Лечение остеопороза при хпн

      В последнее десятилетие остеопороз стал предметом пристального внимания врачей различных специальностей. Это связано с тем, что заболевание может развиваться как самостоятельная нозологическая форма (первичный остеопороз) и как следствие других заболеваний, иммобилизации или применения лекарственных препаратов (вторичный остеопороз). Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза занимает не последнее место. Это обусловлено тем, что в норме почки оказывают влияние на гомеостаз кальция, фосфора и метаболизм витамина D. Почки являются органом-мишенью и местом деградации паратироидного гормона (ПТГ), здесь синтезируется альфа-гидроксилаза, с участием которой образуется биологически активная форма витамина D — 1,25(OH)2D3. Показано, что уже в начальной стадии гломерулонефрита создаются условия для нарушения метаболизма кальция, усугубляющиеся при хронической почечной недостаточности. Снижение ионизированного кальция происходит пропорционально снижению клубочковой фильтрации. Отрицательное влияние на гомеостаз кальция оказывает и гиперфосфатемия. При хронической почечной недостаточности (ХПН) в возникновении гипокальциемии принимает участие и белковосвязанная фракция кальция. В патогенезе снижения общего и ионизированного кальция при заболеваниях почек важная роль отводится не только нарушению синтеза 1,25(OH)2D3 но и дефициту 25(OH)D3 вследствие протеинурии. Использование для лечения заболеваний почек глюкокортикоидов и циклоспорина усугубляют нарушения гомеостаза кальция и метаболизма костной ткани. Схема развития остеопороза De Lucca [1] при заболеваниях почек представляется следующим образом (рис. 1).

      Успешная пересадка почки у больных с ХПН устраняет нарушения гомеостаза кальция и метаболизма витамина D, способные вызвать развитие вторичного остеопороза. Однако использование иммунодепрессантов (глюкокортикоидов, циклоспорина, азатиоприна) [4], после трансплантации почек приводят к развитию вторичного кортикоиндуцированного или связанного с применением циклоспорина или азатиоприна остеопороза.

      Механизм развития кортикоиндуцированного остеопороза представляется следующим образом: кортикостероиды блокируют всасывание кальция в кишечнике, под их влиянием снижается синтез активного метаболита витамина D3 и повышается экскреция кальция с мочой за счет ингибирования тубулярной реарбсорбции. Все это приводит к гипокальциемии и компенсаторному повышению уровня паратгормона, за счет активизации функций околощитовидных желез. Увеличение паратгормона способствует усилению процесса резорбции и потере костной ткани.

      Имеются также данные о непосредственном влиянии кортикостероидов на клетки остеобластического ряда, причем кортикостероиды ингибируют не только активность остеобластов и синтез коллагена, но и превращение преостеобластов в остеобласты. Фактором риска развития кортикостероидного остеопороза является суммарная доза кортикостероидов, длительность их применения, возраст пациентов. Критическим является возраст от 15 до 50 лет. Попытки создать кортикостероиды, лишенные этих побочных влияний, оказались безуспешными.

      Другим фактором риска развития остеопороза, после аллотрансплантации почки является применение циклоспорина. Отмечена, способность циклоспорина увеличивать интенсивность ремоделирования, результирующим влиянием которого является уменьшение массы кости с развитием остеопороза [2]. На основании проведенных экспериментальных исследований высказано предположение, что вследствие токсического влияния циклоспорина на костные клетки нарушается синтез локальных факторов [5]. Кроме того, имеются данные о способности циклоспорина ингибировать синтез активного метаболита витамин D.

      Факторами риска развития остеопороза у больных после трансплантации является длительность почечного заболевания, вид поддерживающего диализа до пересадки почки, а также пол. Показано, что более быстрая потеря костной ткани при вторичном остеопорозе после пересадки почки наблюдается у мужчин. У женщин подобное ускорение потери минеральной плотности имеет место только в постменопаузальном периоде.

      Следствием остеопороза у больных с патологией почек или после ее трансплантации является развитие компрессионных переломов тел позвонков, переломов шейки бедра, асептического некроза головок бедренных и других костей. Патология опорно-двигательного аппарата ухудшает качество жизни пациентов и нередко приводит к инвалидности. В связи с этим представляется актуальной разработка критериев ранней диагностики остеопороза до развития его клинических и рентгенологических проявлений. Одним из методов ранней диагностики остеопении и остеопороза у больных с заболеваниями почек и у реципиентов аллогенной почки является неинвазивная оценка потери костной массы методом рентгеновской денситометрии. Измеряя минеральную плотность тел поясничных позвонков и шейки бедра можно рассчитать величину потери костной ткани, так как в программное обеспечение приборов заложены нормативные показатели для пола и возраста. В нашем исследовании, касающемся изучения взаимосвязи между потерей костной массы и пересадкой почки было обследовано 146 больных. Через 12 месяцев наблюдения отмечено достоверное снижение минеральной плотности кости как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедренной кости. Показано, что потеря минеральной плотности кости коррелирует с длительностью основного заболевания, длительностью хронической почечной недостаточности, суммарной дозой кортикостероидов, сроком после трансплантации почки. Наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первый год после пересадки почки.

      Последние годы активизируются попытки лечения остеопороза у больных с заболеваниями почек. Для улучшения метаболизма кости применяются такие препараты, как витамин D и его активные метаболиты, бисфосфонаты, миакальцик, фтористые препараты. Однако результаты применения фармакологических препаратов касаются либо малого числа наблюдений, либо имеются противоречивые данные относительно эффективности применяемой терапии. Кроме того, лечение, как правило, начинается при наличии выраженных клинических проявлений остеопороза, что естественно сказывается на его результатах. Более перспективным является разработка схем лечения остеопороза до его клинико-рентгенологического проявления.

      Наиболее эффективным препаратом, который применяется для профилактики и лечения остеопороза как у больных с различной патологией почек, так и у реципиентов после аллотрансплантации почки, является льфакальцидол. Альфакальцидол -химический предшественник кальцитриола, при поступлении в организм трансформируется в активный метаболит витамина D — 1,25(OH)2D3. Превращение альфакальцидола происходит в печени, что особенно важно для пациентов с почечной патологией. Целесообразность лечения активным метаболитом витамина D обоснована патогенетически. Эти препараты нормализуют гомеостаз кальция, что влечет за собой снижение уровня паратиреоидного гормона. Гистоморфометрические исследования, выполненные спустя 6 месяцев от начала лечения альфакальцидолом [б], подтвердили нормализацию метаболизма костной ткани, отмеченным увеличением объема трабекулярной кости. Лечение активным метаболитом витамина D оказалось более эффективным, чем применение витаминов D2 и D3.

      Механизм действия альфакальцидола представляется следующим образом: увеличивает всасывание кальция в кишечнике; подавляет повышенную секрецию паратгормона; стимулирует дифференцирование клеток остеобластического и остео-кластического ряда; стимулирует образование костной ткани; нормализует ремоделирование кости.

      В плацебо контролируемом исследовании нами получены обнадеживающие результаты лечения 33 больных после аллотрансплантации почки альфакальцидолом (Альфа-D3-ТЕВА) в течение 12 месяцев. Больные исследуемой группы получали Альфа-D3-ТЕВА в дозе 0,25 мкг в сутки 2-3 раза в неделю. Доза альфакальцидола определялась исходным уровнем кальция крови. Эффективность лечения оценивалась клинически и неинвазивной оценкой массы кости (методом DEXA, Lunar, USA). У больных, получавших препарат, отмечено достоверное увеличение минеральной плотности кости в области большого вертела, треугольника Варда и телах позвонков. Изменения в шейке бедра оказалось недостоверным. В контрольной группе, не получавшей лечения, наблюдалось достоверное снижение минеральной плотности во всех исследуемых сегментах скелета. Результаты лечения альфакальцидолом (Альфа-D3-ТЕВА) больных, имевших значительную потерю костной массы и наличие таких осложнений остеопороза, как компрессионные. переломы тел позвонков и шейкибедра, асептический некроз головок бедренных костей при продолжающейся терапии кортикостероидами показали, что препарат и в этих случаях оказывает положительное влияние на ремоделирование костной ткани и способствует прекращению как потери, уменьшает риск и частоту возникновения переломов костей скелета и развитие асептических некрозов.

      Таким образом, остеопороз, являясь частым осложнением заболеваний почек и дополнительной причиной инвалидизации в результате развития переломов, существенно ухудшает качество жизни и прогноз у больных этими заболеваниями. В то же время развитие этого заболевания не является неизбежностью, если своевременно применять препараты, способные оказывать влияние на процессы ремоделирования костной ткани, гомеостаз кальция и нормализацию метаболизма витамина D.

      

Список литературы

      1. De-Luca H. Osteioporosis and the metabolites of vitamin D // Med. Clin. Exper. -1990.-V,39.-Suppl. 1.-P.3-9.

      2. Epstein S. Y. Action of glucocorticoid immunosuppresants on the skeleton // (Tenth Intern. Workshops on Calcified Tissues, lerusalem, Israel. March — 10 — 14, 1996) Programm and abstr. book. — P. 32.

      3. Fournir A. Adynamic bone disease: is it actually a disease? Nephrol. Dial. Tpansplantant.-1995.-V.10.-Pp. 454-457//The N. Engl.J. of Medicinet. 1996. — P. 544-550.

      4. Julian P.J. Rapid loss of vertebral mineral density after renal transplantation // The N. Engl. J. of Medicine. 1996.-Pp. 544-550.

      5. Herziger D. Organ transplantation and osteoporosis // Curant Opinion in Pheumatol. — 1996. -V. 773. — P. 255 -261.

      6. Malluche H. The role of bone biopsy in the management of palients with renal osteodystrophy//YASN. — 1994. — V. 4. — P. 1631 — 1642.