Лекции по травматологии остеохондроз

Анатомия: по данным различных исследователей позвоночник имеет 33 или 34 позвонка, 344 суставные поверхности, 24 межпоз­вонковых диска, 365 связок с 730 точками прикрепления. В движениях позвоночника участвуют 730 мышц. Установлено, что подвижность, эластичность и упругость позвоночника, способность выдерживать большие нагрузки во многом обеспечиваются межпозвонковыми диска­ми, которые находятся в тесной зависимости и анатомо-функциональ­ной связи со всеми образующими его формациями.

Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонково­го диска и двух смежных позвонков с соответствующими суставами и связочным аппаратом, называется позвоночным сегментом.

Фиброзное кольцо состоит из пластинок коллагеновых воло­кон, расположенных спиралеобразно. Наружние коллагеновые волокна переплетаются с продольными связками позвоночника. С возрастом происходит постепенное огрубление коллагеновых волокон и увеличи­вается количество хрящевых клеток. В свою очередь эластические волокна подвергаются фрагментации. Гистологические исследования показывают, что в коллагеновых волокнах фиброзного кольца содер­жится гликоген, нейтральные и кислые мукополисахариды, а в даль­нейшем возрастает количество кератосульфатов.

В пульпозном ядре м/позвонкового диска, являющимся остат­ком хорды, имеются межуточное вещество хондрин, небольшое коли­чество хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, ко­торые образуют своеобразную капсулу. Коллагеновые волокна предают пульпозному ядру необходимую эластичность, поэтому оно пружинит и аммортизирует любые толчки, как буфер. Пульпозное ядро, обла­дающее большой эластичностью, может увеличивать свой объем до 200%, хотя в центре его имеется полость, объем которой в норме составляет лишь 1-1,5 см. Пульпозное ядро занимает 30-50% пло­щади поперечного сечения диска, В шейном и грудном отделах позво­ночника пульпозные ядра смещены немного кпереди от центра диска, а в поясничном — немного кзади.

Вдоль позвоночника по обе стороны тел позвонков проходят вегетативные нервные стволы и ганглии. Сбоку к межпозвонковому диску подходят соединительно-тканные ветви синувертебрального нерва. Одновременно синувертебральный нерв отдает зетви для иннер­вации задней продольной связки. Эти нервы первыми реагируют на болевое раздражение, идущее со стороны межпозвонкового  диска.

Суставные отростки образуют межпозвонковые диартрозные суставы, включающие хрящ, суставные капсулы, синовиальную жид­кость, оболочки и связки, то есть истинные суставы, которые с во­зрастом подвержены дегенеративным изменениям подобно другим сус­тавам. Эти изменения известны под названием деформирующих спондилартрозов.

Грудной отдел позвоночника, как менее подвижный меньше подвергается дегенеративным изменениям, таким как остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз по сравнению с пояснич­ным и шейным отделами.

АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Сгибание вперед — до 160°.

Разгибание до 145°.

В сагиттальной плоскости наклоны туловища вправо и влево совершаются с общей амплитудой в 165°.

Вращение туловища вправо и влево совершаются с общей ам­плитудой в 120°.

ДЕГЕНЕРАТИВН0-ДИСТР0ФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

По данным Schmorl /1932/ основанным на патоморфологическом материале к ДДЗП относят:

1. Хрящевые узлы тел позвонков и дисков, названные впосле­дствии грыжами Шморля.

2. Остеохондроз.

3. Спондилез, или деформирующий спондилез. 4. Спондилоартроз.

Теории возникновения:

1. механическая,

2. аномалий развития и предрасполагающих наследственных факторов,

3. инфекционная, ревматоидная, инволютивная, имунная, мы­шечная, обменная, эндокринная представляют скорее исторический ин­терес, хотя полностью сбрасывать их со счетов, по-видимому, нель­зя, поскольку при выяснении этиопатогенеза дегенеративных заболе­ваний позвоночника они также играют определенную роль.

В пользу механической теории имеются следующие доводы: за­болевание часто развивается у лиц, занимающихся тяжелым физичес­ким трудом, систематически получающих в процессе трудовой деятель­ности минитравмы и перегрузки на элементы позвоночника. Теория подтверждается определенными данными экспериментальных работ, а также указаниями в анамнезе на многократные или однократные травмы /микро/. Провоцирующим фактором в возникновении рефлекторных синдромов /люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии/ у 65%наблюдаемых больных был так называемый «хлыстовой механизм».

Патанатомия: дегенеративный процесс начинается в пульпозном ядре диска, где снижается суммарная концентрация гликозаминогликанов, а их качественный состав характеризуется уменьшением содержания сульфатированных гликозаминов. В то же время содержа­ние гиалуроновой кислоты снижается в меньшей степени, изменения в пульпозном ядре постепенно переходят на фиброзное кольцо меж­позвонкового диска; в нем образуются трещины, куда внедряются элементы пульп, ядра —> разряжение нервных окончаний фиброзно­го кольца и продольных связок —> боль, называемая дискалгией.

Патогенез остеохондроза: Я.Л.Цивьян, Новосибирск, 1993.

I.. Сегментарная нестабильность   тракционное лечение

II.   Сегментарное переразгибание                                                противопоказано

Ш. Потеря высоты поясничного межпозвонкового диска — пра­вильно проведенное тракц. лечение дает эффект.

IV. Протрузия поясничного межпозвонкового диска —> в случае

эпидуритов тракц. лече­ние дает ухудшение.

V, Грыжа поясничного межпозвонкового диска — в случае эпидуритов тракц. лечение дает ухудшение. Кроме того, предложены две возможные гипотезы о роли меха­нической нагрузки в дегенерации межпозвонковых дисков:

1. Динам. нагрузка типа компрессии вызывает образование усталостных микропереломов в замыкательной пластике и губчатой кос­ти тела позвонка. Образующийся в месте перелома рубец ухудшает пи­тание межпозвонкового диска, которое осуществляется путем диффу­зии. Возможен и другой вариант, когда нарушение целости замыкатель­ной пластинки приводит к увеличению тока жидкости в межпозвонковый диск, вследствие чего произойдет нарушение процессов синтеза в пу­льпозном ядре.

2. Динамическая нагрузка, сгибание и ротация приводят к на­рушению целости коллагеновых волокон и к разрыву пластинок, сос­тавляющих фиброзное кольцо. Процесс постепенного разволокнения фиброзного кольца может сочетаться с описанным выше нарушением диффузий питательных веществ.

Обнаружена связь между остеохондрозом и групповой специ­фичностью крови, которая заключается в следующем: у лиц с груп­пой крови А повышена вероятность заболевания остеохондрозом позвоночника с проявлением болезни во втором десятилетии жизни, ли­бо в период от 31 до 50 лет. При этом вероятность заболевания выше для женщин, а также для лиц, в семьях которых уже имеются больные с синдромами остеохондроза позвоночника. У носителей гру­ппы крови А чаще встречаются проявления поясничного остеохондроза или сочетанные синдромы шейной и поясничной локализации. Риск заболевания остеохондрозом для носителей группы крови 0 ниже, чем для носителей группы крови А. Установлено, что у больных в возрас­те 30-69 лет чаще встречается фенотип АВ. У больных старше 70 лет, чаще встречается    Rh-отрицательная группа крови.

Медико-генетический анализ дает основание считать, что воз­никновение остеохондроза у детей, подростков и юношей не связано с количественными и качественными изменениями хромосом в кариотипе. Заболевание остеохондрозом необходимо рассматривать как мультифакториальное, в возникновении которого имеют значение как гене­тические, так и средовые факторы.

Определенное значение в патогенезе имеет так называемый диспластический синдром, суть которого состоит в том, что опре­деленные изменения в обмене соединительной ткани обусловливают слабость соединительно-тканных структур, к которым относятся меж­позвонковые диски.

КЛИНИКА

В клиническом течении остеохондроза различают 4 периода по классификации А.И.Осны /1973/:

Первый период — характеризуется внутридисковым перемещением пульпозного вещества, которое теряет свое центральное расположе­ние и проникает в трещины фиброзного кольца, однако снаружи диск продолжает оставаться неповрежденным. Пульпозное вещество, пере­мещаясь, приводит к ирритации нервных образований, расположенных в фиброзном кольце и окружающих тела позвонков и дисков, а также в продольных связках. Ирритация этих нервных окончаний вызывает болевые и рефлекторные синдромы: дискалгий,  люмбаго, цервикалгию и др.

Диагностика заболевания в этот начальный период довольно сложна, что объясняется неспецифичностью клинических проявлений и отсутствием измененений со стороны межпозвонковых дисков при обычных, обзорных рентгенограммах.

Итак, в первый период остеохондроза появляются начальные признаки:

1. дискалгический синдром /люмбалгия, цервикалгия, острые шейные и поясничные прострелы/;

2. отраженные боли — патологические импульсы, возникающие в пораженном ранним остеохондрозом диске, которые передаются ко­ре головного мозга и оттуда проецируются не в область формирова­ния импульсов, а в другую область в пределах того же невромера. Больной испытывает боль не в позвоночнике, а в конечностях, во внутренних органах, В зависимости от того, на боли в каких орга­нах и зонах пациенты предъявляют жалобы, соответствующие специа­листы ставят диагноз, расценивая эти боли как различные функцио­нальные проявления и назначают лечение по ошибочному диагнозу.

3. Рефлекторные проявления /ангиоспастические, миотонические и трофические синдромы/.

При ангиоспастическом синдроме спазмы сосудов конечностей нередко рассматривают как облитерирующий эндартериит.

Миотонический синдром приводит к ограничению подвижности позвоночника, к анталгическим сколиозам, выпрямлению шейного и поясничного физиологических лордозов. Клинически это может проя­виться синдромом передней лестничной мышцы при шейном и синдромам грушевидной мышцы — при поясничном остеохондрозах.

Трофические синдромы проявляются в местах прикрепления су­хожилий, сумок суставов, поэтому нередко они расцениваются как эпикондилиты, периартриты и т.д.

Второй период — характеризуется неустойчивостью позвоночно­го сегмента. Клинически он проявляется преимущественно ортопеди­ческими симптомами со стороны позвоночника, такими как напряжение мышц спины, выпрямление шейного и поясничного лордозов, чувство дискомфорта, ограничение движений, анталгические позы /сколиозы/ и др. Рентгенологически на обзорных и функциональных рентгено­граммах выявляются задние и передние псевдоспондилолистезы, реже истинные спондилолистезы, особенно в поясничном отделе, подвывихи в шейном отделе. Продолжительность этого периода 2-3 года. Подвы­вихи в шейном отделе могут привести к сдавлению позвоночных арте­рий, а в результате этого — к расстройству мозгового кровообраще­ния, признаки которого часто называются клиницистами синдромами позвоночной артерии.

Третий период: наступает полный разрыв диска, выпадает часть пульпозного ядра с образованием латеральных и задних грыж дис­ка, которые могут сдавливать спинной мозг в шейном и грудном от­делах, вызывая так называемый дискомедуллярный конфликт, либо ко­решки /дискорадикулярный конфликт/, а иногда сосуды, питающие спинной мозг /конус-диско-васкулярный конфликт/, иначе этот пе­риод называется периодом неврологических проявлений. Больные в этом периоде чаще обращаются к урологам и лечатся по поводу «нефропатий», «мочекаменной болезни», «нефроитозов» и т.д. Им произ­водят пиелографию контр, веществами, сканирование и т.п., до тех пор пока рентгенологи не обратят внимание на имеющиеся изменения со стороны позвонков: их смещение, снижение высоты межпозвонко­вых дисков, склероз замыкательных пластинок и другие достоверные рентгенологические данные о дегенеративных заболеваниях позвоноч­ника, главным образом второго периода. Для этого периода характер­но также развитие реактивных спаечных процессов — перидурита, арах­ноидита, которые могут воздействовать на сосуды и нервные образо­вания /корешки, конский хвост/, это клинически проявляется так называемыми пояснично-крестцовыми радикулитами, каудитами. Диаг­ностика эпидурита, арахноидита проводится с помощью пневмомиелографии, контрастной эпидурографии, миелографии, вазоспондилографии и др.

Четвертый период характеризуется преимущественно дегенера­тивными процессами во внедисковых структурах, т.е. в других эле­ментах межпозвонкового сегмента — суставах дужек, связках. В шей­ном отделе это выражается артрозом унковертебральных сочленений, а также поражением связочного аппарата, что приводит к деформирую­щему спондилезу, спондилоартрозу.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Туберкулезный спондиллит, остеомиелит позвоночника, добро­качественные и злокачественные опухоли позвоночника.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ /принципы/

Ортопедический режим — больных укладывают на кровать со щи­том на 7-10 дней при условии строгого соблюдения постельного ре­жима. Это способствует разгрузке пораженных сегментов позвоночни­ка. В каждом отдельном случае больные сами выбирают позу, которая приносит облегчение, уменьшение болей, расслабление напряженных мышц спины, для иммобилизации различных отделов позвоночника при­меняют воротники типа Шанца или матерчатые, стеганые сшитые индивидуально. При поясничных остеохондрозах для иммобилизации наз­начают корсеты типа ленинградского, широкие кожаные пояса, пояс штангиста. При выраженном болевом синдроме применяют более жест­кие корсеты из нитролака или поливика.

Вытяжение — основоположником вытяжения при шейном остеохондрозе является   Willams   /1921/. Вытяжением достигается растягивание околопозвонковых эластических тканей, связок, мышц, что способствует декомпрессии сдавленных корешков или кровенос­ных сосудов в позвоночном канале, устранению подвывихов в суста­вах дужек и снижению мышечной контрактуры. Вытяжение следует проводить после основательного клинического обследования и изу­чения рентгеновской картины заболевания.

Вытяжение противопоказано: при опухолях, воспалительных и специфических спондилитах, сенильном и гормональном остеопорозе.

Нецелесообразно назначать вытяжение при остром болевом синдроме, нарушениях чувствительности и парезах, так как все это указывает на фиксацию и сдавление корешков спинного мозга выпав­шими массами пульпозного ядра диска.

Также нельзя проводить вытяжение при выраженных формах де­формирующего спондилоартроза, спондилеза, артроза унковертебральных сочленений с наличием циркуляторных расстройств в системе вертебробазиллярной и корешково-спинальной артерий.

Наиболее эффективно подводное вытяжение в специальных бас­сейнах и ваннах.

Для вытяжения используются петли Глиссона, ватно-марлевые кольца за подмышки с приподнятым концом кровати на 25-30°.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ занимает значительное место в комплексном лечении.

При остром болевом синдроме и мышечных контрактурах назна­чают диадинамические токи 5-7 процедур на курс по 10 минут. Через 5-7 дней — курс электрофореза 2-5% раствора новокаина, при непе­реносимости новокаина его заменяют 1,5-2% р-ром тримекаина или лидокаина.

Фонофорез гидрокортизон-аналгиновой смеси.

Парафиновые или озокеритовые аппликации через день с шалфейными ваннами 10-12 на курс.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ блокады внутрикожные, паравертебральные, эпидуральные, сакральные и т.д. Противовоспатителъные средства /реопирин, пирабутол, бутадион, аналгин, бруфен, индометацин/. Витамины группы В, никоти­новая кислота.

По показаниям: алоэ, стекл. тело, румалон, трасилол. Транквилизаторы и снотворное.

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ или хиропрактический спо­соб лечения должен применяться только в стационарных условиях специализированных отделений вертебральной патологии и только специалистами, в совершенстве владеющими методиками клинико-рентгенологической диагностики и лечения этой сложной патологии позвоночника.

ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ — введение лекарств, ве­ществ в измененные диски. Применяли гидрокортизон, новокаин, спирт, папаин, лекозим. Лекозим вводят подкожно после чего про­водят гальванизацию.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Задний и передний межтеловой спондилодез.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Перевод больных на более легкую работу.

2. Производственная гимнастика.

3. Закаливание организма.

4. Автоматизация условий труда.

{spoiler} Скачать {/spoiler}