Лечение остеопороза при раке молочной железы
Риск заболевания раком груди увеличивается с возрастом; то же самое касается и остеопороза. Лечение, которое применяется при раке груди, может стать причиной развития остеопороза. Узнайте больше о том, как те, что вылечились от рака груди, могут бороться с остеопорозом.
Воздействие рака груди
Национальный Институт Рака утверждает, что каждая восьмая женщина в Соединённых Штатах (около 13 %) болеет раком груди на протяжении жизни. На самом деле, после рака кожи, рак груди является наиболее распространённым видом рака среди американок.
Так как точная причина возникновения рака груди неизвестна, риск заболевания увеличивается с возрастом. Особенно подвержены высокому риску женщины после 60 лет. Вследствие их возраста, эти женщины уже подвержены риску заболевания остеопорозом. Вследствие увеличения частоты заболевания раком груди и улучшения длительности выживаемости, здоровье костей и предотвращение переломов становится важным аспектом для тех, кто выжил после рака груди.
Что такое остеопороз?
При остеопорозе кости теряют плотность и более подвержены переломам. Переломы, вследствие заболевания остеопорозом, могут привести к сильным болям и инвалидности. Остеопороз угрожает здоровью, как показали исследования, 44 миллионам американцев, 68 % которых являются женщинами:
Факторы риска развития остеопороза включают:
худощавость или небольшие размеры
наличие болезни в семейном анамнезе
постклимактерический период или наступление преждевременной менопаузы у женщин или отсутствие месячных (аменорея)
приём определённых медикаментов, например, глюкокортикоидов
дефицит кальция
недостаточность физической активности
курение и
злоупотребление алкоголем.
Остеопороз является бессимптомным заболеванием, которое часто можно предотвратить. Но если его не выявить, он может прогрессировать на протяжении многих лет без проявления симптомов, до того момента, пока не случится перелом. Его называют «детской болезнью, которая имеет последствия в старости» из-за того, что процесс костеобразования в молодости является важным для предотвращения остеопороза и переломов позже.
Связь между раком груди и остеопорозом
Женщины, прошедшие курс лечения от рака груди, могут быть подвержены повышенному риску заболевания остеопорозом и предрасположенности к переломам вследствие нескольких причин. Во-первых, эстроген оказывает защитное воздействие на кость, и снижение уровня содержания гормона способствует потере косной массы. Вследствие химиотерапии или операции, многие выжившие после рака груди теряют функцию яичников, и, соответственно, уровень эстрогена снижается. Женщины, у которых предклимактерический период начался до прохождения курса лечения от рака, склонны к наступлению менопаузы ранее, чем те, которые не заболели раком.
Исследования также предполагают, что химиотерапия может непосредственно негативно воздействовать на кости. Кроме того, сам по себе рак груди может стимулировать выработку остеокластов, клеток, которые разрушают кость.
Стратегии управления
Придерживание некоторых стратегий может снизить риск подверженности остеопорозу или снизить воздействие болезни, уже диагностированной у женщины.
Питание: Некоторые исследования обнаружили связь между раком груди и придерживанием диеты. Однако ещё не совсем понятно, какие продукты питания или пищевые добавки играют роль в сокращении заболеваемости раком груди. Относительно здоровья костей, необходимо придерживаться хорошо сбалансированной и обогащенной кальцием и витамином D диеты. Источники кальция включают молочные продукты с низким содержанием жира; тёмно-зелёные листовые овощи; обогащенные кальцием продукты питания и напитки. Также, для восполнения требуемой ежедневной нормы кальция можно принимать пищевые добавки Институт Медицины рекомендует ежедневно употреблять 1000 миллиграмм кальция мужчинам и женщинам в возрасте от 19 до 59 лет, и увеличить дозу до 1200 мг после 50 лет.
Витамин D играет важную роль в усвоении кальция и для здоровья костей. Он синтезируется кожей под воздействием солнечного света. Некоторым людям необходимы пищевые добавки с содержанием витамина D, для восполнения рекомендуемой ежедневной дозы, которая состоит из 400 — 800 МЕ (Международных единиц).
Физическая активность: Как и мышцы, кости состоят их живой ткани, которая реагирует на физические нагрузки, укрепляясь. Весовые нагрузки, при которых вы преодолеваете силу притяжения, являются наилучшим способом тренировки костной ткани. Некоторые примеры: ходьба, подъём по лестнице, танцы и подъём тяжестей. Регулярные физические нагрузки, например ходьба, помогут предотвратить потерю костной массы и обеспечат многими другими преимуществами здоровья. Недавние исследования показали, что физические упражнения могут сократить риск заболевания раком груди у молодых женщин.
Здоровый образ жизни: Курение плохо влияет на кости, также как и на сердце и лёгкие. Кроме того, курящие люди абсорбируют меньше кальция. Некоторые исследования показывают немного повышенный риск заболевания раком груди среди женщин, употребляющих алкоголь, и существуют доказательства, что алкоголь может негативно отразиться на состоянии здоровья костей. Люди, которые злоупотребляют алкоголем, более предрасположены потере костной массы и переломам из-за недостаточного питания, а также из-за повышенного риска падения.
Источник
Базальноподобный рак груди развивается у женщин относительно молодого возраста, его сложно лечить. Недавно ученые обнаружили, что его прогрессирование можно остановить с помощью лекарства, которое уже используется для лечения остеопороза.
Базальноподобный рак молочной железы встречается в относительно молодом возрасте и зачастую отличается плохим прогнозом. На поздних стадиях он склонен к агрессивному поведению и быстрому распространению в организме.
Лечить такие опухоли сложно, потому что они являются тройными негативными. Против них неэффективны препараты, действие которых направлено против эстрогенов, прогестерона, HER2-рецептора. Рак груди является тройным негативным в 10–20% случаев, и против него не так много действенных препаратов.
Профессор Ченфанг Донг (Chenfang Dong) из Чжэцзянского Университета (Китай), один из соавторов исследования, комментирует актуальность изучения злокачественных опухолей данного типа:
«Базальноподобный рак отличается высокой агрессивностью, и против него нет эффективных методов лечения, поэтому первостепенной задачей является изучение причин его агрессивности и поиск новых потенциальных терапевтических целей».
Можно ли замедлить прогрессирование таких опухолей?
В поисках способов замедлить прогрессирование базальноподобных опухолей молочной железы китайские ученые проанализировали 5000 образцов опухолевой ткани, полученных от больных женщин. Было обнаружено, что при базальноподобном раке существенно повышены уровни UGT8.
Степень повышения уровня UGT8 коррелировала с размерами и степенью злокачественности опухолей. С выживаемостью отмечалась обратная корреляция.
UGT8 играет роль в образовании сульфатида — липида, который находится на поверхности клеток и, как показали более ранние исследования, связан с прогрессированием рака. Данное соединение активирует определенные сигнальные пути, имеющие важное значение для выживания опухолевых клеток. Также это важно для метастазирования.
Изучение раковых клеток подтвердило, что повышение уровня UGT8 сопровождается повышением уровня сульфатида.
Далее ученые попытались разобраться, влияет ли изменение уровня UGT8 на прогрессирование рака. Для этого была применена золедроновая кислота — препарат, который обычно применяется для лечения остеопороза и других заболеваний костей.
Препарат против остеопороза показывает неплохую эффективность
Золедроновая кислота блокирует UGT8 и уже применяется в клинической практике, поэтому она стала идеальным кандидатом для проверки предположений китайских ученых. Всемирная Организация Здравоохранения рассматривает этот препарат как эффективный и безопасный, «важный для глобального здоровья».
Ученые обнаружили, что при ингибировании UGT8 золедроновой кислотой уровни сульфатида снизились, и рост опухолей замедлился. Базальноподобные опухоли утратили способность к метастазированию.
Сложно сказать, когда можно будет лечить агрессивный рак молочной железы золедроновой кислотой. Китайские ученые проводили эксперименты на мышах, это пока первый шаг, в будущем еще предстоит проделать большую работу.
В настоящее время в целом рак молочной железы довольно успешно лечится. Смертность от него снижается, потому что опухоли все чаще выявляют на ранних стадиях, появляются новые эффективные препараты. В Европейской клинике работают опытные онкологи-маммологи, мы применяем самые современные методы лечения и знаем, как помочь на любой стадии рака. Свяжитесь с нами:
Источник
- Медицина
- Отменить
I. Гормонозависимыми являются опухоли со следующими характеристиками:
ER+ PR+ Her2(new)+++ ER+ PR- Her2(new)+++ ER+ PR+ Her2(new)- , где ER — Эстроген, гормон первой половины цикла и PR — Прогестерон, гормон второй половины цикла.
Похоже, что а) конфигурация ER- PR + на практике не встречается и б) если в организме становится мало эстрогенов, то автоматически исчезает и прогестерон. Вроде бы это логично, так как если нет цикла, то нет и гормона второй половины цикла 🙂 Поэтому воздействие гормонотерапии направлено только на эстроген, а не на прогестерон.
Her2(new)+++ означает гиперэкспрессию белка, который стимулирует опухоль к особенно активному росту. Her2(new) — = Her2(new) + и оба эти значения говорят об отсутствии гиперэкспрессии белка. Her2(new)++ говорит о неопределенности наличия гиперэкспрессии белка и в данном случае требуется уточнение, путем проведения FISH — анализа, с дальнейшим отнесением либо к Her2(new)+++, либо к Her2(new)+.
II. При гормонозависимых опухолях задачей гормонотерапии является снижение воздействия эстрогенов на рецепторы опухоли. Это достигается двумя способами.
1. Блокирование рецепторов опухоли к эстрогенам достигается с помощью Тамоксифена. Этот метод не ведет к уменьшению количества эстрогенов, потере кальция и остеопорозу.
2. Снижение количества эстрогенов в организме. Для этого применяются Ингибиторы ароматазы (Фемара, Летрозол, Аримидекс и. т.п.), которые, блокируя ароматазу, снижают количество эстрогенов, конвертируемых из подкожной жировой клетчатки и надпочечников.
Ингибиторы назначают только в случае подтвержденной менопаузы, или после проведения курса Золадекса, который выключает функцию яичников.
Снижение количества эстрогенов ведет к вымыванию кальция из костей, уменьшению костной массы, остеопорозу и, в дальнейшем, к довольно фатальным последствиям 🙁
Кроме того, в англоязычном интернете бытует мнение, что при HER2(new)+++ тамоксифен неэффективен и, в данном случае, при пременопаузе, следует сначала назначать Золадекс и, затем, Ингибиторы. Таким образом, все больше женщин принимают ингибиторы ароматазы и рискуют получить фатальный остеопороз.
III. Краткий перечень рекомендаций по профилактике остеопороза, которые были обнаружены мною в сети, получены при реальном общении с российскими и американскими врачами, а также выстраданы посредством личного опыта:)
1. Зомета. Традиционно ее применяют при метастатическом раке для борьбы с костными метастазами. В последнее время в Америке и Германии ее начали применять в адъювантном режиме на ранних стадиях, с целью профилактики развития метастазов. Кроме того, в результате ее применения укрепляется костная ткань и снижается риск остеопороза. Имеет серьезные побочные эффекты. В Америке в адъювантном режиме Зомету капают один раз в 6 месяцев, а в Германии — раз в месяц в течение года. В России данный метод пока вроде бы не применяется.
2. Препараты кальция. Кальций Д3 и Кальцемин эдванс. Моя гинеколог с какой-то конференции по остеопорозу привезла утверждение, что по последним научным данным для лучшего усвоения кальция, его препараты (так же как и содержащие кальций продукты) следует принимать вечером, а утренний прием кальция бесполезен. Однако в сети существует мнение, что кальций в любом случае одинаково плохо усваивается, и, кроме того, эти препараты несут какой-то риск для сердечной мышцы. Кто прав — непонятно.
3. Творог. На американских ресурсах предостерегают от его чрезмерного употребления (особенно жирного) в связи с повышением риска рецидива из-за высокого содержания в твороге животного белка и животного жира.
4. Чернослив. На форуме сайта breastcancer.org обсуждается загадочный феномен. Какой-то врач, наблюдая за своими пациентами, заметил, что те из них, которые регулярно употребляют в пищу чернослив, имеют гораздо менее выраженные потери костной массы в менопаузе. Затем американцами было проведено исследование, которое подтвердило данный вывод. Что именно, содержащееся в черносливе, способствует накоплению костной массы, на данный момент непонятно, однако замечено, что не все виды слив обладают этим действием, а только те, из которых делают сухофрукты. И, чтобы не ошибиться, с данной целью следует употреблять именно чернослив-сухофрукт, а не свежие ягоды. Причем исследователями даже разработана схема употребления чернослива:). Следует начинать прием с 1-2 ягод в день, постепенно доводить ежедневное употребление до 10 ягод и продолжать это дело бесконечно :). Интересно, что чернослив, по сравнению с курагой и изюмом, обладает более низким гликемическим индексом , вроде бы безопасен с точки зрения увеличения количества эстрогенов и, соответственно, провоцирования рецидивов. По-моему, так очень симпатично-оптимистичная теория. Я уже закупила кило чернослива. (Остается только надеяться, что эта публикация не была проплачена индийской черносливовой мафией 🙂
5. Физические упражнения. С тем, что практически любые физические упражнения способствуют профилактике остеопороза, а также снижают риск рецидива, согласны абсолютно все. Особенно полезными для костно-мышечной системы считаются занятия с отягощениями, что, в ситуации РМЖ, является тонким и спорным вопросом. На основании собственного опыта могу сказать, что плавание практически не уменьшает боль в костях и суставах, ходьба — довольно эффективна в процессе, но утром следующего дня по-прежнему больно начинать движение. Самым эффективным (по моим субъективным ощущениям), на сегодняшний день для меня являются занятия на велотренажере, которые я провожу, не выходя за пределы пульса 100-110. Тренировка выглядит так: 10 минут — просто кручу педали, не выходя за пределы пульса. 10 минут — кручу и провожу растяжку плечевого пояса в различных направлениях. 10 минут — кручу педали + упражнения с очень легкими (0.5 — 1 кг) гантелями (бицепс, трицепс и дельта). 10 минут — снова легкая растяжка и просто работа ногами. Затем, растяжка ног, стоя на полу и, в положении лежа на на спине, бицепс, трицепс, грудная мышца с гантелями 1-2 кг и с последующей растяжкой. И после такой трени утром у меня практически ничего не болит :))) При этом, надо отметить, что я начинала применять данный комплекс упражнений очень-очень осторожно и постепенно наращивая нагрузку. Начинала с 5-10 минут на тренажере, с пульсом 90-100, без всяких отягощений и с обязательным использованием эластичного рукава для предотвращения лимфатического отека.
6. Хатха- Йога. Как недоучившийся йогатичер 🙂 могу сказать, что — Позы стоя совершенно однозначно ведут к укреплению костной системы и практически не имеют противопоказаний, если не фиксировать позу слишком долго. Выходить из позы следует сразу после появления ощущения любого мало-мальского дискомфорта. — Осторожные наклоны, прогибы и скручивания улучшают кровообращение в районе позвоночника и, скорее всего, также полезны для костей. — А вот балансы на руках и перевернутые позы, которые очень даже способствуют у здоровых людей укреплению костной ткани, для нас, скорее всего, в силу особенностей хирургии, становятся абсолютно недоступными :(. Но я еще их попробую, конечно, потом.
7. Приятный бонус 🙂 Составляя программу тренировок, на форуме бодибилдеров я вычитала, что активные и целеустремленные женщины в менопаузе, благодаря низкому количеству эстрогена имеют очень хорошие шансы для накачки красивого мышечного рельефа и избавления от целлюлита 🙂 Специалисты по фейсбилдингу (безоперационной подтяжке кожи лица, путем накачивания мимических мышц с помощью специальных упражнений) также считают, что эта методика наиболее действенна в менопаузе 🙂 А безбашенные бодибилдеры обоих полов добровольно принимают те же самые «наши» ингибиторы для более качественной проработки своих безумных рельефов :)))
Очень хотелось бы совместными усилиями исправить, дополнить и довести до совершенства этот перечень 🙂
Источник
Главная страница » МАММОЛОГИЯ » Климакс и рак молочной железы » Риск развития остеопороза при климаксе
Риск развития остеопороза при климаксе и лечении рака молочной железы
Маммология — Хирургия молочной железы — Eurodoctor.ru — 2008
Следует отметить, что процесс ослабления костной ткани по мере старения организма характерен как для мужчин, так и для женщин, однако у последних этот процесс более выражен. Отчасти это связано с тем, что у женщин продолжительность жизни дольше, в результате чего у них дольше происходит процесс вымывания костной ткани.
Костная ткань находится в режиме постоянного обновления: роста и резорбции (рассасывания). Это осуществляется двумя видами клеток: остеокластами, которые разрушают и рассасывают старую костную ткань, и остеобластами, которые строят новую костную ткань, процесс которого заключается в строительстве так называемой матрицы, состоящей из коллагеновых волокон и реминерализации слоями кальция и фосфора. Этот процесс изменяется по мере роста костной ткани. В самом начале отмечается повышенная активность остеобластов. Далее, до начала климакса, процесс активности остеобластов и остеокластов становится одинаковым.
После 35 лет, особенно после наступления климакса, процесс резорбции костной ткани становится постепенно более выражен, чем процесс образования новой ткани. В течение нескольких лет этот процесс приводит постепенно к такому состоянию, как остеопения. Если процесс вымывания костной ткани продолжается далее, возникает остеопороз. Выраженность остеопороза может быть разной, и связана с риском переломов.
Кроме того, стоит указать на то, что процесс старения оказывает большее влияние на ослабление костной ткани, чем изменения уровня эстрогена в организме. На этот процесс оказывают влияние курение, низкая физическая активность, чрезмерный вес, некоторые препараты. следовательно улучшить состояние костной ткани может ограничение этих факторов. Мы уже говорили о том, что такой препарат, как тамоксифен способен укреплять костную ткань, но в первые несколько лет после наступления климакса отмечается остеопоротические изменения костной ткани.
Остеопороз может приводить к снижению высоты позвонков и небольшим переломам костей запястья. Кроме того, повышается вероятность переломов бедра. Это очень серьезные переломы, которые влияют на качество жизни. У женщин старшего возраста при этом отмечается повышенный риск развития осложнений, что связано с длительным постельным режимом после перелома бедра. Из этих женщин менее 20% возвращается к прежней активности. У женщин старше 75 лет риск смертности при переломе бедренной кости осложнений, таких как тромбоз сосудов, составляет до 30%. Это связано с тем, что при длительном постельном режиме и низкой физической активности скорость кровотока в венах нижних конечностей замедляется, при этом повышается риск образования тромбов, которые при отрыве от стенки могут закупорить просвет легочной артерии.
Наиболее точным методом диагностики остеопороза является так называемое DEXA-сканирование. Это рентгенологический метод диагностики остеопороза. Он заключается в определении плотности костной ткани позвонков, так как эти кости самыми первыми реагируют на изменения костной ткани. Не стоит путать метод DEXA-сканирования от радиоизотопного сканирования костной ткани, которое применяется для выявления костных метастазов. При выраженных изменениях костной ткани на обычной рентгенографии (резкое снижение высоты позвонков и т.д.) надобности в специальных методах диагностики остеопороза нет. Но если Вы только недавно начали отмечать признаки климакса, то есть смысл заранее выявить протекающие костные изменения и степень их выраженности.
Проявления остеопороза
Наиболее типичный симптом остеопороза — тупая боль в области позвоночника, особенно при чередовании движения и покоя. Некоторые пациентки отмечают боль «во всех костях», чувствительность к сотрясению тела. Зачастую такие пациентки могут длительно, без особого эффекта лечатся от радикулита. Эти симптомы связаны с разрушением костной ткани. Когда количество участков разрушенной костной ткани увеличивается, кость, потеряв первоначальную структуру, становится хрупкой. На этом этапе возможны переломы даже при незначительной нагрузке. Остеопороз может проявиться внезапно на фоне полного здоровья, например, ощущением острой боли в спине при подъеме тяжелой сумки или на руки внука.
Методы укрепления костной ткани
Наиболее эффективно для этого сочетание изменения образа жизни и применение медикаментозной терапии.
Изменение образа жизни касается тех его сторон, которые пагубно отражаются на состоянии костной ткани и организме в целом: отказ от курения, физические упражнения, направленные на снижение чрезмерного веса.
Питание, которое должно быть с богатым содержанием кальция и фосфора (все молочные продукты, зеленые овощи (петрушка, листовой салат, лук), бобовые, орехи, рыба, цитрусовые.), витамина D и белка. Кальций относится к трудноусвояемым элементам. Всасывание кальция зависит не только от содержания его в продуктах, но и от его соотношения с другими компонентами пищи и в первую очередь с фосфором, магнием и белками. Ухудшается всасывание кальция и при диете с низким содержанием жиров (молочные жиры, яичный желток, печень рыб), т. е. тех продуктов, где содержится витамин Д.
Предупреждение падений. Главной опасностью остеопороза являются переломы, возникающие, как правило, при падении. Во многих случаях падения можно предотвратить, заранее прогнозируя ситуацию. Если поднимать тяжести с напряженной прямой спиной и приподнятым подбородком, то это снимет нежелательную нагрузку с позвоночника. Позвонки выровнены по одной линии, нагрузки на поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков распределяются равномерно, что крайне важно для безопасности спины. При поднятии предмета из такого положения одновременно с мышцами спины активно участвуют ягодицы и мышцы ног. Если поднимать тяжести с согнутой спиной и опущенной головой, то это приводит к неравномерному распределению давления на межпозвонковые диски и мышцы спины. Диски одновременно сжимаются с одной стороны и растягиваются с другой, при этом основная нагрузка приходится на поясничный отдел. Необходимо создать дома безопасную обстановку с достаточным освещением, без скользких полов и ковриков. Если вы пользуетесь лестницей, проверяйте, не сломаны ли перила или ступеньки. Обувь должна быть удобной. Осторожно ведите себя на улице, избегая мокрого или покрытого льдом тротуара.
Медикаментозное лечение остеопороза
Препараты кальция, причем желательно, чтобы это был не обычный глюконат кальция, а глицерофосфат кальция, так как он содержит в своем составе не только кальций, но и фосфор и отличается лучшей усвояемостью. Ежедневная рекомендуемая доза препаратов кальция составляет 1 – 1,5 г в сутки.
Препараты витамина D рекомендуются, в случае если испытывается его недостаток с пищей. Суточная доза его при этом составляет 400 МЕ.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР). К ним относятся такие препараты, как эвиста (ралоксифен) и фарестон (торемифен).
Гормональная терапия. К ней относится препарат кальцитонин.
Одним из популярных препаратов для профилактики и лечения остеопороза является такой препарат, как кальций-Д3-никомед, в котором содержится одновременно кальций и витамин D, улучшающий его усвояемость.
Отдаленные проявления климакса
Многие женщины испытывают больший страх перед раком молочной железы, чем страх перед заболеваниями сердца или остеопорозом. Однако статистика показывает, что зачастую здесь просто спутаны приоритеты:
- Лишь одна из семи или девяти женщин заболевает раком молочной железы, а заболеваниями сердца заболевает каждая вторая или третья.
- 30% всех женщин умирает от сердечной патологии (в возрасте 75–80 лет), 3% — от осложнений остеопороза и 3% — от рака молочной железы.
- Cердечная патология является ведущей причиной смертности женщин старше 65 лет, но треть всех смертных случаев от сердечно-сосудистой патологии приходится на женщин моложе 65 лет.
Пациентки, ранее перенесшие рак молочной железы имеют больший риск смерти от этого заболевания, чем те женщины, которые никогда не болели раком молочной железы. Однако и у тех, и у других одинаков риск смерти от сердечной патологии.
ЕВРОПЕЙСКАЯ КЛИНИКА В МОСКВЕ — МАММОЛОГИЯ: +7(495)66-44-325
МАММОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР доктора ФАЛЬБРЕДЕ – ГЕРМАНИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ЛІСОД»
МАММОЛОГИЯ в МОСКВЕ — Медицинский центр Росздрава
ОБСЛЕДОВАНИЕ и ЛЕЧЕНИЕ в ГЕРМАНИИ – институт «DIAGNOSTIX»
+7 (495) 51-722-51 ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ без ПОСРЕДНИКОВ — МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ИХИЛОВ в ТЕЛЬ-АВИВЕ
ПОМОЩЬ в ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ — 8 (495) 66 44 315
Проявления климакса
Влияние противоракового лечения на наступление климакса
Методы борьбы с приливами жара при климаксе
Риск развития остеопороза при климаксе
+7 (925) 66-44-315 — бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Источник