Лечение подагры клиника петербурга

Подагра считается одной из «старых» болезней. Острыми болями в стопе в V веке до нашей эры  Гиппократ описал «подагру» (название болезни происходит от греческих слов «под» — нога, «агра» — капкан). Данным заболеванием страдали такие известные люди как Леонардо да Винчи, Александр Македонский, члены семьи Медичи из Флоренции, Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин.

Патогенез заболевания

Известно, что пуриновые основания в организме человека расщепляются до мочевой кислоты, далее выводятся почками. При превышении  концентрации мочевой кислоты в крови, происходит  откладывание ее кристаллов в виде моноурата натрия в суставах, почках, мягких тканях. В результате возникает артрит, появляются образования на сгибательных поверхностях суставов, ушных раковинах (тофусы),  развивается поражение почек в виде уратной нефропатии, а также в почках образуются камни.

Наиболее часто подагрой болеют мужчины в возрасте 30-60 лет, у женщин заболевание развивается реже,  чаще в постменопаузальный период.

Причины подагры

• Прием лекарственных препаратов: тиазидовых  диуретиков, аспирина (2 г в сутки), циклоспоринов.
• Заболевания, ведущие к появлению симптомов подагры: ишемическая болезнь сердца (ИБС),  артериальная гипертензия,  метаболический синдром, хроническая почечная недостаточность,  псориаз, некоторые заболевания крови.  Развитию подагры также могут способствовать трансплантация органов,  и введение контрастного вещества при рентгенологических исследованиях. 
• Злоупотребление в пищу продуктов  богатых пуриновыми основаниями может провоцировать и усугублять  развитие данного заболевания: жирные сорта мяса и рыбы, алкоголь, газированные напитки, бобовые, яйца, шоколад, грибы.

Классификация заболевания

Различают первичную и вторичную подагру.  Более 99% случаев первичной подагры называют идиопатической. Это означает, что причина гиперурикемии не известна.  Первичная подагра является результатом сочетания генетических, гормональных и диетических факторов. Вторичная подагра обусловлена лекарственной терапией или другими факторами, которые вызвали нарушения обмена веществ в организме.

Признаки и симптомы подагры

Это  острый приступ артрита, как  правило, одного сустава, чаще I плюсне-фалангового, голеностопного или коленного. Обычно приступ артрита развивается ранним утром или ночью, среди полного здоровья. Проявляется он в виде сильной давящей боли в том или ином суставе. Пораженный сустав опухает, повышается температура в области сустава, кожа краснеет и начинает лосниться. Обычно днем боль становиться меньше, но к ночи она снова усиливается. Продолжительность приступа подагры длится от двух-трех дней до недели, иногда и больше. При повторном приступе в такое воспаление могут вовлекаться и другие суставы. При длительном течении подагры на сгибательных поверхностях суставов  образуются тофусы, которые могут вскрываться с выходом кристаллов мочевой кислоты. В этот момент пациент испытывает довольно интенсивную боль. 

Критерии диагноза подагры

Пример использования критериев диагноза:

• Приступ артрита I плюснефалангового сустава — +2 балла
• Характеристика эпизода: эритема над суставом, невозможность терпеть прикосновение/давление, большие трудности при ходьбе/неспособность использовать пострадавший сустав +3 балла
• Более 1 «типичного эпизода артрита» —  +2 балла
• Гиперурикемия (548 мкмоль/л) —  +3 балла

Методы лечения подагры

Лечение подагры состоит как из фармакологических, так и нефармакологических методов, и должно учитывать следующие факторы: 

• концентрацию мочевой кислоты, количество предшествующих атак артритов,
• стадию болезни (асимптомное повышение мочевой кислоты, межприступный период, острый либо интермиттирующий артрит, хроническая тофусная подагра,
• возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты,  полипрагмазию.

Следует помнить, что бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии, основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и модификация образа жизни.

При лечении подагры комбинация нефармакологических и фармакологических методов лечения более эффективна, чем монотерапия. При лечении необходимо принимать во внимание  фазу болезни: острый приступ артрита, межприступный период, хроническая форма, тофусная форма, сывороточная концентрация мочевой кислоты, количество приступов артрита, наличие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, ИБС, а также факторы риска гиперурикемии.

Основным аспектом терапии является обучение больного правильному образу жизни, снижение массы тела, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты.

Одним из обязательных условий лечения подагры является контроль над коморбидными заболеваниями — дислипидемией, альтернативной гипертензией, сахарным диабетом, а также снижение веса и отказ от курения.

Лечение острого приступа подагрического артрита 

Для лечения острого приступа подагры используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и колхицин (при пероральном применении).  Одним из эффективных методов лечения является удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих  стероидов. Данный метод лечения является эффективным и безопасным.

Рекомендации по проведению антигиперурикемической терапии

Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия путем поддержания уровня мочевой кислоты (МК) ниже 360 мкмоль/л. 

• Аллопуринол – способствует проведению адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат рекомендован в  дозе 100 мг ежедневно, при необходимости доза увеличивается по 100 мг каждые две-четыре недели. Пациентам с почечной неостаточностью необходима корректировка дозы данного препарата.

• Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) используются в качестве альтернативы аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек. Данные препараты относительно противопоказаны пациентам с уролитиазом.

• Бензбромарон — мощный урикозоурик; препарат более эффективен, чем аллопуринол. Он  применяется при умеренном снижении почечной функции, но требует контроля в связи с  гепатотоксичностью.   

• Колхицин может использоваться в качестве профилактики  суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии (0,5-1,0 грамм в день) и/или НПВП. 

Стоит заметить, что у больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (за исключением случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям).

• Лозартан и фенофибрат  имеют умеренный урикозурический эффект. Данные препараты рекомендуется назначать больным, резистентным или плохо переносящим аллопуринол или другие урикозоурики, в случае наличия гипертензии или метаболического синдрома. Однако, клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны. 

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова пациенты смогут осуществить определение сывороточного уровня мочевой кислоты и других важных биохимических показателей крови, а также сдать клинические анализы крови и мочи, и получить квалифицированную консультацию врача-ревматолога по лечению как в межприступный период заболевания, так и в период атаки острого подагрического артрита.