Лечение артериальной гипертонии при подагре

С возрастом повышается риск возникновения различных заболеваний. Некоторые болезни при одновременном развитии усиливают симптомы и осложняют негативное течение друг друга. Сочетание артериальной гипертензии и подагры является ярким примером подобного «симбиоза». На возникновении и развитие обоих состояний большое влияние оказывает высокая концентрация уратов в крови. Подагра является строгим противопоказанием для приема мочегонных препаратов, снижающих давление. Гипертония увеличивает уровень смертности больных с поражением суставов.

Что такое гипертония и подагра

Гипертония – заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся повышением уровня артериального давления (АД). Данное состояние в случае отсутствия адекватного и постоянного лечения может приводить к нарушениям целостности стенок кровеносных сосудов. Это провоцирует возникновение инфаркта миокарда, инсульта. Риск повышения давления возрастает, если присутствуют нарушения почечной деятельности, лишний вес, вредные привычки, малоподвижный образ жизни, неправильное питание, стрессы. При этом наблюдаются следующие признаки:

шум в ушах;
рябь, мошки перед глазами;
головокружение, головные боли, мигрени;
тошнота;
потливость.

Подагра – заболевание, возникающее при нарушении обмена веществ в организме, вызывается накапливанием мочевой кислоты. Отложение солей мочевины на суставах конечностей в острую фазу заболевания приводит к появлению следующих симптомов:

приступов боли, возникающих из-за попадания частиц уратов внутрь суставной сумки;
воспаления в области суставов;
припухлости в пораженных участках;
тошноты, жжения в области желудка, потери аппетита;
жара, лихорадки;
скачков давления.

Возникновение боли отмечается ночью, приступ длится несколько дней. Обострения болезни наблюдаются каждые 6-24 месяца, у некоторых пациентов в случае тяжелого протекания или отсутствия адекватного лечения – чаще. Риск развития подагры увеличивается в следующих ситуациях:

при применении лекарственных средств из категории диуретиков;
после чрезмерных физических нагрузок на суставы, их травмирования;
после хирургических манипуляций;
при злоупотреблении алкоголем.

Связь между гипертонией и подагрой

Заболевания сердечно-сосудистой системы значительно увеличивают вероятность более тяжелого протекания подагры. Повышенное артериальное давление, диуретики, принимаемые для его снижения, провоцируют частые обострения, болевой синдром при поражении суставов. При этом гиперурикемия способствует развитию атеросклеротических повреждений стенок сосудов, приступы подагры осложняют течение гипертонии.

Лечение

При одновременном проявлении симптомов гипертензии и поражения суставов запрещено самостоятельное лечение. В данном случае врач подбирает безопасные препараты для снижения АД. Мочегонные при подагре противопоказаны. Гипотензивные препараты не должны оказывать существенного влияния на обмен липидов, углеводов, концентрацию мочевой кислоты, нефропатию. Лекарства должны не только снижать давление, но и нормализовать метаболизм пуринов, повышать чувствительность тканей к инсулину.

Лечение гипертонии при подагре проводится по следующей стандартной схеме:

назначение одного гипотензивного препарата пролонгированного действия в минимальной дозировке;
увеличение разовой дозы препарата, чтобы при однократном его приеме в течение суток нормализовалось давление на 24 часа;
при отсутствии нужного результата переход на гипотензивные средства других типов;
комбинирование лекарств для достижения максимального эффекта при минимизации негативных последствий.

Здоровый образ жизни, правильное питание, нормализация массы тела благотворно влияют на протекание гипертензии и подагры, улучшают состояние, качество жизни пациента. Для поддержания организма рекомендовано отказаться от курения, употребления алкоголя. Необходимо регулярно делать зарядку, вести активный образ жизни, но избегать чрезмерных физических нагрузок. Стоит исключить из рациона соленую, жирную и жареную пищу, субпродукты (печень, язык). Рекомендовано употреблять больше фруктов, овощей, круп, молочных продуктов.

Таблетки от давления при подагре

Для снижения уровня АД при наличии подагры назначают гипотензивные средства следующих типов:

блокаторы рецепторов ангиотензина (Валсартан, Лозартан);
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (Моксонидин);
антагонисты кальция (Доксазозин).

Препараты этих классов являются перспективными в лечении гипертонии при подагре. Лекарства обладают следующими характеристиками:

Наименование	Моксонидин	Валсартан
Действие	Избирательно связывается с имидазолиновыми рецепторами, угнетает активность симпатической нервной системы, снижает концентрацию адреналина и норадреналина в крови, сопротивление сосудов, уменьшает АД	Обладает гипоурикемическим действием, нормализует обменные процессы и АД
Показания к применению	Лечение гипертонии при подагре	Гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт в анамнезе
Преимущества	Способствует улучшению липидного обмена, благотворно влияет на резистентность тканей к инсулину, снижает уровень глюкозы в крови, угнетает выделение белков с мочой	Усиливает выведение уратов с мочой
Состав	Моксонидин, твин, стеарат магния, целлюлоза, аэросил, касторовое масло	Валсартан, кроскармеллоза натрия, микрокристаллическая целлюлоза, стеарат магния, аэросил
Дозировка	0,2 мг в сутки первые 2 недели, затем по 0,4 мг 1 раз в день	80-160 мг в сутки
Побочные действия	Сухость во рту, головная боль, головокружение	Слабость, головная боль, головокружение, тошнота, кашель, анемия
Противопоказания	Брадикардия, предсердно-желудочковая блокада сердца, сердечная недостаточность, аллергия на компоненты, лактация, возраст до 18 лет	Заболевания артерий почек, желчевыводящих протоков; недостаточность печени, цирроз; уменьшенный объем циркулирующей крови; беременность, лактация; возраст до 18 лет
Наименование	Доксазозин	Лозартан
Действие	Снижает уровень атерогенных липидов в крови	Является антагонистом кальция, оказывает гипоурикемический эффект, понижает АД, сопротивление сосудов, способствует активному выведению уратов с мочой
Показания к применению	Гипертензия, гиперплазия предстательной железы	Гипертония, риск инсульта, нефропатия у больных диабетом
Преимущества	Пролонгированная защита стенок сосудов и сердца	Лозартан при подагре оказывает нефропротекторный эффект, помогает при гипертрофии сердца и нарушениях сосудов
Состав	Мезилат доксазозина, молочный сахар, гликолат натрия, крахмал, стеариновокислый магний, лаурилсульфат натрия	Калиевая соль лозартана, моногидрат лактозы, тальк, стеарат кальция, картофельный крахмал, гипромеллоза, пропиленгликоль, диоксид титана
Дозировка	1 мг 1 раз в день, через 1-2 недели по 2-8 мг в сутки однократно	50-100 мг в день
Побочные действия	Гипотензия, головокружение, отеки, тахикардия, одышка, нервозность, ринит	Головокружение, сонливость, стенокардия, сыпь, запор
Противопоказания	Аллергия на компоненты препарата	Аллергия на компоненты, беременность, лактация, возраст до 18 лет

Мочегонные

Мочегонные средства при подагре строго противопоказаны. Это обусловлено тем, что препараты этого класса способствуют быстрому выведению жидкости с мочой из организма. Это вызывает накопление мочевой кислоты, так как она при этом не удаляется. Прием мочегонных лекарств увеличивает частоту болевых приступов при подагре и повышает риск развития осложнений.

Видео

Какие таблетки от давления самые лучшие?

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источник

Внастоящее время подагра рассматривается как важная общемедицинская проблема, что связано не только с увеличением распространенности болезни, но и с полученными данными о влиянии гиперурикемии на прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов [1, 2]. По мнению экспертов, подагра является метаболическим заболеванием [3, 4], а гиперурикемия — одним из важнейших компонентов метаболического синдрома. Еще в 60-е годы прошлого века была обнаружена тесная взаимосвязь между нарушениями пуринового обмена и гипертриглицеридемией [6]. По результатам 8-летнего исследования доказана связь между гиперурикемией и инсулинорезистентностью [5]. Гиперурикемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 7], поэтому диагностика и лечение подагры, гиперурикемии, а также осложнений заболевания являются актуальной проблемой терапии.

Помимо непосредственного патологического влияния повышенного уровня мочевой кислоты на стенку сосудов важное значение у больных подагрой приобретает воздействие повышенного артериального давления (АД), которое чрезвычайно часто встречается у данной категории пациентов [8]. Артериальная гипертензия (АГ), в свою очередь, значительно увеличивает риск кардиоваскулярных катастроф [8, 9]. Актуальной проблемой является применение патогенетически обоснованной, безопасной гипотензивной терапии, обеспечивающей адекватный контроль АД в течение суток. У больных подагрой, страдающих АГ, необходимо учитывать взаимосвязь сложных метаболических процессов, чтобы не увеличить риск терапевтически-индуцированной подагры [3]. Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения АГ у больных подагрой. Под метаболической нейтральностью препаратов понимают влияние их не только на липидный и углеводный обмен, но и на уровень мочевой кислоты [3]. Кроме того, адекватная гипотензивная терапия подразумевает выбор препарата, обладающего возможностью дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, уменьшения выраженности эндотелиальной дисфункции. Далеко не все препараты, входящие в стандарты лечения сердечно-сосудистых заболеваний, удовлетворяют этим условиям у пациентов, страдающих подагрой. Так, диуретики считаются средствами первого ряда для длительной терапии больных с АГ. Все классы мочегонных препаратов противопоказаны при подагре. Показано, что не существует безопасного класса диуретиков. Все препараты данной группы ингибируют экскрецию мочевой кислоты, приводя к гиперурикемии; β-адреноблокаторы также не являются препаратами выбора при сочетании подагры и АГ, так как они увеличивают инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, усугубляя гиперурикемию [4].

В настоящее время известно, что метаболически нейтральными препаратами, обеспечивающими оптимальный контроль АД, являются антагонисты кальция дигидропиридинового ряда длительного действия (амлодипин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [4], блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II (лозартан) [10]. Среди указанных групп препаратов особое место принадлежит антагонистам кальция. Механизм действия связан с блокированием медленных кальциевых каналов и препятствованием внутриклеточной гиперкальциемии, с расслаблением гладких мышц и снижением периферического сосудистого сопротивления. Период полувыведения амлодипина равен 35–50 ч. В многочисленных многоцентровых исследованиях (NORDIL, INSIGHT, VHAT, HOT, ALLHAT) показано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии антагонистами кальция пролонгированного действия. Неоспоримым преимуществом препаратов является возможность использования их у пациентов с метаболическим синдромом, так как они не обладают отрицательным влиянием на углеводный, липидный, пуриновый обмены [11, 12].

Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике, тактике выбора препаратов при АГ, вплоть до настоящего времени недостаточно данных об особенностях суточного профиля АД у больных подагрой, влиянии пролонгированных антагонистов кальция при сочетании подагры и АГ.

Целью нашего исследования явилось изучение циркадных ритмов АД, эффективности применения амлодипина при сочетании подагры и АГ.

Материал и методы

В исследование были включены 40 больных первичной подагрой — основная группа (ОГ) (32 мужчины и 8 женщин), средний возраст 52,88 ± 2,08 года (от 30 до 76 лет). Диагноз подагры был определен на основании классификационных критериев, предложенных Wallace и соавторами, рекомендованных ARA в 2001 г. Критериями невключения являлись наличие ассоциированных с АГ состояний (в том числе сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца), сопутствующие хронические болезни в стадии обострения, острый приступ подагрического артрита. Все обследованные пациенты страдали АГ (длительность болезни от 1 года до 30 лет), риск был расценен как высокий и очень высокий.

Группу сравнения (ГС) составили 20 пациентов с артериальной гипертензией, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующей патологии. В контрольную группу (КГ) было включено 20 клинически здоровых лиц. Всем обследованным лицам проводилось общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД в условиях стационара, определение антитромбогенной активности сосудистой стенки.

У больных подагрой проводились исследования, необходимые для подтверждения диагноза, выявления особенностей течения заболевания, поражения различных органов и систем (мочевая кислота сыворотки крови и суточной мочи, рентгенография пораженных суставов, пункция суставов, ультразвуковое исследование почек). Наиболее часто поражались суставы нижних конечностей. У подавляющего большинства больных (87%) вовлечение суставов начиналось с артрита плюснефалангового сустава I пальца стопы. Средняя длительность заболевания составила 9,65 ± 2,03 года (от 0,6 до 32 лет), обращались к врачу в среднем на 10 год болезни. У 68% пациентов диагностирована тофусная подагра, к которой относили подкожные, внутрикостные тофусы (симптом «пробойника»), нефролитиаз. Гиперурикемия выявлена у 73% больных подагрой. Артериальная гипертензия у данной категории пациентов клинически отличалась малосимптомностью, в связи с чем более половины пациентов не контролировали АД и не принимали регулярно гипотензивные препараты. На амбулаторном этапе 46% обследованных больных подагрой с гипотензивной целью принимали иАПФ, антагонисты кальция, адреноблокаторы, диуретики (10%), комбинированные препараты, на фоне терапии целевой уровень АД был достигнут лишь у 15% больных.

При поступлении в стационар всем обследованным лицам проводилось суточное мониторирование АД с частотой 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные часы. Оценивались следующие показатели: среднее АД, максимальное, минимальное АД, вариабельность АД, гипертонический индекс времени АД. Все параметры определялись как для систолического АД (САД), так и для диастолического АД (ДАД).

Всем пациентам в качестве гипотензивной терапии назначался амлодипин (Амловас) в начальной дозе 5 мг/сут. Титрование дозы препарата проводилось через 3–5 дней пребывания в стационаре с увеличением до 10 мг/сут при необходимости или комбинирование с иАПФ. Через 3 месяца регулярного приема гипотензивных препаратов проводилось повторное суточное мониторирование АД. В течение этого времени контроль эффективности терапии, наличия побочных эффектов осуществлялся при ежемесячных визитах пациентов.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0, описательной статистики. Результаты расценивались как статистически значимые при величинах достигнутого уровня достоверности (p) менее 0,05.

Результаты

Усредненные данные суточного мониторирования АД у больных подагрой и пациентов, страдающих АГ, представлены в табл.

У больных подагрой отмечены более высокие показатели среднего систолического, диастолического, пульсового АД, максимального и минимального АД, индекса времени гипертензии, вариабельности АД, хотя данные различия по сравнению с аналогичными параметрами у лиц группы сравнения не достигали статистически значимых.

Однако существенные отличия были в степени снижения АД в ночное время. Так, у большинства больных подагрой (73,7%) выявлен суточный профиль с недостаточной степенью снижения АД (Non-dipper), у 21% пациентов регистрировалось устойчивое повышение АД в ночные часы (Night-peaker), нормальную степень снижения АД имели лишь 5% больных (Dipper). Тогда как у больных АГ преимущественно (62,5%) наблюдался профиль Dipper, в 25% случаев — Non-dipper, у 12,5% пациентов — Night-peaker. Таким образом, среди больных подагрой достоверно чаще регистрировался профиль Non-dipper по сравнению с лицами, страдающими АГ (р < 0,01).

При анализе эффективности терапии амлодипином (Амловас) АГ у больных подагрой следует отметить, что все пациенты указывали на достаточно высокую эффективность препарата по субъективным ощущениям и казуальным измерениям АД. Самостоятельно отменил препарат единственный больной в связи с возникновением ощущения «сердцебиения» через 2 суток от момента приема амлодипина. Других возможных побочных эффектов в наблюдаемой группе пациентов не было. У 18 (45%) больных целевой уровень АД был достигнут в течение 4–6 дней на фоне монотерапии — приема 5 мг препарата в сутки.

У остальных 22 (55%) больных через 4–6 дней от начала приема амлодипина (Амловас) не был достигнут целевой уровень АД, что потребовало увеличения дозы до 10 мг/сут. Через 3–4 дня от момента увеличения дозы препарата при контроле эффективности проводимой терапии нормализация АД была отмечена у 19 (47,5%) пациентов, т. е. АД стабилизировалось через 7–10 дней от начала приема препарата. У 7,5% (3) пациентов не удалось достичь целевых значений АД в течение 7–10 дней, в связи с этим была рекомендована комбинированная гипотензивная терапия (амлодипин и иАПФ — эналаприл).

В дальнейшем после выписки из стационара при ежемесячных визитах проводилось измерение АД. На фоне приема рекомендованной гипотензивной терапии у 29 (73%) пациентов АД было в пределах целевых значений, у 10 (25%) — в пределах высокого нормального АД. Все больные отмечали хорошую переносимость препарата Амловас.

Через 3 месяца терапии по результатам проведенного суточного мониторирования АД достоверно снизились показатели среднего САД и ДАД, пульсового АД, уменьшился индекс времени гипертензии. Однако не было получено статистически значимых отличий изменения суточного профиля АД, что, возможно, связано с недостаточно длительным приемом амлодипина.

Выводы

Больные подагрой, страдающие артериальной гипертензией вследствие малосимптомности повышенного АД, высокой социальной активности, наличия суставного синдрома, отличаются низкой приверженностью к гипотензивной терапии.

У больных подагрой есть нарушения циркадного ритма АД, что проявляется в большинстве случаев в недостаточной степени снижения АД в ночные часы. Нарушение суточного профиля АД является дополнительным фактором риска кардиоваскулярных осложнений [13].

Таким образом, у больных подагрой, страдающих АГ, по сравнению с пациентами с эссенциальной АГ, существуют дополнительные факторы риска кардиоваскулярных событий в виде нарушения суточного профиля АД. Учитывая малосимптомность, низкую приверженность к гипотензивной терапии, эффективность, хорошую переносимость, метаболическую нейтральность, а также безопасность применения, препаратами выбора у пациентов с АГ в сочетании с подагрой являются пролонгированные антагонисты кальция (амлодипин).

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. П. Ребров, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Магдеева
СГМУ, Саратов

Источник