Лечение артрита при саркоидозе

Артопатией называют поражение суставов. Это собирательный термин для дистрофического процесса, который вызывают различные факторы. Артропатия всегда проявляется на фоне другого основного заболевания. Существует несколько типов этой патологии, в зависимости от вызывающего ее фактора:

• неврологическая;
• метаболическая;
• травматическая и др.

Часто ее причиной становятся травмы, нестабильность и дегенеративные изменения (остеоартроз, ревматоидный артрит и т.п.)

Причиной могут стать аутоиммунные нарушения, абсцессы, сепсис, операции и инъекции, укусы насекомых и др. Саркоидоз – одна из патологий, на фоне которой развивается артропатия.

Симптомы

Эта патология может коснуться одного или нескольких суставов;

• появляется припухлость и отек;
• болевые ощущения при движении и пальпации;
• воспаление;
• нарушение функций сочленения;
• нестабильность и т.д.

Все проявления напрямую зависят от болезни, которой вызвано поражение.

Артропатия при саркоидозе отличается следующими специфическими проявлениями:

• узловатое покраснение кожи;
• поражение глаз (конъюктивит, слезной железы);
• лихорадка
• в основном поражаются колени и голеностоп
• в грудной клетке на рентгене видно увеличенные лимфатические узлы.

Совокупность этих симптомов называют также синдромом Лофгрена.

Чтобы разобраться в лечении и ходе болезни нужно подробнее узнать о том, что такое саркоидоз.

Саркоидоз представляет собой гранулематозное заболевание, которое носит многосистемный характер и проявляется увеличением медиастинальных узлов с двух сторон, а также присутствием инфильтратов в ткани легких. Значительно выделяют глазные и кожные симптомы.

В 25% случаев ярко выделяется костно-суставной синдром.

В основном им болеют молодые женщины и мужчины (до 40 лет).

Причины патологии до сих пор явно не определены. Известно, что роль играет определенная инфекция, а также иммунные нарушения.

Оно начинается в острой форме и имеет все шансы  перейти в хроническую.

В острой форме явно проявляется артопатические синдромы. Суставы воспаляются и при пальпации болят, обнаруживается неспецифический синовит. Также определяют лейкопению, анемию, увеличение СОЭ и другие признаки. Такая форма поддается терапии и в течении полугода полностью проходит.

Если не заниматься лечением, болезнь может стать хронической.

Хроническая форма постепенно вызывает недостаточность легких из-за фиброзных изменений. Также увеличиваются лимфатические узлы, есть вероятность, что пострадают селезенка и печень.

Суставы поражаются не сразу, а через месяцы или годы после проявления первичного заболевания. До этого симптомы похожи на вспышки полиартрита. Проявляется симметрично, касается небольших суставов рук. В синовиальной оболочке можно определить специфические гранулемы.

Как лечиться?

Лечение заключается в комплексном подходе для устранения всех симптомов. Саркоидоз на ранних стадиях поддается лечению салицилатами. В более запущенных случаях применяют кортикостероиды.

Для снятия воспаления в суставах используют нестероидные препараты и сеансы физиотерапии. Иногда назначают иммунодепрессанты.

Лечение занимает иногда даже несколько лет, но при своевременном и комплексном подходе может закончиться вполне успешно.

Ñàðêîèäîç — õðîíè÷åñêîå, ðåöèäèâèðóþùåå âîñïàëèòåëüíîå
çàáîëåâàíèå ñ

ìóëüòèôîðìíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè. Çàáîëåâàíèå
íàèáîëåå ÷àñòî

âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ æåíùèí (75 %). Ïðè ñàðêîèäîçå áîëüøå
âñåãî ñòðàäàåò

ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà, à ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ íàáëþäàåòñÿ ìåíåå ÷åì
ó ‘/ç áîëüíûõ.

Åùå ðåæå âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ êîñòíîé òêàíè.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç áîëåçíè íå èçó÷åíû.

Êëèíèêà. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áîëè ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè â
ìûøöàõ (÷àùå

ïëå÷åâîãî è òàçîâîãî ïîÿñà) è ñóñòàâàõ, îáùóþ ñëàáîñòü,
ñíèæåíèå

òðóäîñïîñîáíîñòè.

Âîñïàëåíèå ñóñòàâîâ ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îñòðî, ïîäî-ñòðî è
õðîíè÷åñêè.

Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ àðòðèò ñðåäíèõ ñóñòàâîâ ðóê è íîã

(ëó÷åçàïÿñòíûå, ãîëåíîñòîïíûå, êîëåííûå), Ó ÷àñòè áîëüíûõ,
îñîáåííî â

äåáþòå áîëåçíè, íàáëþäàåòñÿ òîëüêî àðòðàëãèÿ, êîòîðàÿ
ñî÷åòàåòñÿ ñ

ìèàëãèåé-

Õðîíè÷åñêèé ïîëèàðòðèò îáû÷íî ñèììåòðè÷íûé ñ ðåäêèìè
ïåðèîäàìè àêòèâàöèè

ïðîöåññà. Ïîäîñòðîå èëè îñòðîå âîñïàëåíèå çàõâàòûâàåò 1-2
ñóñòàâà, èìååò

ÿðêèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (ïîêðàñíåíèå, ïðèïóõëîñòü,
ïîâûøåíèå ìåñòíîé

òåìïåðàòóðû). Îòìå÷àþòñÿ òàêæå ëèõîðàäêà è çíà÷èòåëüíîå
óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

 äåáþòå àðòðèò ÷àñòî èìååò ðåöèäèâèðóþùåå òå÷å-

                      ———————————

íèå. Íàçíà÷åíèå àíòèâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè ó áîëüøèíñòâà
áîëüíûõ

ñïîñîáñòâóåò ïîëíîìó îáðàòíîìó ðàçâèòèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî
ïðîöåññà.

Îñîáåííîñòüþ ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ ïðè ñàðêîèäîçå ÿâëÿåòñÿ
ïîðàæåíèå

ïåðèàðòèêó-ëÿðíûõ òêàíåé è ìûøö, à ó ìíîãèõ áîëüíûõ ìûøå÷íûé
ñèíäðîì

ïîÿâëÿåòñÿ ðàíüøå ñóñòàâíîãî è ïðåîáëàäàåò â êëèíè÷åñêîé
êàðòèíå áîëåçíè. Â

äàëüíåéøåì ïðîöåññ ïðèíèìàåò õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð ñ
ðàçâèòèåì êîíòðàêòóð è

àíêèëîçà.

Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà ñàðêîèäîçà, ïðè êîòîðîé ïîðàæàþòñÿ
ìíîãèå ñèñòåìû,

ïðîòåêàåò òÿæåëî (âûðàæåííûå àðòèêóëÿðíûå èçìåíåíèÿ,
àìèîòðîôèí, óçåëêîâàÿ

ýðèòåìà, ïîðàæåíèå îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà ñ ðàçâèòèåì
ðàäèêóëÿðíûõ ñèìïòîìîâ)

è áîëåå áûñòðî.

Ïîðàæåíèå ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò áûòü èçîëèðîâàííûì, áåç
ïåðèôåðè÷åñêèõ

àðòðèòîâ, ÷òî î÷åíü çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó.

Ïàòîëîãèÿ ìûøö òàêæå èìååò ñâîåîáðàçíîå êëèíè÷åñêîå
ïðîÿâëåíèå: îò ëåãêîãî

ïîðàæåíèÿ â âèäå ìèàëãèé äî ðàçâèòèÿ âûðàæåííîé ãèïîòðîôèè ñ
ðåçêîé

ñëàáîñòüþ è îáðàçîâàíèÿ êðóïíûõ óçåëêîâ. Âìåñòå ñ òåì ó
íåêîòîðûõ áîëüíûõ

ïðè íàëè÷èè ìèàëãèé àòðîôèè ìûøö íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè
ìîðôîëîãè÷åñêîì

èññëåäîâàíèè áèîï-òàòà ìûøö âûÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ
ãðàíóëåìà.

Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ïðè íàëè÷èè
ðàçâåðíóòîé

êëèíè÷åñêîé êàðòèíû áîëåçíè äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ íå ïðåäñòàâëÿåò

òðóäíîñòè. Îäíàêî â äåáþòå, à ó ÷àñòè áîëüíûõ è â ïîçäíåé
ñòàäèè ïàòîëîãèÿ

ìîæåò ïðîòåêàòü ñ èçîëèðîâàííûì ïîðàæåíèåì îäíîé ñèñòåìû èëè
îðãàíà.

Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ïîçâîëÿåò
îòìåòèòü

ïîâûøåíèå ÑÎÝ, îñîáåííî â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ïðîöåññà. Ïðè
áèîõèìè÷åñêèõ

èññëåäîâàíèÿõ îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ôèáðèíîãåíà,
ñåðîìóêîèäà,

àà- è ó-ãëîáóëèíîâ, ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà íà ÑÐÁ. Íàáëþäàþòñÿ
ãèïåðêàëüöèåìèÿ

è ãèïåðêàëüöèóðèÿ. Ó ÷àñòè áîëüíûõ ìîæíî îáíàðóæèòü âûðàæåííóþ
â òîé èëè

èíîé ñòåïåíè ãèïåðóðèêåìèþ.

Ïðè ðåíòãåíîãðàôèè ñóñòàâîâ îáíàðóæèâàþòñÿ èçìåíåíèÿ, î÷åíü
ñõîäíûå ñ

èçìåíåíèÿìè ïðè ðåâ-ìàòîèäíîì àðòðèòå (îñòåîïîðîç,
ñóáõîíäðàëüíûå êèñòû,

óçóðàöèÿ, îñòåîëèç è äð.). Äëÿ ñàðêîèäîçà õàðàêòåðíî òàêæå
âûÿâëåíèå

îòäåëüíûõ êðóïíûõ êèñò.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ òîëüêî
äèôôóçíûé

îñòåîïîðîç âñåãî ýïèôèçà.

                      ———————————

Ñðàâíèòåëüíî ÷àñòî äèàãíîñòèðóåòñÿ ïîçâîíî÷íàÿ ïàòîëîãèÿ:
äåôîðìàöèÿ

ìåæïîçâîíêîâûõ äèñêîâ è óìåíüøåíèå èõ âûñîòû, îñòåîïîðîç òåë
ïîçâîíêîâ. Â

äëèííûõ êîñòÿõ, ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè ïðåäïëå÷èé è
ãîëåíåé, ìîæíî

îáíàðóæèòü ó÷àñòêè îñòåîïîðîçà ðàçëè÷íûõ

ðàçìåðîâ.

Îñíîâíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ:

1) ðåöèäèâèðóþùèé àðòðèò ëó÷åçàïÿñòíûõ, ãîëåíîñòîïíûõ
ñóñòàâîâ; 2) ìèàëãèÿ,

ãèïîòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî è òàçîâîãî ïîÿñà: 3) óçåëêîâàÿ
ýðèòåìà; 4)

ïîðàæåíèå äëèííûõ êîñòåé (ïðåäïëå÷èé, ãîëåíè); .5)
ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå

âûÿâëåíèå êðóïíîé ñóáõîíäðàëüíîé êèñòû, îñòåî-ëèçà, î÷àãîâ
îñòåîïîðîçà â

îáëàñòè ïðåäïëå÷èé è ãîëåíè;

6) ãèïåðêàëüöèåìèÿ è ãèïåðêàëüöèóðèÿ; 7) õàðàêòåðíûå äàííûå
ìîðôëîãè÷åñêîãî

èññëåäîâàíèÿ ìûøö.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ
ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì, ïðè

êîòîðîì òàêæå ìîãóò èìåòü ìåñòî âîñïàëåíèå ñðåäíèõ ñóñòàâîâ
è ìèàëãèÿ, íî

ïðè ýòîì îòìå÷àþòñÿ îáùàÿ óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü,
îêîëîñóñòàâíûå ðåâìàòîèäíûå

óçåëêè, ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð â êðîâè è äð.

 îòëè÷èå îò ïñîðèàòè÷åñêîãî àðòðèòà ïðè ñàðêîèäîçå íåò
ïñîðèàòè÷åñêèõ

êîæíûõ áëÿøåê è õàðàêòåðíûõ ïîðàæåíèé äèñòàëüíûõ ôàëàíã.
Âûÿâëåíèå ïðè

ñàðêîèäîçå ãèïåðóðèêåìèè ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü ïîäàãðó,
îñîáåííî â òåõ

ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååòñÿ ïîðàæåíèå ñóñòàâà áîëüøîãî ïàëüöà
ñòîïû.

Ïðè ñàðêîèäîçå íåò òîé öèêëè÷íîñòè àðòðèòà, êàê ïðè ïîäàãðå,
íåò òîôóñîâ è

ãèïåðóðèêîçóðèè.

Ëå÷åíèå. Àíòè âîñïàëèòåëüíûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà äàþò
ñëàáûé ëå÷åáíûé

ýôôåêò. Òåì íå ìåíåå îíè ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ
âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è

áîëåâûõ îùóùåíèé. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóþòñÿ
êîðòè-êîñòåðîèäû. Äîçû

ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ çàâèñÿò îò ôîðìû ïðîÿâëåíèÿ è
òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ. Â

îñòðîì ïåðèîäå ðåêîìåíäóåòñÿ óâåëè÷èòü äîçó
êîðòèêîñòåðîèäîâ. à çàòåì

ïîñòåïåííî ñíèçèòü. Ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâîâ
ñàðêîèäîçíîãî àðòðèòà

íàçíà÷àþò õèíîëèíîâûå ïðåïàðàòû. Âíóòðèñóñòàâíîå ââåäåíèå
ãèäðîêîðòèçîíà

áûñòðî ïîäàâëÿåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ
öåëåñîîáðàçíî

ââîäèòü ãèäðîêîðòèçîí â ñî÷åòàíèè ñ èììóíîäåïðåññàíòàìè
(öèêëîôîñôàí).

Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà àðòðèòà ìîæåò íàñòóïàòü ïðè
íàçíà÷åíèè ôîíîôîðåçà

ãèäðîêîðòèçîíà íà ïîðàæåííûé ñóñòàâ.

                      ———————————

Мужчина 65 лет поступил в больницу по поводу обморока, удушья и отека на ноге. Пациент считает себя больным около месяца, с того момента, как начался кашель. Неделю спустя появились отеки на ногах, стали появляться язвы на коже. Удушье вследствие нагрузки без признаков ортопноэ нарастало и возникало при подъеме тяжести весом от 7 кг. Пациент был осмотрен лечащим врачом. При осмотре были обнаружены сердечные шумы. Лабораторные тесты показали результаты, которые можно увидеть в таблице. Было решено начать лечение фуросемидом и лизиноприлом, была записана ЭхоКГ, выполнен снимок грудной клетки. Четыре дня назад была проведена контрастная компьютерная томография грудной клетки, на которой была выявлена диффузная массивная лимфаденопатия средостения и обеих прикорневых областей легких, ячеистость легочной ткани, признаки перенесенного гранулематоза в средней доле правого легкого, увеличенное сердце, тиреоидные узлы и патологическое увеличение левого надпочечника.

Мужчина проходил процедуру посадки на утренний авиарейс, но неожиданно почувствовал, как стало нарастать головокружение. Через некоторое время он потерял сознание и упал в проход самолета на левый бок. Признаков черепно-мозговой травмы не наблюдалось. Его жена заметила, что он был без сознания с открытыми глазами и подергиваниями около 10 минут. После того, как мужчина пришел в себя, у него возникла боль в грудной клетке, сердцебиение, тошнота, рвота, недержание мочи, кала, спутанность сознания. Был доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи.

Тем утром он ничего не ел. Страдает гипертензией около 3 лет. Постоянно принимает карведилол, лизиноприл, фуросемид, аспирин. Аллергологический анамнез не отягощен. Женат, часто путешествует по работе. Алкоголем не злоупотребляет, не принимает наркотики. Ранее курил около 20 сигарет в день, 5 лет назад бросил, сейчас курит время от времени. В семейном анамнезе: сестра страдает болезнью Крона, нет сведений о сердечных заболеваниях, аритмиях, внезапных смертях.

На момент осмотра сознание ясное, внешне – признаки хронического заболевания, истощение. Артериальное давление 113/31 мм рт. ст., пульс 53 уд./мин, температура тела 36,3°C, частота дыхания 20 уд/мин, сатурация 94%. Слизистые оболочки сухие. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены и доступны пальпации. Определяется пульсация шейных вен, ЦВД = 15 см.вод.ст. Аускультативно определяется диффузная крепитация легочной ткани. Сокращения сердца ритмичны, медленны, с акцентом второго тона, средний систолический тон самый громкий на основании, голосистолический слева снизу от грудины ослаблен на вдохе, верхушечный голосистолический. Правый желудочек выбухает, выявляется пульсация печени. Нижние конечности отечны, при надавливании безболезненны, в дистальных отделах имеются трофические изменения. Остальные показатели в норме. ЭКГ без отклонений, за исключением признаков гипертрофии левого желудочка. Показатели ОАК, липидного спектра в норме, уровень кальция, фосфора, общий белок и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, тропонин и гликированный гемоглобин в норме.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено расширение правого корня легкого с дольковым контуром, диссеминированная лимфаденопатия средостения, признаки отека легкого. На КТ не было выявлено поражение легочных артерий, что исключает диагноз ТЭЛА. Были обнаружены кальцифицированные узелки в нижних долях обоих легких, что говорит о перенесенном гранулематозном заболевании. Также подтверждается массивная лимфаденопатия. Левые отделы сердца увеличены. Присутствуют коронарные атеросклеротические кальцифицированные бляшки, кальцификация митрального и аортального отверстий. Были выявлены признаки диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (остеофиты спереди грудных позвонков, нарушение структуры позвонков).

Через три дня по причине брадикардии с паузами более 3 секунд, пациенту был отменен карведилол. Однако на фоне отмены препарата пациент отмечал приступы тахикардии. Было предписано заменить лизиноприл каптоприлом.
Тесты на ВИЧ и туберкулез отрицательные.
Были высказаны предположения о возможном наличии амилоидоза или саркоидоза.

После взятия биопсийного материала гранулем, было решено провести тест на саркоидоз, проявления которого очень похожи на туберкулез. Также морфологически не был обнаружен амилоид при окраске конго-красным. После гистологического исследования был поставлен окончательный диагноз – саркоидоз с вовлечением сердца и шейных лимфатических узлов.

• По локализации:
  • Классический, с преобладанием внутригрудных (лёгочных) поражений; 
  •  С преобладанием внелёгочных поражений; 
  • Генерализованный. 
• По особенностям течения: 
  •  С острым началом заболевания (синдромы Лёфгрена, Хеерфордта-Вальденстрёма и др.); 
  • С изначально хроническим течением; 
  • Рецидив; 
  • Саркоидоз детей в возрасте до 6 лет; 
  • Саркоидоз, рефрактерный к лечению. 

Эпидемиология 

Распространенность саркоидоза в России малоизучена. Причины этого кроются в полиморфной клинической картине заболевания, затрудняющей диагностику, недостаточности знания врачей о саркоидозе. По имеющимся публикациям заболеваемость саркоидозом находится в пределах от 2 до 7 на 100 тысяч взрослого населения. Распространённость саркоидоза в России имеет вариации от 22 до 47 на 100 тыс. взрослого населения и зависит от наличия центров и специалистов. 

Этиология 

Саркоидоз — это заболевание с неизвестной этиологией. Тем не менее существует множество предположений о причинах саркоидоза. К триггерам саркоидоза могут быть отнесены: 

• микобактерии (классические и фильтрующиеся формы) 
• Chlamydophila pneumoniae ; 
• Borrelia burgdorferi — возбудитель болезни Лайма; 
• Propionibacterium acnes — бактерии-комменсалы кожи и кишечника здорового человека; 
• отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса, вирус JC (John Cunningham). 

Значимость теории триггера подтверждается возможностью передачи саркоидоза от животного к животному в эксперименте, при трансплантации органов у человека 

Другие гипотезы: 

• Вдыхание металлической пыли или дыма 
• Влияние курения. Среди курильщиков саркоидоз встречается реже, но болеют они тяжелее. 
• Наследственность (гены HLA, TNF–альфа, АПФ, рецепторов к витамину D) 

Патогенез 

Основу иммунопатогенеза саркоидоза лёгких составляет реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Классическая реакция ГЗТ включает следующие процессы иммунореактивности: активацию цитокинами сосудистого эндотелия, рекрутирование моноцитов и лимфоцитов из кровяного русла и тканей в очаг ГЗТ, активацию функций альвеолярных макрофагов лимфокинами, элиминацию причинного антигена и повреждение тканей продуктами секреции активированных макрофагов и лимфоцитов. Наиболее часто эффекторным органом воспаления при саркоидозе являются лёгкие, также могут наблюдаться поражения кожи, сердца, печени, глаз и других внутренних органов. 

Рекомендуемое начальное обследование больного саркоидозом:

• Анамнез (воздействие факторов окружающей среды и профессии, симптомы) 
• Физикальное обследование 
• Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях 
• РКТ органов грудной клетки 
• Исследование функции дыхания: спирометрия и DLco 
• Клинический анализ крови: белая кровь, красная кровь, тромбоциты. Наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитопения
• Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови 
• Общий анализ мочи 
• ЭКГ (по показаниям мониторирование по Холтеру) 
• Обследование у офтальмолога 
• Туберкулиновые кожные пробы 

Лечение 

1. Диагностика и лечение саркоидоза (Федеральные согласительные клинические рекомендации), 2014; 
2. Ревматические заболевания под редакцией Дж. Х. Клиппела и др., 2011.
3. Moore S. A. et al. Case 22-2016: A 65-Year-Old Man with Syncope, Dyspnea, and Leg Edema //New England Journal of Medicine. – 2016. – Т. 375. – №. 3. – С. 262-272.