Лечение подагры для врачей

Подагра – болезнь, которая влияет на общее состояние больного. Несмотря на то, что на первых стадиях она досаждает только приступообразным артритом, со временем заболевание поражает и внутренние органы, особенно почки. Эта клиническая картина усложняет как первичную диагностику подагры, так и ответ на вопрос, какой врач лечит подагру.

Первый осмотр специалиста

Все болезни опорно-двигательного аппарата имеют схожие симптомы. Так, приступ подагры можно воспринять как артрит или последствие травмы. Чтобы правильно диагностировать заболевание, одного визита в поликлинику недостаточно.

Первый осмотр пациента должен сделать врач общей практики.

Врач лечит подагру

На приеме специалист оценивает состояние больного, осматривает пораженный сустав и сравнивает его с другими. Дает направление на биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ и другие обследования, которые могут понадобиться исходя из индивидуальных особенностей течения недуга.

Если анализ крови показал повышенное содержание мочевой кислоты, это можно расценивать как один из основных признаков подагры, и повод для направления пациента к узкопрофильному специалисту, т.е. к ревматологу. Ревматологи занимаются воспалительными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и системными заболеваниями соединительной ткани. Исходя из этого, ревматолог – врач, какой лечит подагру и артрит, и другие заболевания со схожей симптоматикой.

Обследование у ревматолога

Чтобы подтвердить диагноз «подагра», ревматолог должен основательно изучить клиническую картину. Высокое содержание мочевой кислоты – всего лишь один из основных показателей заболевания, но не единственный. Во всем мире на гиперурикемию страдает около 4-12% жителей, тогда как процент заболеваемости подагрой гораздо меньше.

Дифференцировать заболевание помогают другие клинические анализы, наблюдение за картиной воспалительного процесса, а также принадлежность пациента к группе риска. Ревматолог составляет план обследования, который исключает наличие патологических состояний со схожей симптоматикой:

Если боль возникла резко (в течение секунды или минуты) это может говорить о переломе или внутрисуставном повреждении;
Если болезненность развивалась несколько часов или 12-48 часов – возможна инфекция, микрокристаллический артрит, или другие недуги, связанные с воспалением непосредственно в суставе;
Усиление боли в течение нескольких дней или недель часто свидетельствует о скрытой инфекции, остеоартрозе или опухоли;
Были ли недавно или в прошлом перегрузки, повреждения сустава (могут быть травматические причины);
Не принимал ли пациент наркотики (возможна инфекция);
Наблюдались ли ранее острые внезапные приступы суставной боли и отека, которые спонтанно прошли (это может говорить о микрокристаллическом артрите);
Принимал ли пациент глюкокортикостероиды;
Если у больного были кожные высыпания, боли в пояснице, диарея, выделения из уретры, конъюнктивит, эрозии в ротоглотке, это может быть признаками болезни Рейтера, псориатического артрита или других патологий;
Есть ли в анамнезе показания для использования антикоагулянтов или была диагностирована повышенная кровоточивость (возможен гемартроз).

Золотым стандартом диагностики подагры считают обнаружение кристаллов натрия моноурата в любой доступной для исследования среде (синовиальной жидкости, тофусах, слизистой оболочке желудка). При невозможности выявления кристаллов для диагностики подагры используют другие клинические, лабораторные и рентгенологические признаки.

Рентгенография пораженного сустава и симметричного сустава с противоположной стороны не относиться к обязательным исследованиям, но часто показывает скрытый перелом, остеонекроз, остеоартроз и тофусные отложения. Иногда рентгенограмму ревматологи также используют для анализа за состоянием суставов при хроническом течении болезни.

Если полное обследование подтвердит первичный анализ, пациенту показано стационарное лечение (в течение 7-14 дней) в ревматологическом отделении.

Улучшение состояния, а также клинических и лабораторных показателей у каждого пациента наступает по-разному и зависит от выбранной тактики лечения и индивидуальных особенностей.

В период ремиссии больных наблюдает в амбулаторных условиях ревматолог. Если пациент живет в небольшом поселке, где нет ревматолога, периодически осматривать его и контролировать процесс заболевания может врач-терапевт.

Консультации других специалистов

Лечение острых приступов подагры не обходиться без применения противовоспалительных препаратов. Они снимают боль, но в то же время негативно влияют на желудочно-кишечный тракт. Побочные явления (которые диагностируют примерно у 80% больных) опасны тем, что могут проявиться даже раньше, чем наступит клиническое улучшение состояния больного подагрой.

Чтобы защитить органы пищеварения от воздействия медикаментов, а также скорректировать питание, больным показана консультация гастроэнтеролога. Он назначит препараты, которые налаживают работу ЖКТ, а также подберет диетическое питание.

Консультация гастроэнтеролога

Для больных подагрой показаны диеты №6, 6а или 7р. Диета №6 исключает продукты, которые содержат большое количество пуринов. Среди них: печень, почки, мозг, жареное и копченое мясо, колбасы. Запрещено также употребление алкогольных напитков, крепкого чая, кофе, солений и маринадов.

Диета № 6а показана во время обострений подагры и больным с лишним весом. Диету № 7p гастроэнтерологи и ревматологи рекомендуют пациентам с подагрической нефропатией и хронической почечной недостаточностью, так как она содержит минимальное количество белка и соли.

У многих больных подагрой со временем возникает потребность и в консультации нефролога, так как нарушение пуринового обмена негативно отражается на внутренних органах и почки страдают от этого особенно выражено. Одним из характерных поражений почек при подагре является мочекаменная болезнь.

Приступ почечной колики чаще всего развивается на фоне повторных атак подагрического артрита. Наличие уратных камней вызывает нарушение оттока мочи, развитие восходящего пиелонефрита, хронического интерстициального нефрита, а с годами – и почечной недостаточности.

Подагра может вызывать и другие внесуставные проявления, например:

Тендинит, тендовагинит, миозит;
Фарингит;
Ирит, иридоциклит, конъюнктивит.

У некоторых больных развивается и довольно редкое заболевание – подагрический порок сердца. Все эти состояния требуют дополнительных консультаций ЛОРа, офтальмолога, невролога или кардиолога.

Иногда недуг развивается параллельно с другими болезнями суставов (ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, деформирующим артрозом). Это существенно усложняет состояние пациентов и часто требует амбулаторного наблюдения не только у ревматолога, а и у других специалистов.

Итог

Подагру сейчас мало кто называет «болезнью богатых», так как процент заболеваемости ею за последние годы существенно вырос.

Несмотря на активное развитие, современная фармакология до сих пор не представила препараты, которые имели бы универсальное воздействие на недуг.

Все это не позволяет дать однозначный ответ на вопрос, к какому врачу обращаться при подагре на ногах, так как основным лечением занимается ревматолог, но и без консультации других специалистов часто обойтись нельзя.

Источник

Описание

Подагра

— хроническое заболевание, при котором происходит повышение содержания в крови мочевой кислоты и отложение в различных тканях: суставах, коже, почках кристаллов соли мочевой кислоты (уратов), что клинически проявляется рецидивирующим острым воспалением суставов, образованием подагрических узлов (тофусов) и нарушениями функции почек.

Основным механизмом развития подагры является длительная гиперурикемия, в ответ на которую в организме возникает ряд приспособительных реакций, направленных на снижение содержания

мочевой кислоты в крови

в виде повышения выделения

мочевой кислоты почками

и отложения уратов в тканях.

Гиперурикемия развивается вследствие нарушения следующих звеньев обмена веществ: повышенное образование мочевой кислоты, уменьшенное ее выведение с мочой, сочетание этих факторов.

Подагрой болеют, главным образом, мужчины. Первый приступ подагры может быть в любом возрасте, но в большинстве случает после 40 лет. Подагрические приступы проявляются острыми болями в суставах, ограничивающими активность пациента. Вне обострения самочувствие может быть удовлетворительным. Частота приступов подагры связана с уровнем уратов в крови (с уровенем гиперурикемии).

О гиперурикемии можно говорить в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке более 7 мг/% (0,420 ммоль/л) у мужчин и более 6 мг/% (0,36 ммоль/л) у женщин. Частота подагрического артрита в популяции на одну тысячу составляет: 5,28 — у мужчин и 1,6 — у женщин, а число новых случаев в год соответственно 1,3 — у мужчин и 0,2 — у женщин и в определенной степени зависит от уровня мочевой кислоты. У женщин подагра обычно начинается в климактерическом периоде.

Табл.

Частота приступов подагрического артрита в зависимости от содержания уратов в крови

Концентрация уратов в сыворотке (мг/%)	Частота подагрического артрита (% в год)
	0,1 — 0,5
7,0 — 8,9	0,5 — 1,2
> 9,0	4,9 — 5,7

Факторы риска, способствующие развитию подагры:

Избыточное потребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы.
Заболевания крови: миелопролиферативные и лимфопролиферативные синдромы, полицитемия.
Прием некоторых лекарственных средств: этанол, цитотоксические, витамин В
12
.
Ожирение.
Псориаз.
Гипертриглицеридемия.

Клиника
Клиническая картина подагры складывается из следующих проявлений:
- Рецидивирующие атаки острого артрита.
- Накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов.
- Нефролитиаз.
- Подагрическая нефропатия.
Первое клиническое проявление подагры — внезапное развитие острого артрита возникает через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Приступ начинается в ночное время или в ранние утренние часы и характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе (обычно, в I плюснефаланговом суставе), сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспаленном суставе, усилению болей способствует даже легкое прикосновение.
Острый приступ подагры обычно провоцируется нарушениями питания — перееданием, особенно употреблением пищи, богатой пуринами (мясные супы, жареное мясо, дичь и т.д.), или злоупотреблением алкоголем. Часто провоцирующими факторами являются травмы и микротравмы (длительная ходьба, узкая обувь). Продолжительность атаки колеблется от 2-3 до 10 дней.
Если не проводить правильного лечения подагры, повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60% пациентов. При этом по мере развития болезни имеется тенденция к сокращению продолжительности бессимптомного периода. Приступы подагры становятся более тяжелыми, затрагивают «новые» суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями.

Образование тофусов (накоплений кристалов уратов в тканях) при подагре

При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у 50% больных. Чаще они локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и во внутренних органах.

Почечные осложнения подагры

Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия.
В тяжелых случаях могут возникнуть выраженные нарушения функции почек на фоне нефросклероза, а также выраженная
артериальная гипертензия.
Частота мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция.

Диагностика
При наличии классической картины подагры с типичной локализацией процесса в I плюснефаланговом суставе, быстрым нарастанием симптомов острого артрита и полным обратным его развитием через несколько дней диагноз данного заболевания (особенно у мужчин) не вызывает больших затруднений. Диагноз подагры подтверждается выявлением гиперурикемии, фактом быстрого купированием приступа. Наиболее достоверным критерием диагностики является обнаружение кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости суставов.
Определение сывороточного уровня уратов в период острой подагрической атаки имеет ограниченное диагностическое значение. В различные периоды этот уровень повышен у подавляющего большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры.

Критерии диагностики подагры
- Повышение содержания
  мочевой кислоты в сыворотке крови
  (более 0,42 ммоль/л у мужчин и у женщин 0,36 ммоль/л).
- Тофусы.
- Кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные при микроскопическом или химическом исследовании.
- Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.
Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев. Наибольшее значение, как уже указывалось, имеет выявление кристаллов урата натрия в синовиальной жидкости.

Лечение подагры
- Лечение обострения подагры
  Для купирования острого приступа подагры используются лекарственные средства трех классов:
  нестероидные противовоспалительные средства
  (НПВС), глюкокортикостероидные препараты для местного и системного применения и колхицин (Колхикум дисперт). Эффективность лечения повышается при его раннем начале.
  Обычно для купирования острого приступа подагры применяют НПВС в стандартных терапевтических дозах:
  диклофенак
  25-50 мг 4 раза в сутки или
  ибупрофен
  800 мг 4 раза в сутки, или
  индометацин
  25-50 мг 4 раза в сутки, или
  кетопрофен
  75 мг 4 раза в сутки, или
  напроксен
  500 мг 2 раза в сутки, или
  нимесулид
  400 мг в сутки.
  Внутрисуставное введение глюкокортикоидов — очень эффективный метод купирования острого подагрического артрита.
  Системное назначение глюкокортикоидов оправдано при недостаточной эффективности применения НПВС или при наличии противопоказаний для назначения этих лекарственных средств:
  преднизолон
  внутрь 0,5 мг/кг на первые сутки с последующим сниженем дозы или триамцинолон ацетонид в/м 60 мг или
  метилпреднизолон
  в/в 50-150 мг.
  Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие лекарственные средства, из-за высокой частоты осложнений. У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, а также у пожилых больных с нормальной функцией печени и почек лечение колхицином следует проводить с особой осторожностью и в максимально возможной низкой дозе. Абсолютным противопоказанием для его назначения является сочетание почечной и печеночной недостаточности, выраженное снижение клубочковой фильтрации и внепеченочная биллиарная обструкция.
- Базисная терапия подагры
  У пациентов с частыми (3-4 раза в год) приступами острого подагрического артрита и особенно с хронической подагрой и нефролитиазом показано проведение базисной противоподагрической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. Основной принцип базисной терапии подагры — длительное и почти непрерывное применение антиподагрических средств в течение всей жизни больного, так как после их отмены содержание мочевой кислоты вновь достигает прежних цифр, и возобновляются приступы подагры.
  Все антиподагрические препараты, применяемые для длительного лечения подагры, делят на:
  - Средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы, превращающего гипоксантин в ксантин, ксантин в мочевую кислоту (урикодепрессивные препараты).
  - Средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты путем реабсорбции уратов почечнымм канальцами (урикозурические препараты).
  К урикодепрессивным препаратам относятся
  Аллопуринол
  и его аналоги — Милурит,Тиопуринол, а также гепатокаталаза,
  оротовая кислот
  а. Наиболее эффективным из этих средств является Аллопуринол (гидроксипиразолопиримидин).
  К группе урикозурических средств относятся такие препараты, как Антуран, Кетазон, Пробенецид (бенемид), Этамид. Общим механизмом их действия является снижение канальцевой реабсорбции уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками. К сожалению, в настоящее время ни один из этих препаратов в России не зарегистрирован. Больным при сочетании подагры с почечнокаменной болезнью показано проведение курса лечения
  Блемареном
  . Умеренное глюкозурическое действие оказывает
  Лозартан
  ,
  Трайкор
  ,
  Липантил
  . Эти же препараты показаны пациентам с сопутствующей дислипидемией и артериальной гипертензией.
  Применение урикозурических препаратов следует обязательно сочетать с обильным щелочным питьем (до 2 л/сут), что является профилактикой почечной колики. В отдельных случаях эти препараты могут усилить симптомы почечной недостаточности при наличии у больного «подагрической почки».
  Кроме того, необходимо применение немедикаментозных методов лечения: снижение веса, отказ от приема алкоголя, соблюдение диеты.
  Аллопуринол — основное антигиперурикемическое лекарственное средство, которое эффективно как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты.
  Аллопуринол внутрь 50-100 мг/сутки с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке (
  Обычная доза аллопуринола — 200-300 мг/сутки, при необходимости — 600 мг/сутки и более. Пожилым пациентам со сниженной клубочковой фильтрацией (менее 50 мл/мин), с очень частыми атаками артрита следует назначать аллопуринол в дозе не более 100 мг/сутки.
  Сульфинпиразон можно использовать у пациентов с рецидивирующим подагрическим артритом, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрецией уратов. Сульфинпиразон назначют в начальной дозе 50 мг 3 раза в сутки с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке.
  Определенным урикозурическим эффектом обладает лозартан (антагонист рецепторов ангиотензина II). Его применение особенно целесообразно при гиперурикемии, индуцированной приемом тиазидных диуретиков.
- Хирургическое лечение
  При наличии крупных тофусов, особенно при изъязвлении кожи и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хириругическим путем. При наличии значительных деформаций суставов применяют восстановительные хирургические операции (артропластику).

Список литературы:

В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. Клиническая ревматология. Глава 16 «Подагра».
Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Глава 13 «Подагра».
В.Г. Барснева, Ф.М. Кудаева. Ревматология: национальное руководство. Глава 14 «Подагра».

Источник