Лечение остеопороза в прибалтике

Ситуация в области эпидемиологии

Остеопороз – одно из хронических заболеваний костей, связанное с хроническими болями, длительным использованием лекарств, необходимостью в реабилитации, а также со снижением или даже потерей трудоспособности и ухудшением качества жизни. Однако в Латвии, в отличие от других стран ЕС, остеопороз не был объявлен приоритетной областью здравоохранения.

Распространение остеопороза с увеличением возраста и продолжительности жизни населения постоянно расширяется. В Латвии оно обусловлено быстрым старением популяции. В 2010 году 36% жителей Латвии были старше 50 лет и 8,2% – старше 70 лет.

Переломы по причине остеопороза увеличивают заболеваемость и преждевременную смертность, особенно у людей пожилого возраста. В 2005 году 50% всех переломов, которые лечили в стационаре, были у пациентов в возрасте старше 70 лет, из них 59% были переломами бедренной кости, средняя продолжительность лечения которых – 17,5 дней.

По данным Центра экономики здоровья в Латвии в 2009 году в общей сложности было констатировано 6738 переломов, причем переломы бедренной кости составляли 30% общего числа переломов. В 2009 году было проведено 2120 операций по эндопротезированию суставов, и общие с ними связанные расходы составили 3,396 миллионов латов. Согласно существующим стандартам эндопротезирование необходимо всем пациентам в течение нескольких дней после перелома бедренной кости. В Латвии в последние годы пациентам с переломом бедренной кости проведено эндопротезирование в 96% случаев. Для лечения необходимо от 11,9 до 13,4 койко-дней.

Ситуация в области диагностики

Согласно рекомендациям от 2010 года Всемирной организации здоровья, Международного фонда остеопороза, Национального фонда остеопороза, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита и клиническому руководству LOKMSA от 2012 года «золотым стандартом» диагностики остеопороза является центральная остеоденситометрия (DXA). На данный момент в Латвии доступны 19 аппаратов DXA, в то время как по расчетам Международного фонда остеопороза необходимо 11 аппаратов DXA на 1 миллион жителей. Т.е., в Латвии доступно 86% от необходимого количества аппаратов DXA.

Время ожидания DXA исследования в 2010 году было в среднем 11,4 дней.

Значительное количество пациентов со средним или большим риском развития остеопороза не проходят DXA исследование, поскольку не проводятся скрининговые исследования, и из-за этого не производится целенаправленное направление пациентов на обследование.

По всей Латвии производится диагностика переломов, вызванных остеопорозом, традиционными рентгенологическими методами, компьютерной томографией или ядерно-магнитным резонансом.

В диагностике остеопороза существуют следующие основные проблемы:

1. большое количество пациентов с риском развития остеопороза все еще не направляются на DXA исследование;
2. большое количество пациентов, в лечении которых применяются глюкокортикостериоды (ГКС), не проходят DXA обследование, несмотря на то, что время лечения ГКС превышает три месяца.

Ситуация с медикаментами для лечения остеопороза

Решения государственных учреждений о снижении размера компенсации медикаментов для лечения остеопороза с 75% (до 2008 года) до 50% (в 2009 году) в значительной степени ограничили доступность этих медикаментов в Латвии. Во многих странах-членах ЕС эти лекарства компенсируются в полном объеме, а, например, в Эстонии размер компенсации достигает 90%. С конца 2008 года проводятся дискуссии о размере компенсации медикаментов данной группы в Списке компенсируемых лекарств, поскольку цель терапии остеопороза – снизить частоту возникновения переломов по причине остеопороза, как можно раньше предотвратить возможные переломы, а также снизить риск развития последующих переломов, если перелом уже произошел.

Уменьшение размера компенсации значительно увеличило расходы пациентов на приобретение медикаментов для лечения остеопороза. Эти медикаменты необходимо использовать долговременно, поэтому увеличение сумм, которые должен оплатить пациент, снижает его соучастие в лечении и, таким образом, уменьшает эффективность терапии.

До сих пор вообще не компенсируются медикаменты для лечения остеопороза у мужчин.

Существуют следующие серьезные проблемы с медикаментами для лечения остеопороза:

1. медикаменты компенсируются только для небольшой части пациентов с остеопорозом – для пациентов с переломами, вызванными остеопорозом, пациентов с остеопорозом, вызванным применением глюкокортикостериодов или других лекарств, пациентам с остеопорозом, являющимся результатом других заболеваний;
2. не оплачиваются медикаменты для лечения остеопороза у мужчин;
3. снижение объема компенсации на лекарства против остеопороза с 75 до 50% увеличивает собственные расходы пациентов на приобретение лекарств, из-за чего снижается соучастие пациентов в лечении.

Современная наука в любой отрасли двигается вперёд, и медицина не исключение. Лечение любого заболевания должно быть обосновано проведёнными научными исследованиями – нельзя рассчитывать только на личный опыт врачей. Здоровье костей не исключение – активно придумываются и исследуются новые медикаменты для лечения остеопороза. С момента образования химической структуры медикамента до момента, когда им могут пользоваться пациенты, проходит в среднем 10 лет. Действие каждого медикамента тщательно проверяется, пока не будет найден правильный режим применения и доза, а также уточняются все побочные действия.

Хотя остеопороз как заболевание известен уже с 30-ых годов 20-ого века, первые медикаменты для его лечения были придуманы в 1960-тых, и это были медикаменты группы бисфосфонатов. Только в 1990-тых годах медикаменты группы бисфосфонатов стали активно применять для лечения остеопороза во всём мире. Эти медикаменты подавляют возникновение клеток, разрушающих кость, и снижают их активность, в результате уменьшается разрушение кости.

В 2004-ом году был утверждён ещё один медикамент для лечения остеопороза – это был ежедневно принимаемый медикамент в форме порошка с двойным действием: он подавляет разрушение кости и также способствует образованию новой костной ткани, улучшает выносливость костей.

Эти медикаменты доказали свою эффективность в лечении остеопороза, доказана также эффективность бисфосфонатов среди раковых пациентов (в т.ч., если медикаменты для лечения рака вызывают развитие остеопороза). Но, к сожалению, как и у других медикаментов, у них также есть свои ограничения в применении и побочные действия. Например, принимая медикаменты группы бисфосфонатов, нужно остерегаться поражения желудка и пищевода, которое могут вызвать эти медикаменты. Поэтому после приёма бисфосфонатов нужно ещё час находится стоя или хотя бы сидя, но это снижает сотрудничество пациентов в применении медикамента. Медикаменты группы бисфосфонатов нельзя принимать дольше 3–5 лет, а остеопороз требует более долгое лечение. Медикаменты группы бисфосфонатов и медикаменты двойного действия нельзя применять, если у пациента хроническая почечная недостаточность. К тому же медикаменты двойного действия нельзя принимать, если есть выраженные сердечно-сосудистые заболевания или повышенное кровяное давление, которое невозможно корректировать медикаментами. Для пациентов было бы удобнее, если препараты для лечения остеопороза не нужно было принимать каждый день или каждую неделю.

Вышеупомянутые проблемы вызвали необходимость в изготовлении нового медикамента для лечения остеопороза, который было бы проще принимать, имел бы лучший эффект и меньше побочных действий.

В 21-ом веке разработка медикаментов развернулась в ином направлении – на данный момент всё больше исследуются медикаменты, которые по своему строению были бы по возможности более похожи на вещества или молекулы человеческого организма. Одно из исследовательских направлений также и для здоровья костей было изобрести такое вещество, которое бы весьма целенаправленно угнетало действие только клеток, разрушающих кость, и не влияло бы на костнотворные клетки.

С 2009-ого года новейший медикамент в лечении остеопороза – моноклональные антитела человека (иммуноглобулин G2) весьма специфически блокирует молекулу, которая нужна, чтобы разрушающие кость клетки могли работать. Медикамент прикрепляется только к этим молекулам, не влияя на работу других клеток. По своему строению он идентичен вырабатываемому нашим организмом веществу с весьма сложным названием – остео­протегерин. Моноклональные антитела человека являются рецептурным медикаментом и доступны также в Латвии, к тому же приобретение этого препарата государство компенсирует в размере 50% от суммы.

Остеопороз у женщин в возрасте после менопаузы

Действие моноклональных антител человека сначала было доказано в лечении остеопороза среди женщин в возрасте после менопаузы. Исследование, которое доказало эффективность и безопасность данного медикамента, было проведено в 2010 году, под названием FREEDOM. В этом исследовании участвовали 7868 женщин в возрасте после менопаузы с диагностированным остеопорозом. Нужно отметить, что в лечении остеопороза самый важные критерии, по которым оценивается эффективность медикамента, это улучшение показателей минеральной плотности костей и снижение риска переломов костей. В проведённом исследовании, которое длилось 10 лет, пришли к выводу, что моноклональные антитела человека можно смело применять, и, применяя его в виде инъекций раз в 6 месяцев можно достичь улучшения минеральной плотности костей в позвонках на 9,2%, а шейке бедра – на 4,8%. Принимая этот препарат, риск переломов позвонков существенно снижается – на 68%, в риск перелома шейки бедра снижается на 40%. Инструкцию по применению можно скачать здесь.

Остеопороз у женщин с раком груди

Несмотря на разработанные программы профилактики, а также улучшенную диагностику и методы лечения, одним из наиболее частых онкологических заболеваний среди женщин в Латвии является рак груди. Многим женщинам с раком груди нужно принимать медикаменты, угнетающие действие женских половых гормонов, или анти­эстрогены, и самое большое влияние на кости имеют так называемые ингибиторы ароматазы. Эти препараты снижают риск рецидива и распространения рака груди, но также известно, что они влияют на костную структуру.

В 2015-ом году было завершено исследование, в ходе которого был сделан вывод, что моноклональные антитела человека эффективнее всего улучшают минеральную плотность костей в позвонках и в кости бедра, в сравнении с медикаментами группы бисфосфонатов, у пациенток с раком груди, которые принимают медикаменты, угнетающие действие женских половых гормонов, или ингибиторы ароматазы. Принимая эти препараты в виде подкожных инъекций раз в полгода, наблюдалось, что минеральная плотность позвонков улучшилась на 6,2%, а шейки бедра – на 3,7%. Эти препараты также существенно снизили риск переломов – до 50%.

Остеопороз у мужчин

Как мы знаем из третьего номера газеты Здоровье Костей – остеопороз заболевание не только женское. У мужчин с возрастом или в результате многих других заболеваний также может быть остеопороз и переломы костей в результате малозначимых травм. Но следует отметить, что среди мужчин следствия остеопороза – переломы – вызывают более серьёзные проблемы. Например, мужчины после перелома шейки бедра умирают в 2–3 раза чаще чем женщины. В недавнем исследовании (2012 год) была доказана эффективность моноклональных антител человека и среди мужчин с остеопорозом. Название исследования было ADAMO, в котором участвовали 242 мужчины с диагностированным остеопорозом. Моноклональные антитела человека они принимали на протяжении 12 месяцев (одна инъекция каждые 6 месяцев). В результате исследования пришли к выводу, что применение данного препарата безопасно и эффективно среди мужчин с остеопорозом – минеральная плотность позвонков увеличилась на 5,7%, шейки бедра – на 2,1%. С января 2015-ого года в Латвии покупку медикамента мужчинам государство оплачивает, также как и женщинам, в размере 50% от суммы.

Остеопороз у мужчин с раком предстательной железы

Рак предстательной железы, или простаты, является наиболее частым видом рака среди мужчин в пожилом возрасте. В лечении рака предстательной железы среди большей части мужчин используют медикаменты, угнетающие вырабатывание мужских половых гормонов. А снижение уровня мужских половых гормонов, т.е. уровня тестостерона, в организме связано с повышенным риском остеопороза и переломов. У пациентов с раком предстательной железы, в результате приёма медикаментов для его лечения костная масса сокращается в 5–10 раз быстрее. Ранее для лечения остеопороза этой группы пациентов применялись бисфосфонаты, но в 2010 году открыли, что моноклональные антитела человека эффективны – минеральная плотность позвонков улучшилась на 5,6%, а шейки бедра – на 3,9%. К тому же, их принимать легче, т.е., если бисфосфонаты нужно принимать каждый день и по меньшей мере в течение часа после приёма препарата нельзя лежать, то моноклональные антитела человека – это подкожные инъекции, которые нужно делать только раз в полгода.

Дополнительная информация

• Моноклональные антитела человека могут принимать пациенты с хронической почечной болезнью, в отличие от бисфосфонатов и медикамента с двойным действием. Но нужно учесть, что уровень кальция в крови должен быть нормальным.
• Моноклональные антитела человека можно принимать даже, если пациент до этого принимал медикаменты группы бисфосфонатов.
• Это препарат можно принимать вместе с лекарствами гормональной терапии в лечении рака. Также применяемая химиотерапия не мешает использованию антител в лечении – их можно принимать и параллельно химиотерапии, и тогда, если химиотерапия уже была проведена.
• Принимая моноклональные антитела человека для лечения поражений костей, дополнительно нужно принимать витамин D и кальций, так как это строительный материал для здоровых костей.
• Перед началом лечения нужно обязательно посетить зубного врача и вылечить все воспаления ротовой полости. Это даст возможность максимально снизить появление редкого осложнения от приёма медикамента, которое называют остеонекроз челюсти или поражение кости челюсти.
• Моноклональные антитела человека, как и любой другой препарат, может давать побочные действия, например, боль в костях или покраснение вокруг места инъекции.

Следите за новостями в лечении остеопороза и консультируйтесь с врачом о самом подходящем и эффективном медикаменте!

По данным ВОЗ, распространенность остеопороза среди женщин после менопаузы составляет 14% (50-59 лет) 22% в возрасте 60-69 лет, 39% 70-79 лет, и 70% в возрасте 80 и более лет. Частота остеопороза не сильно зависит от этнического фактора но, тем не менее, больший риск у людей белой и азиатской расы.

Лечение остеопороза направлено на замедление или остановку потери минералов, увеличение плотности костной ткани, предотвращения переломов костей и уменьшение болей, связанных с заболеванием.