Лекции на тему вывихи

ВЫВИХИ

ВЫВИХОМ (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей.

Выделяют также подвывих — неполное смещение суставных поверхностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная форма соответствующего заболевания.

По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).

Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.

Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается привычный вывих плеча.

Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорожденных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще болеют девочки.

Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра:

• Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих).

• Подвывих бедра —на фоне деформации вертлужной впадины головка бедра смещается кнаружи и кверху, нарушается ее центровка, но головка остается в суставе.

• Вывих бедра — головка бедра не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины.

Чем раньше поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз заболевания, так как при позднем его выявлении эффективность методов лечения резко снижается.

Диагностика вывиха в возрасте больше года проста: ребенок позже начинает ходить, при одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем — так называемая утиная походка.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе

Симптом щелчка (Маркса — Ортолани)

При отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком.

Асимметрия кожных складок

Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела)

Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным и оперативным.

а) Консервативное лечение

При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного сустава проводят лечебную физкультуру, применяют широкое пеленание (в положении отведения бедер). Лечение продолжают в течение 4-5 месяцев. Используют специальные шины и кроватки, также основанные на фиксации бедер в положении отведения (положение Лоренца I-II-III), шина ЦИТО, Волкова и пр.).

Хирургическое лечение показано при поздней диагностике вывиха и неэффективности консервативного лечения.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).Плечевой и тазобедренный суставы принадлежат — к шаровидным. А локтевой сустав к блоковидным. Вывихи чаще всего случаются в шаровидных и блоковидных суставах. На четвертом месте по частоте стоит вывих большого пальца, в фаланговом сочленении. Также наблюдаются вывихи ключицы в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленении. Во всех остальных суставах вывихи обязательно сочетаются с переломами.

Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или суставными поверхностями) и закрытыми.

Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к центральной.

Вывих диагностируется при наличии следующих данных:

• травма в анамнезе с характерным механизмом,

• болевой синдром,

• деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте,

• вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение),

• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе. В том положении, в каком уравновесится мышечный тонус антагонистов сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, соответственно и зафиксируется вывихнутая дистальная часть конечности, т.е. примет вынужденное положение. При вывихе в плечевом суставе конечность несколько отведена и несколько согнута, на прием этот больной приходит неся свою собственную руку. Для каждого вывиха бедра характерно определенное вынужденное положение, по которому можно поставить диагноз,

• «пружинящая фиксация», чрезвычайно характерный для каждого вывиха симптом – это симптом пружинящего сопротивления. Если вы возьмете больного с вывихом плеча за руку своей собственной рукой и упираясь в плечо попытаетесь подвигать, то ничего не получится, потому что вы испытываете такое ощущение, как будто сустав у вас подвешен на растянутых пружинах.

Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий.

Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо.

Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобилизации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Вправление вывиха должен производить специалист — врач-травматолог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.

Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию.

Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливаются в объеме пассивные движения в суставе.

После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование.

Способ Гиппократа — Купера

Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности.

Способ Кохера

Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине. Способ состоит из последовательного выполнения четырех этапов.

1 этап — врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности.

2 этап— продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость.

3 этап — сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху.

4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав.

Способ Джанелидзе

Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:

• открытые вывихи,

• невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),

• застарелые вывихи,

• привычные вывихи.

Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении связок и капсулы сустава.

После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели.

Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры.

Источник

1. Понятие о вывихах. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.

2. Виды вывихов:

врожденные — во внутриутробном периоде, при неправильном развитии суставных поверхностей, вследствие чего происходит их взаимное смещение;

травматические вывихи, при которых причиной является травма;

патологические (вторичные) вывихи, причиной которых являются первичные патологические изменения в суставе (туберкулез суставов);

привычные вывихи — часто повторяющиеся вывихи.

Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:

подключичный;

подклювовидный;

подмышечный.

Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний — на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).

3. Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:

деформация сустава, при которой легко прощупывается пустая суставная впадина;

фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти;

невозможность активных движений и так называемая пружинящая фиксация — приведение (вывих плеча) плеча к грудной клетке пассивным способом, оно тотчас возвращается после отнятия приводящей руки;

припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность.

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.

4. Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.
Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:

1 момент — сгибание руки в локтевом суставе и приведение к туловищу;

2 момент — тяга книзу с одновременным поворотом предплечья наружу;

3 момент — локоть больного приводится к срединной линии тела и поднимается кверху;

4 момент — ротация внутрь с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое плечо.

Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.
У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.
При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом.
Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу.
Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.
Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.
Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий.
Лечение — артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).

Источник

ВЫВИХИ

Вывих
(лат.
— luxatio,
англ. — dislocation)
— стойкое смещение суставных концов
костей, образующих сустав. Вывихнутой
принято считать периферическую
кость, участвующую в образовании сустава
(в плечевом суставе — вывих плеча, в
локтевом — вывих локтевой кости, в
тазобедренном — вывих бедра, в коленном
— вывих большеберцовой кости).

По
этиологическому признаку вывихи делят
на врожденные и приобретенные.
Приобретенные вывихи бывают травматическими
и патологическими. Разновидностью
травматических вывихов являются
привычные и застарелые вывихи (схема
1).

Схема
1

Лекции на тему вывихи

Врожденные вывихи

Врожденные
вывихи развиваются в результате задержки
эмбрионального развития, вследствие
чего плод рождается с недоразвитыми
суставами. Чаще всего это относится к
тазобедренному суставу, в котором
происходит вывих бедренной кости.

Врожденные
вывихи бедра встречаются согласно
статистическим данным различных стран
у 0,2—0,5% всех новорожденных. При этом у
девочек он выявляется в 4—7 раз чаще,
чем у мальчиков. Вывих может быть как
одно- , так и двусторонним. Односторонний
вывих наблюдается в 1,5 раза чаще
двустороннего. Проблема врожденного
вывиха подробно излагается в
специальных курсах ортопедии.

Патологические вывихи

Патологический
вывих (1. pathologica,
s.
spontanea)
представляет собой особый вид патологии
опорно-двигательного аппарата.
Патологические вывихи бывают
обусловлены:

разрушением
костных образований, составляющих то
ил и иное сочленение (суставной конец,
суставная впадина). Эти вывихи нередко
называют деструктивными;
растяжением
суставной сумки выпотом или фунгиозными
массами при остром артрите;
параличом
мускулатуры, укрепляющий сустав
(паралитические вывихи);
ослаблением
связочного аппарата сустава.

Подробно
о данном виде вывиха будет сказано на
курсе травматологии и ортопедии.
Лечение их только оперативное.

Травматические (приобретенные) вывихи

Травматические
вывихи (1. traumatica)
по сравнению с переломами встречаются
в 8—10 раз реже и составляют 1,5—3,0% от
всех повреждений. Чаще вывихи
образуются в крупных суставах конечностей,
особенно верхних.

Обычно
травматические вывихи наблюдаются у
мужчин в возрасте 20—50 лет. Даже в
конечностях частота вывихов в различных
суставах не одинакова. В каждом
суставе могут быть различные формы
вывихов. Это объясняется характером
травмы, устойчивостью суставной сумки
и связочного аппарата сустава к травме,
а также взаимоотношением между
суставом и мышечным аппаратом данного
сустава. Легче всего происходят
вывихи в шаровидных и блоковидных
суставах (в плечевом — плоская суставная
площадка и большая головка плечевой
кости).

В
большинстве случаев вывихи возникают
под влиянием непрямой травмы области
сустава. Так, вывих плеча нередко
возникает при падении на кисть или на
локоть.

Патологическая
анатомия вывиха.
При вывихе всегда происходит разрыв
капсулы сустава, возникает кровоизлияние
в его полость и в окружающие его ткани.
Исключение составляют вывихи нижней
челюсти, при которых из-за большого
объема суставной капсулы вывих может
произойти и без разрыва капсулы сустава.

Смещение
костей во время вывиха может привести
к травме тканей, окружающих сустав.
При этом повреждаются нервы, кровеносные
и лимфатические сосуды, мышцы. Грубое
воздействие внешней силы способствует
образования осложненного
вывиха,
при
котором возможно размозжение мышц,
растяжение и разрыв крупных нервных
стволов и кровеносных сосудов,
возникновение переломов костей. В
некоторых случаях возможно повреждение
кожи (открытый
вывих).

Клиническая
картина
при вывихе имеет определенную четкость
в отношении места расположения вывиха.
При этом для каждого сустава клиническая
картина вывиха индивидуальна. Однако
все вывихи имеют много общего.

Основной
жалобой пострадавшего при вывихе
является невозможность
произвести какое-либо движение в суставе.
Попытка
сделать движение в суставе сопровождается
появлением сильной
боли
в
области сустава.

Клиническая
картина при вывихе тем характернее, чем
ближе к поверхности тела располагается
сустав и чем меньше выражен мышечный
слой в области этого сустава. В этом
случае четко видна деформация
сустава.

Важным
симптомом вывиха является фиксация
конечности,
в
суставе которой произошел вывих, в
неправильном положении. При вывихе
отмечается пружинящая
фиксация
конечности,
которая определяется при попытке
произвести пассивное движение в суставе
и проявляется ощущением сопротивления
этому движению.

Из
других симптомов вывиха следует отметить
появление припухлости
тканей
в
области пораженного сустава и изменение
длины конечности.

При
ручном обследовании сустава, в котором
произошел вывих кости, выявляются
следующие симптомы:

отсутствие
головки вывихнутой кости на обычном
месте и обнаружение ее на новом месте
(пальпация должна быть сравнительной
и производиться одновременно в одинаковых
областях сустава);
разлитая
болезненность при пальпации тканей в
области пораженного сустава.

При
осмотре пострадавшего с вывихом очень
важно исследовать периферический пульс
на конечности, где находится пораженный
сустав, определить состояние кожной
чувствительности на ней и проверить
сохранность движения в пальцах. Это
позволит своевременно установить
наличие осложненного вывиха и начать
правильное лечение пострадавшего.

Диагностика
вывихов.
Путем опроса пострадавшего удается
установить его субъективные ощущения
(жалобы), выяснить детали механизма
повреждения. При исследовании области
повреждения следует определить характер
и степень нарушения функции сустава и
обратить внимание на деформацию
сустава. По характеру этой деформации
часто можно определить вид вывиха.
Особенно это бывает заметно при
вывихе бедренной и локтевой кости.

Травматический
вывих следует дифференцировать с ушибом,
повреждением связочного аппарата
сустава, внутрисуставным переломом
костей. Всякое подозрение на наличие
вывиха должно подтверждаться или
отвергаться только после рентгенографии
сустава, производимой обязательно
в двух проекциях. Рентгеновское
исследование дает возможность распознать
вид вывиха, а также обнаружить
сопутствующий ему перелом кости.

Рентгенологическим
признаком вывиха является смещение
суставных поверхностей костей,
образующих данный сустав, несоответствие
их положения относительно друг друга
и изменение ширины, так называемой
рентгеновской суставной щели. Оценка
неправильного соотношения суставных
поверхностей костей сустава опирается
на изменившееся взаимное положение
краевых точек этих суставных поверхностей.
Рентгеновская суставная щель при вывихе
или подвывихе может быть суженной
или расширенной в зависимости от
проекционных условий.

Тщательно
проведенный анализ рентгенограмм
позволяет установить направление
смещения кости при вывихе, что имеет
большое значение для выполнения лечебный
действий.

Лечение
вывихов
только оперативное. При этом, как правило,
выполняется закрытое оперативное
вмешательство — вправление вывиха.

Лечение
травматических вывихов включает в себя
три основных компонента: 1) вправление
вывиха; 2) кратковременную фиксацию
конечности; 3)последующую функциональную
терапию.

Первое
и основное требование при лечении любого
вывиха — восстановить нормальное
соотношение суставных поверхностей
костей, образующих сустав. Оно
осуществляется вправлением вывихнутой
кости на место. Если вправление выполнено
своевременно и правильно, функция
конечности, а, следовательно, и
трудоспособность пострадавшего
практически не нарушаются.

Вправление
вывиха
следует считать неотложной операцией,
которая относится к разряду бескровных.
Если операцию вправления вывиха
производить вскоре после травмы, то
сопоставить в правильном положении
суставные поверхности костей удается
сравнительно легко. Чем больше времени
проходит от момента травмы до начала
операции вправления вывиха, тем
труднее, оказывается, выполнить
вправление вывиха, поскольку за
прошедшее после травмы время возникают
выраженные изменения в мышцах вокруг
сустава, в суставной капсуле и
связочном аппарате сустава.

Для
вправления «свежих» вывихов предложено
большое количество способов, которые
зависят от вида сустава и характера
вывиха в нем. Однако следует подчеркнуть,
что решающее значение для успеха
вправления вывиха имеет не способ
вправления вывиха, а способ преодоления
мышечной защиты (мышечной ретракции).
Вправление вывиха должно быть основано
не на применении грубой физической
силы, а на максимальном расслаблении
(лучше полном) мышц, расположенных в
области больного сустава. Расслабления
мышц можно добиться как с помощью
местного обезболивания, так и общего —
наркоза. Производить вправление вывиха
без предварительного обезболивания
считается грубейшей ошибкой. Грубые
манипуляции при вправлении вывиха могут
нанести дополнительную травму уже
поврежденным тканям, вплоть до
возникновения перелома кости.

Местное
обезболивание при вправлении вывиха
осуществляется введением в полость
сустава 0,5% раствора новокаина, количество
которого должно соответствовать объему
сустава. Признаком того, что раствор
новокаина попадет в полость сустава,
является получение примеси крови в
шприце при обратном движении поршня
шприца.

При
вправлении вывиха необходимо учитывать
анатомическую особенность сустава и
механизм вывиха. Следует помнить, что
вывихнутую кость следует вправлять
тем же путем, какой она прошла во время
возникновения вывиха, но в обратном
направлении. Суставной конец вывихнутой
кости должен пройти через разрыв в
суставной капсуле и стать на свое место.
Манипуляция вправления должна выполняться
медленно, постепенно, без резких движений.

Успешное
вправление вывиха в большинстве случаев
характеризуется появлением характерного
звука — щелчка. Сразу же после вправления
вывиха восстанавливается движение в
суставе, и он принимает нормальные
контуры. Подробно техника вправления
вывихов различных костей будет
изучена на практических занятиях.

После
вправления вывиха необходимо на короткий
(в среднем 5— 10 дней) срок зафиксировать
пораженную конечность
в физиологическом положении. Это
создает условия для развития
восстановительных процессов, и капсула
сустава заживает без развития рубцовых
изменений. Фиксация конечности может
быть достигнута как мягкими бинтами,
так и гипсовой повязкой.

Функциональное
лечение
при вывихе имеет большое значение для
восстановления нарушений в суставе.
После периода фиксации следует
проводить сначала активные движения в
суставе. Объем этих движений регулирует
сам больной. Критерием объема движения
становится появление боли. Как только
появляется болевое ощущение, движение
следует прекратить. После того, как
объем движений будет достаточно
большим, назначают массаж мышц конечности.
Не следует массировать мышцы области
сустава, так как это может привести к
развитию процесса оссификации этих
мышц. Одновременно с массажем применяют
лечебную физкультуру и физиотерапевтические
процедуры.

Иногда
даже при своевременном выполнении
операции вправления вывиха и хорошем
обезболивании вывих вправить не удается.
Это
обычно
бывает тогда, когда в полости сустава
ущемляются костные отломки, разорванная
капсула сустава или сухожилия мышц.
Такие вывихи называют невправимыми.
Для их лечения приходится выполнять
кровавую операцию — открытое вправление
вывиха.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник