовиальная жидкость должна быть от них свободна.
Однако постепенно стали накапливаться данные, что кристаллы МУН могут выявляться как из невоспаленных, но пораженных в течение болезни суставов, так и никогда не вовлекавшихся суставов. Так, в исследовании E. Pascual у 36 из 37 больных подагрой, не получающих уратснижающей терапии, кристаллы МУН были идентифицированы из жидкости, полученной при пункции невоспаленного, но пораженного ранее коленного сустава. Кроме того, в 26% случаях (у 7 из 37 больных) кристаллы МУН выявлялись из суставов, никогда ранее не вовлеченных в патологический процесс.
Технические особенности пункции: проще всего получить синовиальную жидкость из крупного сустава, который легко пунктировать, например коленного. Для исследования достаточно получить одну каплю синовиальной жидкости на предметное стекло.
В действительности, исследования синовиальной жидкости (СЖ) сосредоточены на коленном суставе, потому что: (а) это сустав поражается почти при всех артропатиях; (б) это крупнейший синовиальной сустав и (с) это самый простой сустав для аспирации.
Техника пункции бессимптомных коленных и первых плюснефаланговых суставов просты и с исключениями могут быть выполнены лишь с небольшим дискомфортом для пациента. Бессимптомные, но минимально воспаленные суставы обычно содержат увеличенное количество СЖ, что позволяет ее извлечь при пункции.
Коленный сустав
Для пункции коленного сустава используются шприцы 1 или 2 мл, которые в отличие от шприцов большего объема, производят малый вакуум, который может уменьшить вероятность того, что синовиальная оболочка будет втянута в конические и окклюзионные иглы. Синие и оранжевые иглы (диаметр 0,4–0,6 мм) предпочтительней, чем зеленые (диаметр 0,8 мм), хотя иглы большей длины могут быть необходимы для пункции коленных суставов у более крупных и имеющих избыточный вес лиц. Пункция осуществляется через медиальный подход (рис. 7). Он может находиться на уровне проксимальной точки коленной чашечки, если указывать вниз примерно на 30 и медиально, на месте ниже центра коленной чашечки. В качестве альтернативы: более поперечный подход может располагаться ниже медианы коленной чашечки, на месте медиальной лунки или желоба, вновь направленный поставить под иглой центр коленной чашечки. Прежде чем прокалывать кожу, переместите коленную чашечку из стороны в сторону, чтобы найти выпуклость в средней ямочке. После этого стабилизируйте коленную чашечку с одной стороны и массажируйте, в свою очередь, медиальную и латеральную ямочки, чтобы переместить небольшое количество синовиальной жидкости из одного заворота в другой.
Первый плюснефаланговый сустав
Это исследование может быть проведено на медиальной поверхности с использованием оранжевой иглы и шприцем 1 мл. Для этого нужно определить среднюю линию и немного размять ноги (рис. 8), это откроет среднюю линию, делая ее более ощутимой и легко видной. Вставьте иглу в верхнюю сторону совместной линии ниже разгибателей сухожилий. Если среднюю линию нелегко определить, то нужно пальпировать дистальный метафиз первой плюсневой кости и вставить иглу дистальней этого ориентира, переместить ее немного, если встречается костное сопротивление.
В случае отсутствия возможности выполнения световой или поляризационной микроскопии необходимо ориентироваться на типичные клинические признаки болезни, которые суммированы во второй части классификационных критериев. Недавно также был предложен счет Неймеген (табл. 2). У больных с итоговой суммой баллов <4 вероятность подагры равна 2%, между 4–8 баллами – 31%, больше 8 балов – 80%.
Хотелось бы подчеркнуть, что диагноз подагры правомочен без выявления кристаллов, однако вероятность ошибки в данном случае остается достаточно высокой. Представляется более адекватным решением введение в стандарты ревматологии обследование синовиальной жидкости на кристаллы, чем внедрение различных шкал. Тем более что из всего спектра показателей, которые обычно исследуются в синовиальной жидкости, выявление кристаллов и окраска по Грамму являются практически единственными показателями, которые имеют реальное диагностическое значение.
Показания для госпитализации
в ревматологическое
и терапевтическое отделения
Артрит, длящийся более 3 нед., несмотря на адекватное лечение НПВП.
Лечение артрита и подбор АГУ–терапии у больных с тяжелой сопутствующей патологией (сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хроническими сердечной и почечной недостаточностью), а также пожилых больных.
Важно: при подозрении на септический артрит больного берется посев синовиальной жидкости и крови, начинается терапия ex juvantibus, и он срочно переводится в гнойную хирургию, не дожидаясь результата исследования на культуру.
Источник