Лечение врожденного вывиха бедра гипсовыми повязками
Автор Предложить Статью На чтение 9 мин. Опубликовано 27.11.2013 00:40
Обновлено 21.11.2016 19:55
Лучшие анатомические и функциональные результаты достигаются у детей, которым диагноз установлен сразу же после рождения и лечение начато с первых недель жизни. Для этого в родильном доме все новорожденные должны осматриваться ортопедом. Неонатологи, акушеры обязаны хорошо знать ранние симптомы этого заболевания. Все дети с подозрением на наличие врожденного вывиха бедра после выписки из родильного дома должны быть направлены к ортопеду для уточнения диагноза и при подтверждении — немедленно начать лечение. Все лечение можно разделить на несколько этапов:
1) консервативное лечение новорожденных и детей первых недель жизни;
2) консервативное лечение детей от 3 мес до 1 года;
3) консервативное лечение детей от 1 года до 2 лет;
4) оперативное лечение от 2 до 5 лет;
5) оперативное лечение от 5 до 8 лет;
6) оперативное лечение подростков.
Консервативные методы лечения
В Африке и странах индокитайского полуострова детей носят с рождения привязанными к телу матери с разведенными ножками. При этом расположенные латерально головки бедренной кости входят в вертлужную впадину и фиксируются в ней. Таким образом, в течение 3-4 месяцев формируется нормальный тазобедренный сустав. Вот почему в этих странах у детей из дисплазии (предвывиха) не формируется вывих и на этом основано консервативное лечение у детей в первые месяцы жизни, которое заключается в проведении ЛФК, массажа и широком пеленании. Показания к консервативному методу лечения определялись после тщательного клинико-рентгенологического обследования ребенка. В стационаре из консервативных методов лечения применяются следующие:
1 — вправление вывиха с помощью цинк-желатинового или лейкопластырного вытяжения;
2 — по методу Шептуна;
3 — вправление без предварительного вытяжения.
Вправлению путем цинк-желатинового или лейкопластырного вытяжения подвергались дети с высоким вывихом бедра, а также повышенным тонусом сухожильно-мышечного и связочного аппарата. Постепенное цинк-желатиновое вытяжение проводится в течение 12-14 дней с последующим лечением в функциональной гипсовой повязке-кроватке. Лечение при помощи функциональной гипсовой повязки (по Шептуну) (рисунок).
Гипсовая повязка по ШептунуПоказаниями для лечения детей с вывихом и подвывихом бедра по данной методике явились: нелеченые подвывихи бедра у детей от 1 года до 2 лет, невысокие вывихи с легко устраняемыми приводящими контрактурами. При отсутствии приводящей мышечной контрактуры, невысоких вывихов, подвывихов, при самовправляемости ручным способом и при слабости сухожильно-мышечного и сумочно-связочного аппарата, а также при центрации головки бедренной кости на рентгенограмме в первом положении Лоренца накладывается тазобедренная гипсовая повязка. Такие случаи называются вправлением без предварительного вытяжения. Во всех трех методах лечения врожденного вывиха бедра после снятия гипсовой иммобилизации дети обеспечиваются шинами Виленского. В шине Виленского (рисунок). Ребенок находится в течение 4-6-8 месяцев в зависимости от формирования суставной впадины и развития головки бедра.
Шина ВиленскогоОперативное лечение
Виды применяемых методик оперативного лечения врожденного вывиха бедра следующие:
1. Открытое вправление бедра:
а) простое открытое вправление;
б) открытое вправление с углублением вертлужной впадины;
в) открытое вправление с капсульной артропластикой; г) открытое вправление с амниопластикой;
д) открытое вправление с реконструктивными операциями в проксимальном отделе бедра и вертлужной области.
2. Внесуставные операции:
а) надвертлужная остеотомия таза по Хиари;
б) операция Солтера;
в) операция А.А. Коржа;
г) операция Дега;
д) различные деторсионные, варизирующие, укорачивающие операции в проксимальном отделе бедра и др.
Выбор метода оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра должен быть подчинен строго разработанным показаниям. При этом необходимо исходить из следующих факторов: степени вывиха, выраженности диспластических изменений в суставе, состоянии капсулы, деформации проксимального конца бедренной кости, возраста ребенка. Среди больных подросткового возраста (старше 10 лет), не получавших своевременного лечения, преобладают тяжелые формы заболевания с грубыми морфо-функциональными нарушениями в области пораженного сустава и вторичными деформациями опорно-двигательного аппарата. Эти изменения клинически проявляются болями в области проксимального конца бедра (признак дегенеративно-дистрофических изменений), значительной хромотой, сгибательно-приводящей контрактурой тазобедренного сустава, положительными симптомами Тренделенбурга и Дюпюитрена. Высокие смещения головки бедра вверх приводят к функциональному укорочению конечности, которое может достичь до 6-8 см. Вторичные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата в виде перекоса таза в больную сторону и искривления позвоночника, хотя и носят компенсаторный характер, являются причиной обезображивания осанки. Статико- динамические нарушения бывают особенно сильно выражены у больных с асимметричным двусторонним вывихом бедра.
Хирургическое лечение двухстороннего вывиха бедра у детей является одной из трудных, ответственных задач и не решен выбор наиболее эффективных методов операции. Причем операции должны быть реконструктивно-восстановительными, обеспечивающими нормальное соотношение и стабильность в суставе, устранение инконгруентности суставных поверхностей, улучшение и нормализацию биомеханических условий функции сустава при сохранении имеющейся подвижности в нем. При оперативном лечении врожденного вывиха бедра наиболее важной частью хирургического вмешательства является задача устранения всех компонентов, препятствующих вправлению головки в вертлужную впадину. При этом, основное препятствие оказывают напряжения мышц и сумочно-связочного аппарата в области тазобедренного сустава. Головка бедра, внедренная во впадину, испытывает максимальное давление со стороны дна и окружающих тканей. В связи с этим, наиболее благоприятным вмешательством в этих случаях является осуществление подвертельной резекции бедренной кости на величину, полностью устраняющей компрессию головки бедра. Нами разработана методика оперативного лечения врожденного вывиха бедра, при которой наряду с полным устранением всех компонентов, мешающих созданию конгруентности головки бедра с вертлужной впадиной, производится подвертельная резекция бедренной кости. Величина резекции определяется по специльной ориентировочной схеме по рентгенограмме. Степень смещения головки бедренной кости (h) определяется от линии Хильгенрейнера по линии, проведенной через верхний край большого вертела. Диаметр головки бедра (d) измеряется на рентгенограмме обычной проекцией. Иссекаемый клин определяется по формуле: S = h + d : 2 (рисунок).
В качестве примера приводим следующее наблюдение Больная С.,4 года, поступила в детское ортопедическое отделение Узбекского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, где был установлен диагноз — двухсторонний врожденный вывих бедер, 27.07.1988 и 24.10.1988 г. была произведена операция: вначале справа и затем — слева. Операция заключалась в следующем: под общим обезболиванием при положении больной на боку произведен полуовальный разрез в области правого тазобедренного сустава, послойно рассечены мягкие ткани, фасция и частично, прикрепляющая к большому вертелу ягодичная мышца.
Передним доступом вскрывается капсула сустава/передняя и боковые её части, затем извлекается головка бедренной кости с рассечением ее круглой связки, если она сохранилась. Затем при помощи пилы Джигли производится межвертельная остеотомия и иссекается фрагмент по заранее вычисленной схеме на рентгенограмме. Вертлужная впадина очищается от рубцовых тканей и остатков жировой клетчатки, при необходимости, специальными коловоротами расширяется впадина до размеров головки бедренной кости. Устраняется торсия головки и при помощи Г — образной металлической пластинки с тремями шурупами фрагменты бедренной кости фиксируются в необходимом положении и затем внедряется без усилий в вертлужную впадину. Капсула сустава укрепляется тремя парами кетгутовых швов и послеоперационная рана послойно ушивается наглухо. Накладывается тазобедренная гипсовая повязка. Через месяц после операции гипсовая повязка снимается и производится пассивная и активная разработка сустава.
При высоких врожденных вывихах бедра с болевым синдромом в подростковом возрасте одним из наиболее прогрессивных методов считается методика Илизарова, которая позволяет устранить наиболее тяжелые проявления заболевания — хромоту, укорочение и недостаточность опорности ноги, контрактуру тазобедренного сустава. Изменение биомеханической оси нагрузки конечности при этой операции позволяет рассчитывать на устранение болей и оттягивания сроков их наступления. Однако методика Илизарова имеет ряд недостатков: фиксация проксимального фрагмента бедренной кости при помощи спиц и дуги, создает неудобство больным при укладке на постели, вокруг этих спиц часто возникают воспалительные процессы, имеются трудности в удерживании и, при необходимости, изменении созданного угла в подвертельной области. Рекомендуемая методика операции при врожденном вывихе у подростков с использованием компрессионно-дистракционного аппарата в сочетании с стержневой фиксацией позволяет избегать вышеперечисленные недостатки методики Илизарова. Техника операции: больного укладывают на операционный стол на здоровый бок с валиком между бедрами. Под общим масочным наркозом, после соответствующей обработки операционного поля, по наружной поверхности проксимального конца бедра в области большого вертела производятся две насечки кожи и подлежащих тканей длиной 5-6 мм при помощи глазных скальпелей. Через эти насечки, расстояние между которыми около 3 см, ввинчиваются в большой вертел два стержневых фиксатора под углом 45 градусов по отношению друг к другу. Выступающие кнаружи концы стержневых фиксаторов соединяются между собой металлической планкой.
После этого проводятся две пары спиц на уровне средней и нижней трети бедра, фиксируются на двух кольцах аппарата Илизарова. На 2- 3 см проксимальнее верхнего кольца и дистальнее нижнего проводятся по одной дополнительной спице для усиления жесткости фиксации. Эти спицы прикрепляются к кольцам при помощи кронштейнов. Кольца соединяются между собой четырьмя стержнями. После этого через разрез по наружной поверхности бедра между кольцами производится кортикотомия бедренной кости с частичной варизацией дистального отломка. По наружной поверхности верхней трети бедра производится подвертельная остеотомия несколько косо, в направлении сверху вниз и снаружи кнутри. Бедро отводится с одновременным устранением наружно-ротационной контрактуры. Бедро ротируется кнутри до установления надколенника во фронтальной плоскости и в этом положении планка соединяется с верхним кольцом двумя стержнями с шарниром (рисунок).
Дистракцию между кольцами с целью удлинения конечности и устранения вальгусной деформации коленного сустава начинают после операции с 4-5 дня. Дистракцию прекращают только после полного устранения вальгусной деформации коленного сустава и переудлинении конечности на 1-1,5 см по отношению к здоровой. Последнее необходимо для компенсации возможной потери удлинения в процессе компактизации регенерата после удаления аппарата.
Период фиксации продолжается от 1,5 до 3 месяцев в зависимости от величины и темпов образования полноценного регенерата. Стержневые фиксаторы можно удалить раньше колец, предварительно удостоверившись в образовании крепкой костной мозоли в области подвертельной остеотомии. Это происходит не ранее чем через 1,5-2 месяца после операции. Период реабилитации начинается после снятия аппарата.
Уделяется внимание полноценному проведению физиотерапевтических мероприятий, ЛФК, санаторно-курортного лечения. Самостоятельная ходьба без костылей разрешается через 6-12 месяцев после операции.
Источник
Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребенка и обеспечить им функцию. У детей первых 2-3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры: разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастика с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц.
Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пеленки, «штанишки» Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В этом возрасте совершенно недопустимо применение жестких конструкций, т.е. шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем.
Сочетание же оптимального положения со свободой движений — лучший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра.
Ребенок должен пребывать в отводящей подушечке круглые сутки до полного исчезновения аддукционной контрактуры (2-3 нед). Затем ребенка временами несколько раз в день освобождают от нее, увеличивают время пребывания ребенка без повязки, и к 3-4 мес. указанное приспособление надевается на время сна. Контрольная рентгенограмма решает вопрос об окончании или продолжении лечения.
При наличии вывиха для его долечивания рекомендуют использовать наиболее функционально адекватные методы — стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Мирзоевой и прочие приспособления еще несколько месяцев.
Общие принципы лечения детей первых месяцев жизни
Оптимальное положение для нормального развития сустава — положение сгибания и разведения бедер, «поза лягушки». В этом положении происходит самопроизвольное вправление вывиха, это положение препятствует самопроизвольному вывиху или подвывиху нестабильного «диспластического» сустава.
Положение отведения и сгибания бедер — основное положение, традиционно применяемое для лечения врожденного вывиха бедра (см. рисунок 37).
Долгое время лечение врожденного вывиха бедра считалось невозможным, так как не умели ни вправлять вывих, ни удерживать его после вправления. Наконец, в 1896 г. А. Лоренц опубликовал свои первые случаи излечения врожденного вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей своеобразной фиксацией тазобедренного сустава в положении отведения и сгибания бедра под прямым углом. Это положение загипсованных ног и в настоящее время носит название первого положения по Лоренцу.
Безопасное отведение бедра. На рисунке 38 показано, что при отведении бедра на некий угол происходит вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину (точка вправления). Если бедро отвести на небольшой угол, то сохраняется возможность релюксации (повторного вывиха). Желание отвести бедро как можно дальше и, тем самым, повысить эффективность лечения, тоже небезопасно. Возможны тяжелые осложнения — болевые контрактуры сустава и даже асептический некроз головки бедренной кости. Также и при сгибании бедра. Между этими крайностями есть так называемая зона безопасности, то есть то сгибание и то отведение, которое и достаточно, и безопасно.
Сохранение активных движений. Движения в тазобедренном суставе необходимы для достижения центрирования головки бедра, для укрепления мышц, для нормального кровоснабжения сустава. Поэтому первые 6 месяцев жизни ребенка жесткие ортопедические конструкции не применяют, то есть по возможности не ограничивают движения отведенных и согнутых бедер (см. рисунок 39).
Раннее начало лечения. Лечение должно быть начато в первые дни после рождения ребенка, в роддоме, сразу же после осмотра ортопеда и постановки диагноза. Поскольку клиническая симптоматика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденного скудна, то лечение назначают, не дожидаясь развернутой симптоматики и результатов инструментального исследования. В этот период возможно лишь подтверждение диагноза при ультразвуковом исследовании сустава (если эта методика доступна). Диагноз основывается, главным образом, на положительном симптоме соскальзывания и на анамнестических данных.
Понятно, что в этой ситуации велика вероятность гипердиагностики, что и происходит примерно в 80% случаев при клиническом исследовании. Детям, отнесенным в группу риска, назначают широкое пеленание, а тем, кому установлен диагноз «дисплазия тазобедренного сустава», — стремена Павлика. Родителей обучают пользованию ортопедических изделий и направляют для дальнейшего наблюдения и лечения в поликлинику по месту жительства или в стационар, где проводят повторное ортопедическое исследование, УЗ-диагностику и, при необходимости, рентгендиагностику.
Длительное лечение. В зависимости от тяжести дисплазии тазобедренного сустава (предвывих, подвывих или врожденный вывих) при раннем начале лечения сроки назначения ортопедических изделий составляют при предвывихе 2-3 месяца, при подвывихе 4-5 месяцев, при вывихе 6 месяцев (см. рисунок 40). Эти сроки приблизительны и касаются своевременно выявленных и неосложненных случаев.
При предвывихе бедра. При предвывихе бедра назначают стремена Павлика или подушку Фрейка в течение полного дня с перерывами для купания, гимнастики, смены ползунков. Стремена Павлика надевают с минимальным отведением бедер для привыкания в течение 2-3 дней. Затем постепенно отводят до угла 70-90° и сохраняют это отведение на протяжении всего лечения.
При подвывихе бедра. Отводящие изделия регулируют так, чтобы ножки были разведены в тазобедренных суставах до такой степени, как только возможно без особого усилия. Сгибание в тазобедренных суставах устанавливают от 80° до 90°. Затем постепенно дозировано доводят отведение бедер до 80° . На этапе разведения ножек необходимо обращать внимание на возможные боли при форсированном отведении мышц. При необходимости применяют сухое тепло, обезболивающие свечи в возрастной дозировке. После клинического, УЗ или рентгенологического контроля центрирования головки бедра сохраняют такое положение 3-4 мес.
При вывихе бедра. Лечение вывиха бедра начинается с этапа вправления. Для достижения вправления необходимо сгибание в тазобедренном суставе более 90° и разведение ножек — так называемое аксиллярное (подмышечное) положение ножек (см. рисунок 41). В этом положении головка бедра легко соскальзывает вниз, таким образом вывих устраняется. Клиническими признаками вправления бедра являются: симметрия подъягодичных складок (на стороне вывиха она короткая или не определяется) и пальпация головки бедра в скарповском треугольнике. Такое положение сохраняется в течение 3-х (не более 4-х) недель, после чего проводят УЗ-исследование для подтверждения вправления бедра. Обычно применяют ортопедические изделия — стремена Павлика. Если вправление не произошло, то лечение в стременах Павлика прекращают и приступают к альтернативному лечению.
Обычно это закрытое одномоментное вправление под анестезией с последующей фиксацией гипсовой повязкой (см. рисунок 42). Если вправление достигнуто, то сгибание уменьшают до 90° и продолжают лечение в стременах в течение 5-6 месяцев. В период вправления назначают ректальные аналгезирующие свечи, сухое тепло на область тазобедренного сустава, а после 3-месячного возраста применяют электрофорез с кальцием и фосфором.
Период реабилитации. Наконец принято решение снять отводящее ортопедическое устройство. Перед завершением лечения отводящими шинами обязательно производят рентгенологический контроль. Для этого ножки осторожно низводят вниз и выполняют переднезадний рентгенснимок. После снятия отводящего изделия дети в течение 2-х недель самостоятельно сохраняют положение отведения, и этому не следует препятствовать. Одним из благоприятных факторов развития тазобедренного сустава является сохранение отведенного положения ножек. 2-3 месяца ребенок должен сидеть с разведенными ножками — «верхом, как в седле» (см. рисунок 43).
До 1-го года детям не разрешают ходить, проводят курсы массажа, лечебную гимнастику для укрепления ягодичных мышц, назначают препараты кальция в сочетании с витамином Д. Если выявляются признаки отставания развития сустава, то назначают отводящие шины Виленского на срок 4-9 месяцев, за который дети начинают ходить (см. рисунок 44). Рекомендуется плавание, езда на велосипеде. Ходьбу разрешают лишь при отсутствии видимых на рентгенограмме признаков дисплазии.
Таким образом, основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.
Родители больного дисплазией ребенка должны изучить правила ухода за ребенком в ортопедических изделиях, соблюдения ортопедического режима, эксплуатации ортопедических изделий, организации двигательной активности ребенка, а также научиться выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику.
Функциональное лечение по А. Павлику
В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врожденного вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал «функционального», метода лечения. В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жесткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжелое заболевание «асептический некроз головки бедренной кости» (у 30% детей, которым проводилось лечение).
Павлик так определил суть своего изобретения:
«Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребенок не в состоянии удерживать приведенные нижние конечности в сгибании. Это является нефизиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения.
Следует отметить, что стремена Павлика в авторском варианте обеспечивали только сгибание в тазобедренных суставах (см. рисунок 45). С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии.
В современном виде стремена Павлика представляют собой (см. рисунок 46) ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика) с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают «позади колена», сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе. Из схемы видно, что подтягивая сгибающие передние штрипки, мы будем сгибать коленные и тазобедренные суставы, а подтягивая отводящие штрипки —
разводить бедра.
Изделие надевается на ребенка в положении сгибания и разведения бедер до той степени, как это возможно без какого-либо усилия. Затем, после 2-3-дневной адаптации, следуя указаниям врача, ежедневно подтягивая сгибающие и отводящие штрипки, доводят углы сгибания и отведения бедер до рекомендованной величины (см. выше). Этап разведения бедер — ответственный этап лечения. Разведению бедер препятствуют укороченные и жесткие приводящие мышцы. Следует помнить, что охлаждение, беспокойство, ощущение голода снижают эластичность мышц и сухожилий. Форсированное растяжение приводящих мышц может привести к так называемой болевой контрактуре — воспалению сухожильно-мышечного комплекса в виде контрактурного сокращения мышцы. Отмечается отек в паховой области, повышение температуры до 38°, беспокойство, плохой сон. Приходится снимать ортопедическое изделие, проводить противовоспалительное лечение и начинать все сначала.
После завершения этапа разведения длину ремешков отмечают маркером (это пригодится при смене стремян). Достигнутое отведение бедер и сгибание не изменяют на протяжении всего курса лечения. Очень важно соблюдение гигиены. Купают ребенка в стременах, после купания осторожно, не изменяя положение отведенных ножек, меняют стремена, фиксируя ремешки в том же положении. Стремена позволяют достаточную для нормального развития сустава амплитуду движений. Задача родителей не ограничивать двигательную активность ребенка, побуждать ребенка к движениям, заниматься лечебной гимнастикой и проводить массаж ягодичных мышц.
Широкое пеленание (см. рисунок 47) применяют у детей «группы риска» — новорожденных с УЗ-признаками «незрелого сустава», а также в тех случаях, когда полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, так как показано на рисунке. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60-80°.
Массаж и лечебная гимнастика. Задача — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объема движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий.
Лечебная гимнастика у новорожденных (если разрешено снимать ортопедические изделия) выполняется просто: левая ладонь матери фиксирует правый тазобедренный сустав ребенка, правая рука, удерживая левую ножку за коленный сустав в согнутом положении до 90°, производит вращательные движения в тазобедренном суставе. Далее все повторяется на другой ножке. За один сеанс производят по 50 вращательных движений для каждого сустава (см. рисунок 48). Проводится 2 раза в день.
На рисунке показаны другие упражнения для новорожденных, которые обязательно сочетаются с приемами массажа.
Приемы массажа: поглаживание, растирание, легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра в сочетании с приемами расслабления приводящих мышц.
Физиотерапевтические процедуры: обычно назначают теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение. Эти процедуры следует согласовать с лечащим врачом-педиатром.
https://v-ugnivenko.narod.ru
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник