Лечение псориатического артрита голоданием

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1-3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20-50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

дистальный;
моноолигоартрический;
остеолитический;
спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

неравномерное сужение суставной щели;
истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
краевая деструкция в виде узур;
остеопороз эпиметафизов;
периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
анкилозы;
повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:

псориатические высыпания на коже;
псориаз ногтевых пластинок;
псориаз кожи у близких родственников;
артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
подвывих пальцев рук;
асиметричный хронический артрит;
параартикулярные явления;
сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
серонегативность по ревматоидному фактору;
акральный остеолиз;
анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
рентгенологические признаки сакроилеита;
синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

отсутствие псориаза;
серопозитивность по ревматоидному фактору;
ревматоидные узелки;
тофусы;
тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76-80.
Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23-27.
Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24-28.
Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14-18.
Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64-66.
Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17-24.
Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24-28.
Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35-47.
Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112-117.
Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151-1155.
Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33-43.
Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29-38.
Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45-46.
Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41-45.

З. Ш. Гараева1, кандидат медицинских наук

Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор

Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: garaeva-zuhra@rambler.ru

Источник

artrit

Что такое псориатический артрит?

Псориатический артрит — заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся хроническим воспалительным поражением суставов, энтезов (мест прикрепления к костям сухожилий и связок), позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, ассоциированное с псориазом.

Что такое псориатическая болезнь?

Это совокупность всех проявлений заболевания, включающая 4 основных симптокомплек- са: поражение кожи, ногтей (ониходистрофия), опорно-двигательного аппарата (суставов и позвоночника, энтезов, пальцев), внутренних органов (системные проявления псориатической болезни).

Как распространен псориаз? Каков риск вовлечения опорно-двигательного аппарата в воспалительный процесс при наличии псориаза кожи?

Псориаз является довольно распространенным заболеванием, частота его в популяции примерно 1-3%. Частота встречаемости поражения суставов и позвоночника при псориазе варьирует в пределах 5-40%.

Псориаз относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Для установления диагноза псориатический артрит в случае типичных воспалительных проявлений со стороны опорно-двигательного аппарата достаточно семейного анамнеза псориаза (наличия кожного псориаза у родственников пациента).

Как выявить генетическую предрасположенность к псориатическому артриту?

О генетической предрасположенности говорит носительство HLA-B27 антигена. Около 870-80% пациентов с псориатическим артритом являются носителями HLA-B27 антигена. Этот антиген в целом предрасполагает к заболеваниям из группы спондилоартритов.

Каков риск развития псориаза у ребенка, если родители имеют это заболевание?

Если псориазом болен один из родителей, риск заболеть у ребенка составляет 5-10%, если оба — до 40%.

Возможен ли псориатический артрит без кожного псориаза?

У большинства пациентов кожный псориаз предшествует развитию воспаления в суставах и позвоночнике. Однако в некоторых случаях (около 15%) артрит может возникать раньше кожных проявлений.

Кто лечит и наблюдает пациентов с псориатическим артритом?

Лечением псориатического артрита занимается врач-ревматолог. Лечением кожного псориаза и ониходистрофии занимается врач-дерматолог.

Излечим ли псориатический артрит?

Псориатический артрит является первично хроническим заболеванием, следовательно, он не излечим. Однако своевременное лечение заболевания ставит своей целью достижение ремиссии — состояния, при котором отсутствуют проявления заболевания.

Лечение псориатического артрита голоданием

Правда ли, что при псориатическом артрите страдает система иммунитета и надо ли ее стимулировать?

В развитии псориатического артрита имеют значения нарушения клеточного иммунитета, приводящие к избыточной продукции провос- палительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина 17 и др.).

Однако это не означает, что иммунитет надо «стимулировать». Наоборот, любые «стимулирующие иммунитет мероприятия» могут привести к обострению заболевания и усугублению его прогноза. Для лечения псориатического артрита применяются лекарственные средства, подавляющие реакции иммунитета против собственных тканей.

Какие основные проявления псориатического артрита?

Наиболее характерно для псориатического артрита асимметричное вовлечение мелких и средних суставов, часто развивается артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, могут формироваться так называемые «сосискообразные» пальцы (дактилит). В дальнейшем формируется разноосевая деформация пальцев кистей и стоп. Часто возникают воспаления связок и сухожилий, а также мест их прикрепления к костям (энтезиты). Страдает позвоночник (чаще шейный отдел), возникает боль преимущественно в ночное и утреннее время, сопровождающаяся скованностью и ограничением подвижности.

Возможна ли патология крупных суставов при псориатическом артрите?

При псориатическом артрите возможны воспалительные изменения в тазобедренных и плечевых суставах. Коксит (воспаление тазобедренного сустава) характеризуется болями в паховой области, ограничением объема движений в суставе (прежде всего отведения). Коксит является прогностически неблагоприятным признаком псориатического артрита, особенно если он возникает в первые 10 лет заболевания и носит двусторонний характер.

Бывают ли осложнения заболевания со стороны глаз?

Патология глаз может сопровождать псориатический артрит, наиболее часто развивается увеит. Пациентов беспокоит ощущение рези в глазах, светобоязнь, слезотечение. Возможно снижение зрения или в тяжелых случаях потеря зрения.

Какие серьезные осложнения могут быть при псориатическом артрите?

При длительном течении болезни и при высокой активности воспаления возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек. Характерно развитие амилоидоза. Имеется склонность к развитию тяжелых инфекций и даже сепсиса.

Какие обследования выполняют для диагностики псориатического артрита?

В общем анализе крови типичные изменения, как правило, отсутствуют. Возможно увеличение СОЭ, количества лейкоцитов, анемия, повышение уровня тромбоцитов. В биохимическом анализе может быть увеличено содержание С-реактивного белка. В общем анализе мочи признаки воспалительного процесса (в моче обнаруживаются лейкоциты, белок).

Изменения в анализах могут указывать на возникновение осложнений заболевания или нежелательных эффектов проводимого лечения. Контроль результатов анализов осуществляет врач-ревматолог.

artrit 2

О чем говорят результаты рентгенологического исследования при псориатическом артрите?

Пациентам с псориатическим артритом часто выполняют рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.

При остром процессе признаки поражения суставов могут отсутствовать, поэтому рентгенограммы не являются скрининговым методом обследования пациентов с небольшим стажем болезни.

При хроническом процессе наблюдаются характерные изменения. Могут выявляться участи разрушения кости (узуры, эрозии). Повторять рентгеновское обследование надо по показаниям под контролем ревматолога.

Каким должно быть питание при псориазе и псориатическом артрите?

Питание должно быть сбалансированным, разнообразным, не следует переедать. Необходимо минимизировать употребление продуктов, содержащих избыточное количество жиров, холестерина, легко всасывающиеся углеводы.

При псориазе рекомендуют ограничить томаты, баклажаны, цитрусовые, перец, клубнику и землянику, кондитерские изделия из белой муки, белый шлифованный рис, желтые сыры, колбасные изделия, копчености, продукты с красителями и консервантами, кофе, шоколад, крепкий чай, мед.

Рекомендуется употребление свежих овощей и фруктов, отварного или тушеного мяса нежирных сортов, рыбы, каш.

Можно ли употреблять алкоголь при псориазе и псориатическом артрите?

Алкоголь желательно исключить или свести его употребление к минимальному. Употребление алкоголя не фоне лечения иммуносупрессивными (базисными) препаратами недопустимо.

Можно ли курить при псориазе и псориатическом артрите?

Необходимо отказаться от курения. Курение является фактором риска кардиоваскулярных осложнений и неблагоприятного прогноза псориатического артрита в целом. Особенно следует отказаться от курения пациентам молодого возраста и имеющим поражение тазобедренных суставов (коксит).

Какая немедикаментозная терапия может быть рекомендована при псориатическом артрите?

При поражении позвоночника значительную роль играет лечебная физкультура. Эффективны упражнения, направленные на суставы верхних и нижних конечностей, плечевой пояс, шейный, грудной и поясничные отделы позвоночника.

При умеренной и низкой активности заболевания показан общий массаж спины и конечностей. Для профилактики и коррекции деформаций суставов или нестабильности шейного отдела позвоночника используют ортопедические приспособления, потребность в которых определяет врач-ревматолог и врач-ортопед.

Какое физиотерапевтическое лечение может быть полезным при псориатическом артрите?

Из физиотерапевтического лечения наибольшей эффективностью обладает гидротерапия и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные и нафталановые ванны). Назначают магнитотерапию, электрофорез, ультразвук и др.

Доказанной эффективностью обладает санаторно-курортное лечение (курорты Мертвого моря, Черноморского побережья Кавказа, южного берега Крыма). Санаторно-курортное лечение показано вне обострения заболевания.

Какие лекарственные средства назначаются для купирования боли и воспаления при псориатическом артрите?

Для купирования воспалительного процесса назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Из группы НПВС применяются диклофенак, ацеклофенак, напроксен, индометацин, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб и другие препараты с учетом индивидуальной переносимости, наличия факторов риска побочных эффектов и оценкой эффективности проводимой терапии. При условии правильного выбора препарата и соблюдения режима его дозирования вероятность побочного действия лекарственного средства минимальна.

Когда назначают глюкокортикоиды?

Глюкокортикоиды используются в виде локальной терапии при воспалении суставов или периартикулярных тканей. Проводят введения глюкокортикоидов в сустав или в ткани вокруг суставов. В случае воспаления многих суставов, высокой активности заболевания, вовлечения в воспалительный процесс внутренних органов глюкокортикоиды вводят внутривенно (пульс-терапия).

При поражении почек, сердца, сосудов, глаз, при высокой лабораторной активности глюкокортикоиды назначаются внутрь короткими курсами в средних дозах. Назначение глюкокортикоидов, мониторинг их безопасности и эффективности, коррекцию дозы, схему снижения дозы и скорость ее снижения выполняет врач-ревматолог.

Что такое базисная терапия при псориатическом артрите?

Базисные средства являются основой терапии псориатического артрита. Золотым стандартом является метотрексат. Преимущество имеет подкожное применение метотрексата по сравнению с приемом внутрь. В случае непереносимости метотрексата назначают сульфасалазин, лефлуномид. Выбор средства базисной терапии и его дозирование осуществляет врач-ревматолог.

На что надо обратить внимание при лечении базисными лекарственными средствами?

При назначении базисных лекарственных средств необходимо проводить клинический и лабораторный мониторинг каждого пациента для раннего выявления признаков реализации побочных эффектов проводимого лечения. Женщинам репродуктивного возраста на фоне приема базисных препаратов необходима контрацепция.

Каков прогноз псориатического артрита?

Прогноз псориатического артрита у большинства пациентов относительно благоприятный. Неблагоприятными прогностическими факторами являются множественное поражение суставов, неэффективность или непереносимость проводимого лечения, значительная функциональная недостаточность, снижение качества жизни, дебют заболевания в молодом возрасте, мужской пол, низкая приверженность лечению, высокая лабораторная активность, поражение позвоночника и тазобедренных суставов.

Источник