Лечение кератита при ревматоидном артрите

    Актуальность

Ревматоидный артрит (РА) является системным аутоиммунным воспалительным заболеванием соединительной ткани, при котором преимущественно поражаются мелкие суставы. Распространенность РА составляет 0,5-1% [1]. Средний возраст начала заболевания – 40-50 лет для женщин и старше 50 – для мужчин, а внесуставные осложнения РА могут быть первыми признаками заболевания в 25-30% случаев [2, 3].

    Частота поражения глаз при РА составляет около 27%. Могут поражаться все структуры глаза в виде увеита (у 14% обследованных больных), склерита (9%), кератита (7%), глаукомы (5%), катаракты (5%) и конъюнктивита (2%) [4-6]. Офтальмологические поражения проявляются развитием синдрома «сухого глаза» (25-70% случаев) и кератоконъюнктивита [7, 8]. У 41% пациентов выявляется одно заболевание глаз, у 26% – сочетание двух, у 19% – трех, у 15% – четырех [4].

    Периферический язвенный кератит (ПЯК) отмечают у 1% населения, у 85% пациентов имеют двусторонние проявления, 15% – односторонние [9]. По данным разных исследований распространенность язвы роговицы у пациентов с РА составила 1,4% [10].

    ПЯК представляет собой одностороннее серповидное стромальное воспаление, которое ассоциируется с РА. 

    В патогенезе ревматоидного кератита роль играют цитокины:TNF-α, IL-1 и IL-6. Применение ингибитора фактора некроза опухоли-α (TNF-i) эффективно в связанных с РA случаях ПЯК, резистентных к традиционной иммуномодулирующей терапии [11]. ПЯК и некротический склерит часто представляют угрозу для зрения и требуют срочного лечения [12].

    Кардинальным и эффективным методом лечения при далеко зашедшей стадии является пересадка роговицы. У 65% пациентов с односторонним развитием язвы через 1 год наблюдается неудовлетворительный функциональный результат с отсутствием предметного зрения. У 40% пациентов может наблюдаться двусторонний ПЯК, при этому 8% – двусторонняя перфорация. 5-летняя выживаемость трансплантата после кератопластики при РА составляет 48%, при буллезной кератопатии – 59% и дистрофии Фукса – 84% (р<0,01) [13].

    Вышесказанное подчеркивает высокий риск поражения глаз и низкую эффективность лечения при перфорации роговицы от ПЯК у пациентов с РА. 

    Клинический случай

Нами была обследована пациентка М., 47 лет, с диагнозом: «Ревматоидный артрит с системными проявлениями, поздняя стадия (более 2-х лет), 2 степень активности. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет II типа, компенсированный; синдром Шегрена. Пациентка находилась на учете у врача-ревматолога и получала системную гормональную терапию.

    В Уфимский НИИ глазных болезней пациентка обратилась с жалобами на ухудшение зрения в течение последних 5-6 мес., сухость в обоих глазах, слезотечение, светобоязнь, болевой синдром. Ранее лечилась по месту жительства по поводу интермиттирующего течения заболевания и без видимой положительной динамики. На фоне ухудшения состояния глаз была направлена на стационарное лечение.

    Объективно: Visus OD = движение руки у лица; OS = 0,03, не корригирует. OD – смешанная инъекция конъюнктивы, в паралимбальной зоне роговицы два очага расплавления, один с перфорацией, выпадением и ущемлением радужки, передняя камера мелкая, влага прозрачная, зрачок деформирован, подтянут к зоне перфорации, реакция на свет отсутствует, хрусталик – полное помутнение. Глубжележащие среды не просматриваются (рис. 1). OS – смешанная инъекция конъюнктивы, в парацентральной зоне роговицы очаг истончения и размягчения ткани роговицы, десцеметоцеле, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка с четким рельефом, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, хрусталик – неполное помутнение, стекловидное тело – деструкция. Глазное дно: без видимой патологии.

    Верифицирован диагноз: OU – аутоиммунный кератит на фоне ревматоидного артрита. OD – перфорация роговицы с ущемлением радужки. Полная осложненная катаракта. OS – язва роговицы с кератомаляцией, десцеметоцеле. Неполная осложненная катаракта. Сопутствующий диагноз: синдром Шегрена. Сахарный диабет II типа, компенсированный.

    Пациентке была выполнена стандартная сквозная кератопластика с экстракцией катаракты без имплантации ИОЛ на правом глазу. Проведена послеоперационная местная антибактериальная, противовоспалительная и гормональная терапия.

    Через 1 мес. на левом глазу также была выполнена стандартная сквозная кератопластика, но в сочетании с УФ-кросслинкингом с целью улучшения прочностных качеств трансплантата. Процедура выполнялась по предложенной методике: по мере наложения непрерывного шва и фиксации материала производили насыщение трансплантата и собственной роговицы инстилляцией 0,1% водного раствора рибофлавина и 20% Декстрана («Декстралинк», Россия) в течение 15-20 минут. Выполняли ультрафиолетовое облучение роговицы аппаратом «УФалинк» при мощности 18 мВт/см², длине волны 370 нм и суммарной энергии 5,4 Дж/см² в течение 5 минут. Операцию завершали субконъюнктивальной инъекцией и промыванием конъюнктивальной полости раствором антибиотика. В послеоперационном периоде, наряду с антибактериальной, противовоспалительной и гормональной терапией, была назначена инстилляция Циклоспорина А 0,05% – дважды в сутки на 3 мес.

    Пациентка наблюдалась в течение года после операции.

    Первый контрольный визит был через месяц после операции каждого глаза соответственно. Объективно: Visus OD=0,05, с коррекцией sph +10,0=0,08; OS=0,1 н/к. OD – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, реакция на свет сохранена, хрусталик отсутствует. Глазное дно: рефлекс розовый. OS – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, реакция на свет сохранена, хрусталик – неполное помутнение, стекловидное тело – деструкция. Глазное дно: без видимой патологии.

    Оба глаза имели хороший послеоперационный анатомо-функциональный результат. Однако через 3 мес. после операции на правом глазу мы наблюдали кератомаляцию, отек и расплавление трансплантата в центре (рис. 2).

    Было принято решение о повторной пересадке роговицы, но в комбинации с кросслинкингом роговицы, которая уже использовалась на левом глазу, где отмечали стабильное течение послеоперационного периода и удовлетворительное состояние трансплантата. Была проведена стандартная антибактериальная, противовоспалительная и гормональная терапия. Цитостатики назначены не были.

    Объективный статус на контрольном визите после повторной кератопластики через 3 мес. на правом глазу и 6 мес. на левом глазу. Visus OD =0,07 с коррекцией sph +10,0=0,1. OS=0,1 н/к. OD – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные. OS – глаз спокоен, трансплантат прозрачный, швы состоятельные (рис. 3).

    При контрольном визите через 12 мес. после повторной кератопластики на правом глазу отмечалось отсутствие отрицательной динамики и хорошая приживаемость трансплантата. Visus: OD =0,09 с коррекцией sph +10,0=0,2. OS = 0,2 н/к. Объективно глаза спокойны, признаки воспаления отсутствуют, трансплантат прозрачный, швы состоятельные.

    Обсуждение

    Язвенный кератит характеризуется воспалением, вовлекающим все слои роговицы, разрушение коллагена, клеточную инфильтрацию и лимбальные сосудистые изменения, свидетельствующие о развитии васкулита, что, в конечном итоге, может вызвать расплавление роговицы [14].

    Воспаление, которое включает в себя перилимбальную область и характеризуется секторным истончением пораженного участка [15]. В литературе описаны случаи кератолиза (стерильного роговичного расплавления), связанного с ревматоидным артритом [14-18].

    McKibbin и соавт. [19] сообщили о ревматоидном артрите как ассоциированном системном заболевании у 15 из 27 (55%) пациентов с расплавлением роговицы. В ретроспективном исследовании 38 пациентов с РА в возрасте 50-93 лет и длительностью артрита 6-60 лет, у которых наблюдался кератолиз, Malik et al. [16] сообщили о двустороннем одновременном поражении роговицы только у двух пациентов. 55% язв были периферическими, 25% – парацентральными, 17% – центральными и 3% – лимбальными. Наблюдались признаки сухости глаз у 71% пациентов, предшествующий кератолиз в пораженном или другом глазу – у 50%, сопутствующее лимбальное воспаление – у 8%, предшествующий склерит – у 2,7% пациентов.

    Патогенез расплавления роговицы плохо изучен. Хемотаксис лейкоцитов и высвобождение лизоцимных ферментов, таких как коллагеназы и протеазы, которые разрушают коллаген роговицы и протеогликаны, предположительно играют ключевую роль в расплавлении роговицы при РА [20]. При биопсии конъюнктивальной ткани, прилегающей к зоне плавления роговицы, выявлены признаки иммунно-опосредованного сосудистого окклюзионного заболевания [21].

    Fujita и соавт. [21] сообщили, что при РА тяжелый ксероз, связанный с болезнью Шегрена, может способствовать расплавлению роговицы. Для ревматоидно-ассоциированных язв роговицы характерен локальный дисбаланс между уровнями специфической коллагеназы (ММП-1) и ее тканевого ингибитора (ТИМП-1), вызывающего быстрый кератолиз [14]. Smith и соавт. предположили, что перепроизводство ММП-2 в строме роговицы и ММП-9 в слезных железах может вызвать деградацию коллагена кератоцитов [22].

    ПЯК с кератомаляцией наблюдается обычно у серопозитивных больных РА с длительным артритом, наличием локального и системного васкулита [14]. Однако Singh с соавт. сообщили о случае серопозитивного РА с плавлением роговицы при отсутствии других проявлений артрита, но роговица была поражена также метициллин-резистентным золотистым стафилококком [23].

    Лечение язвы или перфорации роговицы требует хирургического вмешательства, а медикаментозная терапия включает системные стероиды, иммунодепрессанты (Азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и циклоспорин) и антибиотики [14, 16, 24, 25]. Прогноз в отношении зрения часто бывает плохим [16]. В литературе сообщается о повторном расплавлении или рецидиве кератолиза после хирургического разрешения исходного эпизода [16, 25].

    Описанный клинический случай указывает на зависимость развития тяжелого двухстороннего поражения роговицы от характера течения основного заболевания, а также наличия синдрома Шегрена и сахарного диабета. Последний, по всей видимости, усугубляет микроциркуляцию на системном уровне и негативно влияет как на офтальмологические проявления, так и на общее течение процесса. Применение комбинированных методик хирургического лечения, цитостатиков может играть ключевую роль в исходе терапии.

    Заключение

    Высокий риск развития язвы роговицы с перфорацией наблюдается у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита. Риск развития болезни трансплантата и рецидивирования процесса сохраняется даже после проведенной пересадки роговицы. Сочетание кератопластики с использованием УФ-кросслинкинга с целью улучшения прочностных качеств трансплантата и его приживляемости показало хороший отдаленный результат и может быть рекомендовано как методика лечения пациентов с язвой роговицы на фоне ревматоидного артрита.

Наиболее частым офтальмологическим проявлением РА, встре­чающимся приблизительно у 10% больных, служит сухой кератоконъюнктивит. Для некоторых авторов этой патологии оказывает­ся достаточно для диагностирования синдрома Шегрена; другие же полагают, что диагноз синдрома Шегрена требует одновре­менного наличия и ксеростомии.

Характерно, что с выраженностью симптомов сухого кератоконъюнктивита коррелируют возраст больных и длительность РА, но не тяжесть артрита как такового. У ряда больных сухой кератоконъюнктивит не вызывает жалоб. В большинстве случаев, однако, отмечаются сухость, жжение и ощущение «песка» в глазах, светобоязнь, недостаточное слезоотделение (на первых этапах оно, напротив, может быть избыточным).

Характерно вязкое слизистое отделяемое из обоих глаз, скапливающееся у внутренних углов глазной щели, иногда наблюдается редкое ми­гание. Больные склонны к местному присоединению вторичной инфекции. Сравнительно часто при РА, особенно у женщин моложе 30 лет, встречается эписклерит, характеризующийся небольшой болью и покраснением (обычно сегментарным). Сосуды в зоне покраснения расширены, но сохраняют радиальное направление;

при назначении капель с адреналином сосуды суживаются и ги­перемия уменьшается. Специального лечения эписклерит не требу­ет, его симптомы исчезают самостоятельно и сравнительно быстро (в течение 1—20 дней), иногда наблюдаются рецидивы. Реже от­мечается узелковый эписклерит с образованием в воспален­ной области одного или нескольких мелких ревматоидных узелков.

Этот вариант также проходит самостоятельно, но местное (в виде капель) применение кортикостероидов может ускорить его обратное развитие.

Склерит при РА очень редок, но протекает тяжелее и угро­жает серьезными последствиями. Его основные клинические симп­томы — сильная боль и выраженное покраснение склеры с пурпур­ным, иногда с серо-голубым оттенком. Сосуды значительно рас­ширены, извиты и не суживаются при назначении капель с адре­налином (рис. 3.10).

Особенно сильная боль возникает при нодулярном склерите с развитием в склере одного или нескольких темно-красных неподвижных ревматоидных узелков. Прогресси­рующее увеличение узелка по периферии служит опасным при­знаком, поскольку это может привести к ослаблению стенки глаза и пролапсу внутриглазного содержимого. Перфорация угрожает развитием эндофтальмита и потерей глаза.

Весьма тяжело про­текает некротизирующий склерит, приводящий к очаговому раз­рушению ткани склеры с выбуханием (стафиломой) ее глубоких слоев (так называемая scleromalacia perforans). Осложнениями склерита у отдельных больных бывают остаточные дефекты склеры, небольшие обратимые изменения сетчатки, катаракта, гла­укома, крайне редко — увеит (как результат распространяющегося воспаления склеры).

В отличие от кератоконъюнктивита и эписклерита склерит в большинстве случаев коррелирует с более тяжелым течением РА и его системными проявлениями, оказываясь у ряда больных пер­вым признаком серьезного обострения заболевания. Склерит мо­жет рассматриваться как определенный прогностический признак: летальность у больных РА и со склеритом выше, чем у больных без склерита.

Ирит и иридоциклит нехарактерны для РА и их наличие за­ставляет усомниться в этом нозологическом диагнозе.

Необходимо иметь в виду, что у некоторых больных глазная патология может быть вызвана антиревматическими средствами — кортикостероидами (катаракта, глаукома), хинолиновыми (отло­жения препарата в роговице, ретинопатия), препаратами золота (аллергические конъюнктивит и блефарит, отложения в роговице, очень редко — отложения в хрусталике, краевой язвенный кера­тит, ирит).

Диагноз глазной патологии при РА достоверно устанавли­вается окулистом, соответствующая терапия должна назначаться и контролироваться совместно окулистом и ревматологом.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов