Лечение вирусного артрита при гепатите в
Вирусы являются агентами, которые могут вызвать как само инфекционное заболевание, так и быть кофактором в развитии различных ревматических болезней. Развитие любого вирусного инфекционного заболевания зависит и от свойств самого вируса, и от состояния макроорганизма. Свойства вируса реализуются в зависимости от способа поступления в макроорганизм, тропности тканей, способности к делению, возможности длительного персистирования или латентного существования и т. д..
Общая клиническая характеристика вирусных артритов.
Вирусные артриты, как правило, возникают в продромальный период, совпадая по времени с появлением кожной сыпи и соответственно вирусемии. Характерным проявлением вирусных артритов является симметричное поражение преимущественно мелких суставов, хотя в процесс могут вовлекаться крупные суставы, а также окружающие мягкие ткани. Во всех случаях артриты являются недеструктивными. Хронизация процесса не наблюдается.
Парвовирусные артриты.
Парвовирус В19 относится к вирусам, которые состоят из одноцепочечной ДНК, проникают в делящиеся клетки, поэтому обладают высокой тропностью к клеткам-предшественникам эритропоэза. У 10 % заболевших возникает суставной синдром, особенностью которого является полиартрикулярное поражение. Полиартрит развивается преимущественно у взрослых, имеющих тесный контакт с детьми (учителя, врачи-педиатры, медицинские сестры детских учреждений и т. д.). Вспышки инфекции обычно происходят в поздний зимний и весенний периоды, однако спорадические случаи могут наблюдаться круглогодично. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Возможна передача инфекции от матери плоду, особенно в первом и втором триместре беременности.
У детей инфекция в 70 % случаев может протекать бессимптомно. Редко имеет место гриппоподобный синдром с артралгией, лихорадкой, головной болью, кашлем, жидким стулом, тошнотой. Сыпь располагается в области щек по типу «пощечины». Суставы поражаются достаточно редко, примерно в 5-10 % случаев. У взрослых сыпь развивается редко, а суставной синдром возникает у 60 % больных. Чаще возникают артралгии, чем явный артрит. Артралгии носят симметричный характер, боль локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Возможно появление утренней скованности и незначительного припухания в суставах.
Поражение суставов при краснухе.
Вирус краснухи поражает взрослых и детей, среди взрослых чаще болеют женщины. Путь передачи инфекции воздушно-капельный, пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы. Приблизительно в 50-75 % случаев заболевание протекает субклинически. Обычно поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы. Процесс носит симметричный и полиартрикулярный характер. Острый артрит совпадает с появлением сыпи.
Поражение суставов при гепатитах.
Суставной синдром при гепатите А встречается в 10-14 % случаев, преимущественно в виде артралгий, возникающих в остром периоде инфекции.
Вирусные артриты при гепатите В наблюдаются значительно чаще, примерно в 20-25 % случаев. В основном поражаются суставы кисти и коленные суставы. Артрит носит симметричный и мигрирующий характер. Иногда развивается утренняя скованность. Артрит и уртикарная сыпь могут предшествовать желтухе на несколько дней или недель и длиться несколько недель после исчезновения желтухи. При хронической форме вирусного гепатита В возможно развитие повторных полиартритов и полиартралгий.
При гепатите С может развиться острая боль в мелких суставах кисти, лучезапястных, плечевых, коленных, тазобедренных. Артриты наблюдаются редко. Также для вирусного гепатита С характерны миалгический синдром, криоглобулинемия с признаками васкулита.
Поражение суставов при ретровирусной инфекции.
ВИЧ-инфекция ассоциируется с несколькими ревматологическими синдромами. Наиболее часто, примерно в 25-40 % случаев имеют место артралгии. Артралгии могут возникать на любой стадии заболевания. Характер суставного синдрома не отличается от всех других вирусных заболеваний: острое начало, малая продолжительность, повторные атаки, отсутствие эрозивно-деструктивного процесса. В некоторых случаях развиваются псориатический артрит, недифференцированная спондило-артропатия, миозит, системный васкулит, синдром фибромиалгии, подагра. Также описаны случаи возникновения септического артрита, остеомиелита и пиомиозита. В 5 % случаев встречается диффузный инфильтративный лимфоцитарный синдром, который по своей клинической картине напоминает синдром Шегрена. Наряду с развитием сухого синдрома, увеличением слюнных желез наблюдается лимфоцитарная инфильтрация легких, желудочно-кишечного тракта и почек. В отличие от синдрома Шегрена в составе клеточной инфильтрации преобладают CD8+ над CD4+. Синдром Рейтера, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, встречается достаточно редко (у 0,5-3 % больных). Олигоартрит суставов нижних конечностей и уретрит являются частыми клиническими симптомами. Следует отметить, что артрит у больных СПИДом протекает тяжело, с развитием эрозивного процесса. Такой же характер имеет артрит при псориазе.
Поражение суставов при других вирусных инфекциях.
Вирус Эпстайна — Барр. Заболевание ассоциируется с полиартралгиями, хотя описаны случаи развития моноартрита коленного сустава и разрыва кисты Бейкера.
Вирус инфекционного паротита. У инфицированных взрослых возможно развитие артритов мелких и крупных суставов, которые длятся несколько недель, причем артриты могут как предшествовать развитию паротита, так и возникать в течение 4 нед. после начала заболевания.
Инфекции, вызванные аденовирусами и вирусами Коксаки А9, В2, ВЗ, В4, В6, могут сопровождаться развитием полиартрита, плеврита, миалгии, сыпи, фарингита, миокардита.
Диагностика вирусных артритов основывается на выявлении вирусов с помощью ПЦР или обнаружении специфических антител.
Лечение вирусных артритов.
Артриты при вирусных инфекциях протекают благоприятно, и пациентам требуется лишь проведение симптоматической терапии анальгетиками или НПВП. В особых случаях возможно применение глюкокортикоидов в малых дозах. В острый период целесообразна легкая иммобилизация и постельный режим на несколько дней. В подавляющем большинстве случаев применение хирургических методов лечения нецелесообразно.
Болезни суставов
В.И. Мазуров
Источник
Вирусный гепатит В (ВГВ) является причиной развития 20-25% вирусных артритов. В этиологической структуре вирусных гепатитов, регистрируемых во всем мире, более 50% составляет гепатит В.
Вирусный гепатит В был описан только в 1965 г. В. S. Blumberg и соавторы обнаружили поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), который носит также название «австралийский антиген», и антитела к данному вирусу (HBsAb).
Несколько лет спустя, в 1970 г., удалось визуализировать вирион вируса гепатита В.
За прошедшие годы был достигнут значительный прогресс в изучении эпидемиологии и патогенеза, а также в лечении заболевания, вызванного этим гепатотропным вирусом.
У лиц негроидной (черной) расы заболеваемость ВГВ выше, чем у европеоидной (белой).
У мужчин случаи заболевания, вызванного вирусом гепатита В, встречаются чаще, чем у женщин.
Чем в более раннем возрасте происходит заражение ВГВ, тем выше вероятность развития хронической инфекции.
У младенцев (зараженных главным образом путем вертикальной передачи от матери к плоду) вероятность хронизации этой инфекции составляет 90%, у детей — 25-50%, у взрослых — приблизительно 5% и у пожилых — 20-30%.
В результате инфицирования может развиться как острое заболевание с многочисленными и порой тяжелыми симптомами, так и бессимптомное носительство.
У пациентов возможно формирование иммунитета к ВГВ или хронического носительства.
Впоследствии у больных могут диагностироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.
Противовирусная терапия эффективна приблизительно у 1/3 больных, для части пациентов единственно возможным лечением является пересадка печени.
Вирус гепатита В относится к роду Hepadnavirus. Это очень стойкий вирус, способный противостоять чрезвычайным температурам и влажности.
Он сохраняет жизнеспособность в течение 15 лет при температуре -20 °С, в течение 24 месяцев при -80 °С, в течение 6 месяцев при комнатной температуре и в течение 7 дней при 44 °С.
Острая фаза гепатита В развивается через 1-6 месяцев после заражения.
Спектр симптомов ВГВ варьирует от субклинического до желтушного гепатита, сверхострого, острого и подострого гепатита в острой фазе заболевания и от носительства к хроническому гепатиту, циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме в хронической фазе.
У больных, страдающих ВГВ, в 10-25% случаев встречаются артралгии/артриты.
Поражения суставов возникают в продромальном периоде острого гепатита В за несколько дней до появления желтухи.
Начало артрита внезапное: характерно симметричное поражение суставов либо поражение мигрирующего характера с вовлечением мелких суставов кистей и коленных суставов.
Утренняя скованность и боли в пораженных суставах сохраняются в течение 1-3 недель.
При остром гепатите симптомы поражения суставов проходят самостоятельно; при хроническом — артралгии/артриты могут наблюдаться постоянно или возникать через длительные промежутки времени.
Клинические проявления поражений суставов возникают в результате отложения иммунных комплексов HBsAg — анти-HBsAg в синовиальной ткани суставов, что приводит к возникновению вторичной неспецифической воспалительной реакции.
При наличии артрита продуцирование HBsAg начинается раньше, чем в случаях, когда поражение суставов не наблюдается.
При безжелтушных формах гепатита дифференциальный диагноз артрита труден, но возможен при соответствующем лабораторном исследовании и правильной трактовке его результатов.
При хроническом течении гепатита может персистировать и артрит.
Описаны случаи развития хронического полиартрита, позитивного по ревматоидному фактору (РФ) и удовлетворяющего критериям ревматоидного артрита (РА).
Могут наблюдаться другие внепеченочные проявления заболевания.
К ним относятся узелковый полиартериит, смешанная эссенциальная криоглобулинемия, возможно, синдром Шегрена и, кроме того, гломерулонефрит и кожный васкулит.
Как правило, в период клинических проявлений со стороны суставов в сыворотке крови присутствует HBsAg; с появлением желтухи и исчезновением суставного синдрома титр HBsAg уменьшается, а содержание антител к HBsAg повышается, лабораторные тесты позволяют обнаружить ДНК вируса.
Показатели функции печени изменяются. Концентрация фракций комплемента СН50, СЗ и С4 может сохраняться в пределах нормы либо снижаться.
Кроме того, обнаруживается РФ в низком титре. В синовиальной жидкости выявляются повышение содержания белка и лейкоцитоз.
Обычно для лечения артрита при ВГВ назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и покой.
На сегодняшний день не получено данных о том, что рано начатая терапия препаратами интерферона альфа или другими противовирусными лекарственными средствами способна уменьшить риск хронизации заболевания.
Большинство больных с острым желтушным гепатитом В выздоравливают, у них не возникает осложнений и не развивается хронический гепатит.
Особое внимание в терапии ВГВ-инфекции уделяется предотвращению прогрессирования поражения печени и профилактике распространения вируса, но следует учитывать, что ни один вид лечения не позволяет элиминировать все формы вирусных ДНК, включенных в ДНК гепатоцита.
Антивирусная терапия, подавляющая репликацию вируса гепатита В, эффективна для предупреждения и сдерживания прогрессирования не только поражения печени, но и таких проявлений инфекции, как мембранозный нефрит и узелковый полиартериит, вызванный данным вирусом.
Порой такие характерные для ревматических заболеваний симптомы, как полиартрит, узловатая эритема и увеит, могут развиваться и после вакцинации против вируса гепатита В.
Источник
1. Как правильно «построить» лечение пациента с активным ревматоидным артритом на фоне вирусного гепатита С или В, если артрит не чувствителен к традиционной терапии и требует назначения иммунобиологических препаратов? Лечение пациентов с ревматоидным артритом и сопутствующими заболеваниями — постоянная задача для ревматологов и врачей других специальностей, причем возможности специалистов с каждым годом непрерывно меняются. Последние тенденции в гепатологии позволяют предположить, что уже через год-два мы будет иметь совершенно другие виды терапии и совершенно другие ее результаты. Фактор некроза опухоли (ФНО) играет важную роль в элиминации вируса гепатита С и его репликации. Уровень ФНО в крови повышен при гепатите С и принимает участие в противовирусной резистентности. По некоторым данным, назначение анти-ФНО препарата этанерцепта при ревматоидном артрите на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С (интерфероном 2b и рибавирином) не только не снижает, но даже повышает эффективность последней: полная эрадикация вируса наблюдалась у 63% пациентов, а при назначении вместо этанерцепта плацебо — только у 32%. В то же время, терапия анти-В-лимфоцитарными препаратами (ритуксимаб) снижала уровень IgG, усиливала репликацию вирусной РНК и вызывала диссеминацию вирусных частиц из разрушенных В-лимфоцитов. Однако, ритуксимаб эффективен при криоглобулинемическом васкулите при гепатите С. Интерлейкин 6 играет роль в регенерации и пролиферации печеночных клеток. Уровень интерлейкина 6 повышен в крови больных с хроническим гепатитом С, циррозом, и гепатоцеллюлярной карциномой. Пока очень мало информации о возможностях применения тоцилизумаба при ревматоидном артрите на фоне хронического гепатита С. При гепатите С, если нет активного воспаления в печени и гепатоцеллюлярного некроза, большая часть врачей обычно из иммунобиологических препаратов применяет ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-ингибиторы). Накоплен достаточный опыт подобного лечения при гепатите С, и Рекомендации Американской Коллегии Ревматологов 2012 года ссылаются на эти данные. Если на момент начала терапии артрита у пациента сравнительно нормальные показатели ферментов печени, такая тактика лечения не должна вызывать опасений. В соответствии с Рекомендациями Американской Коллегии Ревматологов (ACR), гепатологи должны наблюдать таких пациентов и мониторировать их состояние, включая проведение биопсии печени до начала лечения, динамику печеночных ферментов и уровень вирусной нагрузки. В Рекомендациях не указано, можно ли заменить биопсию печени методами неинвазивной оценки поражения печени по показателям крови (например, фибротест или фибромакс). ACR рекомендует назначать в этих случаях этанерцепт при хроническом гепатите С. При остром гепатите или обострениях хронического гепатита С назначения биологических препаратов следует избегать. Применяемая фоновая терапия метотрексатом или лефлуномидом может усугубить тяжесть поражения печени, поэтому монотерапия иммунобиологическими препаратами предпочтительнее комбинации с базисными препаратами. Новые стратегии лечения гепатита С, основанные на безинтерфероновых препаратах, не имеют тяжелых побочных эффектов обладают очень высокой эффективностью, в связи с чем возможности лечения гепатита значительно расширяются. Что касается гепатита В, то Рекомендации ACR 2012 не рекомендуют применение биологической терапии у больных с активным гепатитом В, но ничего не говорят о пациентах, которые перенесли его в прошлом и являются серопозитивными. По данным Американской Ассоциации Гастроэнтерологов (2015), иммуносупрессивные препараты можно классифицировать на 3 группы по частоте реактивации гепатита В:
У пациентов с наличием HBsAg в крови следует выяснить вирусную нагрузку (количество вируса в единице объема крови) до начала лечения, а противовирусную терапию обязательно начать за неделю до начала применения биологических препаратов (высокого или умеренного риска реактивации). Противовирусное лечение следует продолжать не менее 3–6 месяцев после прекращения биологической терапии артрита. Европейская Ассоциация по изучению болезней печени (EASL) рекомендует предпочитать энтекавир и тенофовир ламивудину. Такая же тактика у HBsAg-негативных и HBcAb-позитивных больных при обнаружении вируса гепатита В в крови. Продолжаются дебаты о тактике лечения пациентов без поверхностного антигена гепатита В (HbSAg) при обнаружении антител к HBCor антигену без определяемого ДНК HBV методом полимеразной цепной реакции в крови. В основном это касается пациентов, у которых раньше некоторые тесты на гепатит В были положительны или сомнительны. При этом следует иметь в виду, что при применении некоторых биологических препаратов (особенно это касается ритуксимаба) у пациентов с положительными тестами на наличие антител к гепатиту В и отрицательными на наличие антигенов есть опасность реактивации болезни. По данным исследований, при использовании ритуксимаба частота реактивации возрастает от 3,4% до 80% среди HBsAg-позитивных и от 1,5% до 23,8% у HBsAg-негативных пациентов, иногда с летальным исходом. В то же время, недавние результаты длительных наблюдений за большим количеством HBsAg-негативных пациентов с наличием антител к HBcor-антигену, которым в лечении артрита использовали множество биологических препаратов (включая ритуксимаб) без какой-либо предшествующей противовирусной профилактики, не продемонстрировали сероконверсии у этих больных при наблюдении от 2 до 5 лет, т. е. риск реактивации инфекции у них был достаточно низким. И в большей части случаев больной с гепатитом В при наличии антител к Cor-антигену может получать биологические препараты. В настоящее время EASL и Американская Академия Гастроэнтерологов при лечении ритуксимабом (биологический препарат с высоким риском реактивации гепатита В) рекомендуют назначение профилактической противовирусной терапии. При лечении биологическими препаратами умеренного риска реактивации хорошей альтернативой может быть тщательный мониторинг возможной реактивации вирусной инфекции (уровень трансаминаз, HBsAg, вирусная нагрузка). И хотя большинство пациентов с хронической формой гепатита В вынуждены принимать противовирусную терапию практически постоянно, эти препараты, в основном, не очень токсичны. Поэтому тактика лечения ревматоидного артрита для пациента с хроническим гепатитом В, даже в случае, если терапия с подавлением вируса вынуждена проводится длительно, обычно допускает применение биопрепаратов без особого опасения, что вирус выйдет из-под контроля (при условии постоянного клинико-лабораторного наблюдения и контроля инфекционистом и ревматологом). 2. Какие пациенты наиболее подходят для применения терапии ингибиторами Янус-киназы (JAK), и на каком этапе лечения больных ревматоидным артритом, принимающих метотрексат, уместно добавление терапии JAK-ингибиторами? К сожалению, в настоящее время нет диагностических инструментов и предикторов ответа на биологические препараты разных групп (классов). Поэтому клиническая оценка целесообразности применения того или иного препарата — единственно доступный инструмент (можно учитывать приемлемость внутривенных или подкожных введений, или же предпочтения пациентов принимать только таблетированные средства). Следует также учитывать опыт предшествующей терапии биологическими препаратами у данного конкретного пациента при принятии решения о продолжении терапии. В то же время, данные об эффективности применения JAK-ингибиторов подтверждают, что они нисколько не уступают ингибиторам ФНО. Опубликованы несколько сравнительных исследований, включая опубликованные в New England Journal of Medicine, где тофацитиниб (JAK-ингибитор) сравнивался с ФНО-ингибитором адалимумабом, и продемонстрировал при этом достаточно неплохие результаты. Тофацитиниб и адалимумаб продемонстрировали схожие преимущества в сравнении с плацебо у пациентов, страдающих ревматоидным артритом и имеющих недостаточную реакцию на метотрексат, который они продолжали принимать в качестве фоновой терапии. Шестимесячное применение обоих агентов привело к клиническому и статистическому уменьшению проявлений и симптомов активного ревматоидного артрита; статистически разница по шкалам ACR-20 и ACR-50 была заметна уже через один месяц. Спустя полгода активного применения, улучшилась физическая функция, ремиссии удлинились. Повышения уровней аминотрансфераз наблюдались чаще, чем в плацебо; также было отмечено уменьшение уровня нейтрофилов и умеренная анемия. У части пациентов отмечено небольшое повышение уровней сывороточного креатинина, холестерина и холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности. Серьезные инфекции возникли у 3,4% и 4% пациентов, принимавших тофацитиниб в дозах 5 мг и 10 мг соответственно, и у 1,5% пациентов, получавших адалимумаб. С точки зрения безопасности, большинство пациентов, по-видимому, предпочтут начать терапию с препаратов, которые имеют многолетний опыт применения, если только не вмешаются иные соображения или возобладает желание перорального приема препарата. В связи с этим, большинство пациентов, да и, наверное, ревматологов предпочитают начинать лечение с ФНО-ингибиторов, просто из-за того, что они знакомы с ними уже 15 с лишним лет. 3. Какую стратегию лечения можно рекомендовать пациентам с ревматоидным артритом, которым не помогает терапия метотрексатом, ритуксимабом или актемрой? Для тех пациентов, которым не помогает биологическая терапия указанными выше препаратами, ингибиция Янус-киназы может оказаться отличным выбором. Тот факт, что этот препарат оказывает воздействие одновременно на многие цитокины, очень обнадеживает, поскольку это может приводить к воздействию сразу на несколько звеньев воспалительного процесса при ревматоидном артрите. Обычно рекомендуют прием тофацитиниба дважды в день или барицитиниба один раз в день, в сочетании с другими препаратами. Следует отметить, что тофацитиниб очень хорошо показал себя у тех пациентов, которые не могут или не хотят принимать метотрексат в качестве фоновой терапии. К сожалению, ингибиторы Янус-киназы в Украине и в странах Европы пока не зарегистрированы, но, поскольку в ближайшие годы у ревматологов этих стран появится возможность использовать эти препараты в своей повседневной практике, нужно быть готовым к назначению этих средств и знать об их возможностях и ограничениях. Материалы подготовлены на основе Рекомендаций Американской Коллегии Ревматологов 2012 года, а также статьи John S Richards и соавт. How to use biologic agents in patients with rheumatoid arthritis who have comorbid disease. BMJ 2015;351. Добавлено 3 марта 2016.Версия для печати comments powered by | Powered by Disqus |
Источник