Лечение вывихов временных зубов
Некоторые авторы выделяют следующие виды травмы зубов: ушибы, подвывихи и частичные или полные вывихи. Относительно различий между этими терминами единого мнения нет. Разные авторы используют различные определения. Ниже будут использоваться термины ушиб, неполный вывих и полный вывих, так как они являются адекватными для клинического дифференцирования и лечения травматических повреждений.
Ушиб — это повреждение зуба и его фиксирующего аппарата без смещения его положения в альвеоле. Наиболее заметным клиническим проявлением ушиба является значительно повышенная чувствительность к перкуссии. Хотя явного смещения не наблюдается, может иметь место подвижность.
Неполный вывих — это повреждение, при котором зуб смещается из своего положения в лунке. Если имеется какое-либо изменение обычного положения зуба в лунке, такое состояние считают частичным вывихом.
Полный вывих – это полное выпадение зуба из лунки.
Травматические повреждения зуба, вероятнее всего, вызывают обструкцию основных сосудов пульпы в области апекса. Впоследствии происходит выход крови с расширением капилляров пульпы. После застоя в капиллярах наступает их дегенерация с выходом эритроцитов и отеком пульпы. Из-за недостатка коллатералей в пульпе развивается только небольшая воспалительная реакция на повреждение и может произойти частичный или полный инфаркт пульпы. При небольшом кровотоке или его отсутствии пульпа может находиться в таком состоянии в течение многих месяцев или лет. При транзиторной бактериемии микробы могут проникать через небольшие сосуды верхушки корня в инфарктную ткань пульпы и оседать в ней.
Инфекция, которая развивается вследствие этого, может быть первым клиническим признаком некроза пульпы. Stanley отметил, что в некоторых случаях инфаркт не является тотальным. Несколько сосудов продолжают функционировать и транспортируют свежую кровь к участкам пульпы. Эти участки останутся живыми. Если тесты пульпы отрицательные, но в полости пульпы имеются чувствительная ткань и кровоточивость более глубоких отделов, значит сохраняющийся кровоток поддерживает некоторые нервные волокна. По-видимому, пораженная инфарктом ткань блокирует термомеханические рецепторы, предотвращая, таким образом, прохождение стимулов, полученных через эмаль и дентин.
Это значит, что если травма зуба и пульпы минимальна, то кратковременная ишемия пульпы может вызвать развитие обратимых поверхностных инфарктов. Этим можно объяснить восстановление положительных реакций пульпы через несколько недель.
При минимальном смещении зуба из лунки он будет слегка подвижен и чувствителен к перкуссии и давлению при кусании. Вследствие повреждения периодонтальной связки из зубо-десневой борозды возможно небольшое кровотечение. Рентгенологически может выявляться утолщение периодонтальной щели. Такой зуб, вероятно, не будет нуждаться в шинировании. Если есть какие-либо сомнения относительно необходимости шинирования, то его нужно выполнить.
Есть данные, что сочетание подвижности с другими повреждениями зуба значительно повышает частоту развития некроза пульпы. Переломы коронок без ушиба или возникновение подвижности вызывают некроз пульпы в 3% случаев. Однако при переломах с ушибами частота возникновения некроза повышается до 30% и более.
При наличии явных клинических или рентгенологических признаков смещения зубов нужно выполнить их репозицию и шинирование. При небольшом смещении эндодонтическое лечение обычно не проводят, однако примерно в половине таких зубов пульпа в конечном счете некротизируется и возникает необходимость лечения корневых каналов. Поэтому для определения состояния пульпы следует продолжать клиническое наблюдение.
Неполный вывих со значительным смещением
При сильных повреждениях зубы подвергаются значительным смещениям из своего положения в лунке (более 5 мм). Эти повреждения могут сопровождаться переломами альвеолярного отростка. Диагноз является очевидным при экструзии зуба из лунки или вестибуло-лингвальном смещении.
При повреждении нескольких зубов, как например, при автомобильной аварии, они могут быть настолько смещены, что их нормальное положение будет совершенно нарушено. Нужно выполнить репозицию этих зубов таким образом, чтобы произошло смыкание всех зубов антагонистов.
При экструзии зуба (вертикальное смещение из лунки) в области верхушки рентгенологически будет определяться явное расширение периодонтальной щели. Если корень смещен мезиально или дистально, то расширение пространства будет односторонним, на стороне, противоположной смещению корня. При смещении корня в вестибулярном или лингвальном направлении расширенное пространство может быть скрыто за корнем зуба в его новом положении.
При смещении зубов температурные и электрические тесты пульпы являются непредсказуемыми. Проблема надежности тестов пульпы при травмах зубов уже обсуждалась, но в целом можно отметить, что чем больше смещение и подвижность, тем меньше вероятность сохранения жизнеспособности пульпы.
Лечение вколоченного вывиха зуба может быть разное. При минимальном смещении зуб часто сам встает на место, особенно при неполном формировании корня. При сильном смещении зуб нужно щипцами подтянуть в исходное положение и шинировать либо следует установить его в нормальное положение ортодонтически. Меньше всего осложнений в виде резорбции корня и утраты альвеолярной кости при вколоченном вывихе происходит тогда, когда зуб перемещают в нормальное положение ортодонтически в течение от 3 до 4 недель.
Вследствие резорбции корня может произойти анкилозирование. Как показали недавние исследования, у экспериментальных животных, которые подверглись действию интрузионных сил, анкилоз наблюдается уже через 5-6 дней. Наружное ортодонтическое перемещение нужно начинать сразу после повреждения, чтобы установить зуб в правильное положение до начала возможного анкилозирования.
Еще одним осложнением является некроз пульпы (наблюдается у 96% зубов с внутренним смещением). При некрозе пульпы увеличивается частота наружной резорбции корня. Чтобы предотвратить начало воспалительной резорбции, при интрузионном смещении полностью сформированного зуба в течение 2-3 недель с момента повреждения необходимо выполнить его эндодонтическое лечение. Поэтому, чтобы был доступ к корневому каналу, зуб должен находиться на своем месте, что еще больше оправдывает быстрое начало ортодонтического лечения, а не ожидание спонтанного восстановления положения зуба, которое может длиться несколько месяцев. Если внутреннее смещение не нарушает доступ к пульпарной камере, то можно ожидать спонтанное восстановление положения зуба.
Однако, возможно развитие анкилоза, препятствующего возврату зуба в нормальное положение.
Осложнения повреждений с вывихом
Основные осложнения повреждений со смещением описал Andreasen. Таковыми являются:
некроз;
облитерация пульпы;
резорбция корня;
потеря фиксации к маргинальной кости.
Некроз пульпы при вывихах происходит в 52% случаев, а при интрузионных вывихах в 96%. По разным данным частота некроза пульпы при экструзионных вывихах составляет 64-98%. Он также более вероятен в зубах с полностью сформированными корнями, чем в зубах с несформированными корнями.
Дистрофическая кальцификация пульпы происходит примерно в 20-25% случаев. Это реакция на умеренное повреждение, например, минимальное смещение. Вывих со значительным смещением, наверняка, приведет к некрозу пульпы. После травмы зубов с не полностью сформированными корнями, вероятность, сохранения живой пульпы выше, как и вероятность облитерации пульпы. При интрузионных вывихах часто развивается некроз пульпы, поэтому облитерация нехарактерна.
Некроз пульпы после ее кальцификации развивается примерно у 10% травмированных зубов. Поэтому профилактическая экстирпация пульпы, выполненная после выявления ее дистрофической кальцификации, не является оправданной. У 80% эндодонтически леченных зубов с явлениями облитерации отмечен успешный исход.
После интрузионного смещения обычно наблюдается резорбция корня. По частоте возникновения резорбции корня данный вид смещений является вторым, после экструзионных смещений. При интрузионном смещении также часто развивается некроз пульпы. Считается, что он способствует резорбции корня. Резорбция выявляется только через 2 месяца после повреждения, но может проявиться и через несколько месяцев.
Чем тяжелее травма зуба, тем значительнее травма периодонта, особенно при повреждениях с экструзионным и интрузионным смещениями. При отсроченной репозиции зубов также повышается риск повреждения поддерживающих периодонтальных тканей.
Эндодонтическое лечение зубов при вывихе
Решение об эндодонтическом лечении зуба при вывихе принимается с учетом ситуации в каждом конкретном случае. При этом следует обратить внимание на несколько факторов. Принимая решение о необходимости открытия корневого канала, полезно учитывать несколько факторов. Главным и решающим показателем является диагноз некроза пульпы. Он основывается на чувствительности при перкуссии, заметном изменении цвета зуба, отсутствии реакций пульпы на температурные и электрические тесты и на рентгенологических данных. При травмах зубов реакция пульпы на тесты является очень ненадежным показателем.
В постоянных зубах со сформированными корнями при вывихе с сильным смещением (более 5 мм) некроз пульпы наиболее вероятен. Поэтому для них показано лечение корневых каналов, так как частота резорбции корня в таких случаях особенно высока. Для предотвращения начала резорбции корня в качестве временного корневого пломбировочного материала оправдано применение гидроксида кальция.
Зубы с минимальным смещением нуждаются в шинировании и тщательном наблюдении за состоянием пульпы с рентгенологическим контролем через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Если на снимке появляется периапикальное просветление или явная воспалительная резорбция, то нужно немедленно начать эндодонтическое лечение. Наличие периапикального просветления без воспалительной резорбции в зубах со сформированными корнями дает основание для эндодонтического лечения гуттаперчей. Любые признаки воспалительной резорбции корня оправдывают временное пломбирование гидроксидом кальция для ее прекращения.
Смещенный зуб с несформированным корнем имеет благоприятный прогноз для сохранения пульпы. Сохранение живой пульпы способствует нормальному развитию корня. С другой стороны, воспалительная резорбция корня в зубах с формирующимся корнем прогрессирует быстрее. Поэтому за этими зубами необходимо тщательное рентгенологическое наблюдение. Если диагностирован некроз пульпы или имеется явное периапикальное просветление или резорбция корня, то следует сразу начинать эндодонтическое лечение. До момента закрытия верхушки и остановки резорбции корня канал пломбируют гидроксидом кальция. Позже его удаляют и выполняют постоянное пломбирование гуттаперчей.
Вывихи временных зубов
У детей из-за эластичности альвеолярной кости и более коротких корней чаще происходят вывихи зубов, чем переломы коронок или корней.
При диагностике вывихов временных зубов решающее значение имеет определение угла смещения, так как корни временных зубов очень близко расположены к развивающимся постоянным зубам. Типичное повреждение со смещением, приводит к лингвальному движению коронки, тогда как корень движется вестибулярно, но зуб при этом остается интактным. Если корень временного зуба смещается вестибулярно, то вероятность повреждения подлежащего постоянного зуба меньше, чем при его лингвальном смещении или интрузии. В последних двух случаях вероятность повреждения постоянного зуба значительно возрастает.
Замечено, что гипоплазия эмали постоянных фронтальных зубов примерно в 10% случаев является следствием травмы временных зубов. Пятна гипоплазии эмали бывают белыми или желто-коричневыми. Более серьезные повреждения, такие как нарушение развития коронок или корней постоянных зубов и секвестрация зачатков постоянных зубов возможны, но маловероятны.
Лечение ушибов и вывихов с незначительным смещением временных зубов ограничивается клиническим наблюдением и рентгенологическим контролем.
При сильных латеральных смещениях и интрузии необходимо рентгенологическое подтверждение позиции корня. Окклюзионный снимок, выполняемый для этих целей, требует определенных профессиональных навыков, он может быть полезным для определения положения корня.
Существует мнение, что если корень временного зуба смещен вестибулярно, положение зуба должно восстановиться самопроизвольно. По-видимому, нет различий в осложнениях для временных и постоянных зубов, если им будет предоставлена возможность самопроизвольного восстановления. Более того, при удалении травмированного временного зуба есть вероятность повреждения постоянного зуба. Восстановление положения смещенного временного зуба обычно происходит через 1-6 месяцев. Если при интрузии временный зуб не выдвигается обратно через 2-3 месяца, то, вероятно, развился анкилоз и его нужно удалить. При развитии воспаления периапикальных тканей временный зуб с внутренним смещением также подлежит удалению.
Если корень временного зуба смещен лингвально в сторону развивающегося постоянного зуба, то его нужно удалить. Резорбция корня у фронтальных временных зубов начинается с лингвальной поверхности. Происходит также вестибулярный изгиб оставшейся части корня. Поскольку при большинстве травм удар направлен спереди, то при вывихе фронтальных временных зубов коронка движется лингвально, а корень вестибулярно. Следовательно, частота смещения фронтальных временных зубов в сторону развивающихся постоянных зубов достаточно низкая.
Родителей и ребенка нужно предупредить о возможности серьезного повреждения развивающегося постоянного зуба, которое может произойти при внедрении в него временного зуба. Вероятность проблем со страховкой и судебного разбирательства требует тщательной регистрации данных по травме до момента, пока не прорежутся постоянные зубы, и они не будут тщательно обследованы на предмет нарушения развития.
Относительно лечения вывихов временных зубов имеются противоречивые мнения. Одно из них заключается в том, что их следует удалять. Противоположное мнение, которого придерживаются многие специалисты, состоит в том, что временные зубы с вывихом нужно сохранять.
Такое мнение основано на том, что эндодонтическое лечение временных зубов может быть успешным. Если вывих временного зуба частичный, а не полный, то зуб обычно имеет достаточную длину корня, чтобы снова закрепиться в лунке. Поэтому, если можно выполнить его репозицию и стабилизацию, то он должен быть сохранен, как сохраняют постоянные зубы. По нашему опыту, вестибулярный изгиб корня временного зуба дает возможность поставить его обратно в исходное положение, часто даже без шинирования. Если зуб является подвижным, то желательно на 7-10 дней установить шину из композитного материала с протравливанием.
При открытой верхушке корня временного зуба имеется возможность для реваскуляризации. Лишь при появлении признаков некроза пульпы, таких как постоянная чувствительность к перкуссии, рентгенологическое периапикальное просветление или продолжающееся потемнение зуба, необходимо выполнить эндодонтическое лечение.
Во временных зубах с интрузионным смещением, которым предоставлялась возможность для выдвижения обратно, некроз пульпы происходит примерно в одной трети случаев. Диагностика некроза пульпы основывается на повышенной чувствительности, периапикальном просветлении и изменении цвета зуба. В одном исследовании показано, что изменение цвета временных зубов на серый в 50% является обратимым. Серый цвет, вследствие облитерации пульпы, в последующем превращается в желтый. При диагностике некроза пульпы нужно быть внимательным. Некроз пульпы у обезьян, протекающий в течение 6 недель и сопровождающийся периапикальным воспалением, не вызывал повреждения развивающегося постоянного зуба. Если некроз пульпы временного зуба диагностирован, то чтобы устранить периапикальное воспаление, нужно сразу начать эндодонтическое лечение по принципам детской стоматологии.
Считается, что наибольшее повреждение развивающегося постоянного зуба вызывает первичный удар временного зуба. Следовательно, если принято решение сохранить временный зуб с вестибулярным смещением корня, то для устранения длительного периапикального воспаления оправдано обычное эндодонтическое лечение.
Источник
Вывих зуба — это патологическое перемещение зуба по отношению к альвеоле (костной лунке, в которой фиксируется зуб), вызванное насильственным механическим воздействием и сопровождающееся повреждением периодонта (связки, которая окружает зуб) и сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы) [1].
Травмы челюстно-лицевой области встречаются довольно часто как у детей, так и у взрослых. По статистике больше всего повреждениям подвержены верхние передние зубы — клыки и резцы [12]. Вывих зуба является одной из самых распространённых травм в этой области.
Вывих зуба может быть вызван следующими причинами [1][10]:
- повреждением челюстно-лицевого аппарата в результате механической травмы, нанесённой при ударе, падении с высоты и т. д. (чаще возникает у детей, подростков и спортсменов);
- множественными травмами головы (например в дорожно-транспортных происшествиях);
- травмами, полученными в результате откусывания слишком жёсткой, твёрдой пищи;
- травмами, полученными в результате попадания в пищу инородных твёрдых частиц (косточек из плодов и ягод, костных обломков и др.);
- некоторыми вредными привычками, легкомысленным отношением к состоянию здоровья своих зубов (например открывание зубами бутылок, раскалывание скорлупы орехов и прочее);
- некорректным удалением зубов, в результате чего происходит вывих находящегося рядом зуба (как правило, постоянного).
Частые травмы зубов у детей 3-6 лет обусловлены любопытством малышей, отсутствием охранительных рефлексов и неустойчивостью нервно-мышечных рефлексов. Самая высокая частота травматизма в период сменного прикуса наблюдается в 8-12 лет. Связано это с подвижностью детей, активными занятиями спортом, недостатком должного контроля за поведением детей со стороны родителей [13][14].
Симптомы зависят от вида вывиха зуба [1][11]:
- Неполный вывих: боль усиливается при контакте с зубом, например во время приёма пищи; на слизистой оболочке полости рта имеются маленькие ранки, ссадины и гематомы; мягкие ткани отёчны; наблюдается смещение зуба в сторону и его значительная подвижность; вынужденное положение челюсти в связи с наличием болевых ощущений.
- Полный вывих: сопровождается сильной болью; зуб в лунке отсутствует; пустая лунка кровоточит; десна изменена в цвете; имеется припухлость; может возникнуть гематома; происходит локальное повышение температуры; некоторое время могут наблюдаться дефекты речи.
- Вколоченный вывих: пациент чувствует постоянную боль, усиливающуюся при давлении, жевании, смыкании челюстей; при пальпации десны появляется её гиперемия (покраснение) и отёчность; возникает незначительное кровотечение из места травмы. Что интересно, при перкуссии (постукивании) травмированного зуба человек не ощущает болевых ощущений и дискомфорта. При визуальном осмотре заметно укорочение зуба или же он полностью «спрятан» в лунке, при этом неподвижен.
Для всех видов вывиха характерна следующая симптоматика: боль в области причинного зуба, кровоточивость, отёчность десны.
Для каждого вида вывиха зубов характерен индивидуальный патогенез [1].
Неполный вывих характеризуется сохранением зуба в его лунке и сопровождается разрывом части волокнистых структур, окружающих и удерживающих зуб, либо растяжением волокон в той или иной степени. Для данной патологии характерно изменение положения коронки зуба и корня в зубном ряду по отношению к стенкам альвеолы. Зуб имеет неправильное положение вследствие смещения в вестибулярную (в сторону губы) или оральную сторону, в сторону соседнего зуба или поворота вокруг оси. Это приводит к нарушению формы зубного ряда. Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки, корня зуба или альвеолярного отростка.
Полный вывих характеризуется полным разрывом волокнистых структур периодонта (в том числе круговой связки зуба). При этом травмированный зуб в лунке отсутствует, а сосудисто-нервный пучок зуба всегда разрывается. Вывих может сопровождаться переломом края альвеолы. Иногда зуб может присутствовать в альвеоле за счёт единичных сохранившихся волокон круговой связки. По статистике полному вывиху чаще подвергаются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней. Меньше других подвержены полному вывиху клыки.
Вколоченный вывих — это травма считается наиболее неблагоприятной. Тело зуба под воздействием большой давящей силы погружается в ткани челюсти (он входит глубоко в лунку) и корень внедряется вглубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Для вколоченного вывиха также характерен полный разрыв волокон периодонта. Крайне редко некоторая их часть сохраняет свою непрерывность, но существенно растягивается и надрывается. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Из-за внедрения более широкой части зуба в более узкую происходит деформация стенок альвеолы: они раздвигаются и ломаются. Данный вид вывиха иногда сопровождается поворотом зуба вокруг оси, смещением в вестибулярном или оральном направлении. Особенно это касается верхних зубов, когда вследствие вывиха может произойти повреждение носовых (гайморовых) пазух.
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) код вывиха зуба — S03.2. Различают три вида [1][3]:
- неполный вывих (при этом зуб частично остается в костной лунке);
- полный вывих (зуб полностью отсутствует в лунке);
- вколоченный вывих (зуб вколачивается в костную лунку).
Также выделяют:
- изолированный вывих (имеется только вывих зуба);
- вывих, сопровождающийся переломом коронки или корня зуба (при этом наблюдается подвижность зуба или отсутствие его части);
- вывих, сочетающийся с переломом альвеолярного отростка или челюсти (сопровождается отёчностью мягких тканей в области травмы).
Вывих зуба относится к травмам зубов (кроме вывиха сюда относятся ушиб зуба и перелом). При ушибе травмированный зуб остается на месте, при переломе — отсутствует часть зуба.
Вывих зуба — это достаточно серьёзная проблема. Если вовремя не обратиться к врачу, то можно получить ряд осложнений [9]:
- Остановка роста зубного корня (наблюдается при вывихе зуба у детей) — приводит к развитию неполноценного зуба, может развиться гипоплазия (недоразвитие) эмали зуба.
- Укрепление зуба в неправильном положении (вестибулярная или оральная позиция зуба, разворот зуба) — приводит к аномалиям прикуса.
- Искривление зубного корня, изменение его длины.
- Выпадение зуба из лунки.
- Резорбция корня — патологическое рассасывание корней из-за наличия очага хронического воспаления (определяется только рентгенологически).
- Перелом коронки и корня зуба — наблюдается повышенная подвижность зуба или отсутствие его части.
- Травматический пульпит (воспаление пульпы зуба) — характеризуется самопроизвольными болями или реакцией на термические раздражители.
- Некроз (омертвение тканей) пульпы — может возникнуть при полном и вколоченном вывихах.
- Периодонтит (воспаление околокорневых тканей) — сопровождается резкой болью при касании зуба.
- Перелом стенок альвеолы.
- Периостит (воспаление ткани, покрывающей кость) — характеризуется появлением гнойного очага в области причинного зуба.
- Абсцесс (гнойное воспаление мягких тканей) — возникает отёк, припухлость, болезненные ощущениям и др.
Диагностика данного вида травмы несложна. Вывих зуба редко остаётся незамеченным со стороны пациента из-за ярко-выраженного болевого синдрома и невозможности приёма пищи, поэтому пациент самостоятельно обращается за помощью к стоматологу.
При первичном визуальном осмотре специалист определяет характер травмы без труда, так как признаки вывиха проявляются достаточно ярко. Но для более детального изучения характера и формы патологии (для оценки состояния челюсти, соседних зубов и иннервации в области повреждённого зуба) стоматолог назначает рентгенологическое исследование: ортопантомографию (ОПТГ) или компьютерную томографию челюсти. Это поможет дифференцировать вывих от иных форм травмы зуба (ушиба и перелома), кроме этого оценить структуру костной ткани, окружающей зуб на предмет трещин и перелома.
Также пациенту может быть назначена электроодонтодиагностика (ЭОД), по результатам которой врач сможет понять, в каком состоянии находится пульпа: если пульпа не реагирует на ток, она является нежизнеспособной. Полученные диагностические данные определят дальнейшую тактику лечение [2][8].
До обращения к врачу пациенту необходимо оказать первую доврачебную помощь, которая заключается в следующем [4]:
- Необходимо осмотреть полость рта на наличие кровотечения, костных отломков или выпавшего зуба.
- В случае обнаружения кровотечения необходимо принять меры для его остановки.
- Если вывих полный, то необходимо наложить стерильный тампон, чтобы остановить кровотечение. Его изготавливают из марлевой повязки, которую сворачивают несколько раз, затем накладывают на кровоточащую лунку (на 15-30 минут) и закрывают челюсть, тем самым обеспечивая кровоостанавливающий эффект.
- Далее нужно приложить холод к щеке или губам в проекции травмы зуба. Это поможет предотвратить возникновение отёка, уменьшить кровотечение и снизить болезненные ощущения.
- Если травма вколоченная, то необходимо избежать давления на зуб или лунку, так как это может значительно усилить боль.
- Если зуб выпал, то его необходимо сохранить. Для этого нужно взять чистую ткань или марлю, смоченную водой, и обернуть ею зуб. Обработку поверхности зуба проводить не следует, стоматолог все сделает сам.
- Далее обеспечить срочную доставку пациента к стоматологу.
После осмотра врач-стоматолог выбирает стратегию лечения данной травмы в зависимости от типа повреждения, а также от степени поражения зуба и окружающих его тканей. Ставится главный вопрос: «Можно ли сохранить зуб?» На него может ответить только стоматолог после комплексной диагностики.
Главным критерием считается состояние костной ткани около корня травмированного зуба. Если отмечается сохранность не менее половины длины зубного корня — зуб рекомендуется сохранить.
Лечение неполного вывиха
Если у пациента наблюдается неполный вывих, то лечение начинают с проводникового обезболивания, после чего врач аккуратно репонирует (устанавливает в лунку) зуб. Репозиция проведена правильно, если при смыкании челюстей отсутствует соприкосновение травмированного зуба с антагонистом.
Поставить зуб на место сложнее, если с момента вывиха прошло более двух суток, так как в месте травмы уже образовался организующийся кровяной сгусток. В этом случае следует произвести раскачивание зуба с последующей репозицией по вышеприведённой методике.
Но если больной обратился за помощью через несколько недель и зуб уже самостоятельно укрепился в неправильном положении, поставить его в зубную дугу можно только с помощью ортодонтических аппаратов.
После проведённых лечебных мероприятий вывихнутый зуб иммобилизируют (обездвиживают). Для этого врач использует индивидуальную шину-каппу, изготовленную непосредственно на пациенте. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов по обе стороны от неполного вывиха. Шину накладывают минимум на 5-6 недель.
Перед шинированием и в динамике лечения проверяют электровозбудимость (реакцию на электрический ток) сосудисто-нервного пучка. Понижение или отсутствие электровозбудимости не только в первые 1-2 недели после травмы не обязательно говорит о необратимых изменениях. Реакция пульпы может приходить в норму в течение нескольких месяцев. Но если обнаруживаются клинические признаки гибели пульпы, её необходимо удалить, а канал пролечить, иначе оставшаяся в канале мёртвая пульпа приводит к развитию острого периодонтита или периостита.
После неполного вывиха не исключена внешняя резорбция (рассасывание) корня, которая не прогрессирует. При этом выраженность процесса резорбции определяется степенью смещения корня зуба при вывихе: чем больше смещение, тем большая поверхность корня может подвергнуться разрушению.
Лечение неполного вывиха молочного зуба заключается в противовоспалительной терапии, антисептической обработке раны и рентгенологическом контроле через 1, 3 и 6 месяцев.
Лечение полного вывиха
В случае полного вывиха зуба, если с момента травмы прошло не более двух суток, проводится его реплантация (установка зуба обратно в лунку) [8].
Но есть случаи, в которых она не показана:
- нарушение целостности стенок лунки и развивающийся воспалительный процесс;
- выраженное разрушение непосредственно травмированного зуба.
Чем раньше проводится реплантация, тем выше вероятность положительного результата. Резорбция корня в данной ситуации менее выражена и протекает медленнее.
Реплантацию проводят по общепринятой методике:
- Травмированный зуб промывают и помещают в изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками до самой операции.
- Если после вывиха прошло не более 10 часов, можно реплантировать зуб, не проводя эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов). В таком случае эндодонтическое лечение зуба проводят через 2-3 недели после реплантации, когда становится очевидным приживление зуба.
- Если с момента вывиха прошло более 10 часов, пульпу полностью удаляют, а канал после механической и медикаментозной обработки пломбируют. Зуб после реплантации выводят из прикуса и укрепляют путём шинирования с помощью пластмассовой шины-каппы. Снимают её только через 3-4 недели.
- После реплантации необходимо в течение от одного до двенадцати месяцев проводить рентгенологический контроль. Это позволяет судить о состоянии корня зуба, периодонта и кости.
Необходимо отметить, что самые благоприятные результаты получены при проведении реплантации через 20-30 минут после вывиха.
Лечение полного вывиха молочного зуба заключается в противовоспалительной терапии, антисептической обработке лунки. Реплантация временного зуба не проводится.
Лечение вколоченного вывиха представляет определённые трудности.
Можно придерживаться выжидательной тактики, направленной на самостоятельное выдвижение травмированного зуба. Чаще всего данная методика применяется при вколоченных вывихах временных резцов: в данном случае выдвижению зуба способствует дальнейшее формирование корня зуба, если зона роста зуба сохранилась.
Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба возможно увидеть через неделю-полторы после вывиха, но иногда сроки увеличиваются до четырёх-шести недель.
При появлении признаков острого воспалительного процесса необходимо эндодонтически пролечить зуб. Резорбция корня в случае вколоченного вывиха также возможна, но она менее объёмна, чем при реплантации.
Вероятность самопроизвольного выдвижения зуба снижается при сильном вколачивании, большом воспалительном процессе, наличии инфекции на верхушке зуба.
Репозицию вколоченной травмы с фиксацией на 4-6 недель нужно проводить не позже трёх суток после вывиха. Эта манипуляция сопровождается потерей краевого участка альвеолы и последующей резорбцией корня зуба. Полноценное лечение корневых каналов зуба производится после укрепления зуба в лунке [6].
Также можно использовать ортодонтические конструкции для выдвижения зуба. Это целесообразно при неглубоком вколачивании зуба в лунку, когда часть коронки зуба дает техническую возможность зафиксировать на ней ортодонтическую конструкцию. Для предупреждения развития анкилоза (неподвижности) ортодонтическое выдвижение зуба необходимо начинать сразу после травмы. Такая тактика снижает степень резорбции корня.
Необходимо отметить, что аппаратное ортодонтическое лечение у детей начинают не ранее, чем через 3-4 недели после травмы.
При лечении вколоченного вывиха иногда допустимо удалить зуб с последующей его реплантацией. Стоит помнить одно правило: чем раньше проведена реплантация зуба при вывихе, тем позже наступают осложнения в виде резорбции корня.
Показанием к удалению вколоченного зуба без его реплантации являются резвившийся анкилоз и значительная травма альвеолы (перелом стенок) [5][7].
В случае соблюдения всех индивидуальных рекомендаций врача прогноз должен быть благоприятным. Но также нельзя исключать и возможность возникновения патологической резорбции корня зуба, что может привести к его дальнейшему удалению. Это может произойти при чрезмерной жевательной нагрузке на репонированный (вправленный) зуб, повторной травме зуба, использовании репонированного зуба в качестве опоры (при шинировании, установке брекетов), неправильном репонировании в полости рта.
Профилактика данного заболевания должна заключаться в устранении вредных привычек, избегании травмирующих ситуаций, соблюдении правил безопасности и более бережном отношении к собственной полости рта [1].
Источник