Медицинский фонд подагра xxi век

Ли­те­ра­ту­ра

1. Richette P, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2016;0:1—14. 2. На­цио­наль­ные ре­ко­мен­да­ции по ди­а­гно­сти­ке и ле­че­нию по­даг­ры. www.femb.ru 3. Ели­се­ев МС. Ал­го­ритм ди­а­гно­сти­ки и ле­че­ния по­даг­ры. РМЖ. 2015;23(7):410—4. 4. Khanna D, et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res. 2012;64(10):1431—46. 5. Khanna D, et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care Res. 2012; 64(10):1447—61. 6. Ели­се­ев МС, Бар­с­ко­ва ВГ. Ди­е­та при по­даг­ре. Док­тор.Ру. 2011;1(60):55—8.

© 2017 Ме­ди­цин­ский фонд ле­че­ния и про­фи­лак­ти­ки по­даг­ры «По­даг­ра XXI век»

<clear=»all»></clear=»all»>

Пер­вым ли­те­ра­тур­ным ис­точ­ни­кам и ис­то­ри­че­ским хро­ни­кам, в ко­то­рых упо­ми­на­ет­ся по­даг­ра, бо­лее двух ты­сяч лет.По­жа­луй, впер­вые при­зна­ки по­даг­ры опи­сал Гип­по­крат, уста­но­вив так­же вза­и­мо­связь меж­ду­из­ли­ше­ства­ми в пи­ще и уси­ле­ни­ем се­зон­ных при­сту­пов бо­лез­ни; он же вы­ска­зал пред­по­ло­же­ние о на­след­ствен­ном ха­рак­те­ре по­даг­ры и от­ме­тил, что жен­щи­ны за­боле­ва­ют ею в ос­нов­ном по­сле на­ступ­ле­ния ме­но­па­у­зы. Яр­кость кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний, под­вер­жен­ность неду­гу боль­шо­го чис­ла пред­ста­ви­те­лей эли­ты об­ще­ства обес­пе­чи­ла ча­стое упо­ми­на­ние по­даг­ры в ху­до­же­ствен­ной ли­те­ра­ту­ре, от­ве­дя ей роль свое­об­раз­но­го во­пло­ще­ния те­лес­ных стра­да­ний. До­ста­точ­но вспом­нить Шекс­пи­ра: «По­даг­ра злая, скрючь се­дых вель­мож; пусть, как их чест­ность, и они хро­ма­ют».

Что та­кое по­даг­ра

Ка­за­лось бы, зна­ния се­го­дняш­не­го дня, раз­ра­бо­тан­ные схе­мы ди­а­гно­сти­ки, про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния, на­коп­лен­ный на про­тя­же­нии сто­ле­тий опыт долж­ны обес­пе­чить хо­ро­ший кон­троль по­даг­ры. Но, к со­жа­ле­нию, ле­че­ние бо­лез­ни до сих пор неред­ко про­ис­хо­дит с гру­бы­ми ошиб­ка­ми, а са­ми па­ци­ен­ты недо­ста­точ­но хо­ро­шо осве­дом­ле­ны о том, как бо­роть­ся с неду­гом, как сле­ду­ет из­ме­нить свой об­раз жиз­ни, ко­гда и ка­кие пре­па­ра­ты при­ни­мать. Мно­гие к то­му же склон­ны к са­мо­ле­че­нию, при­бе­га­ют к по­мо­щи раз­лич­ных «це­ли­те­лей», к «на­род­ным» ме­то­дам, ко­то­рые в луч­шем слу­чае не при­но­сят вре­да, но со­вер­шен­но бес­по­лез­ны. А за то непро­дол­жи­тель­ное вре­мя, ко­то­рое от­во­дит­ся вра­чу для об­ще­ния с па­ци­ен­том, по­лу­чить да­же ми­ни­маль­ные зна­ния о сво­ей бо­лез­ни по­след­не­му до­воль­но слож­но. Что же та­кое по­даг­ра, ка­ко­вы при­чи­ны ее раз­ви­тия, мо­жем ли мы предот­вра­тить ее воз­ник­но­ве­ние, а ес­ли бо­лезнь все же раз­ви­лась — спра­вить­ся с ней? Все мы зна­ем, что в ор­га­низ­ме че­ло­ве­ка непре­рыв­но про­ис­хо­дит син­тез од­них и рас­щеп­ле­ние дру­гих хи­ми­че­ских со­еди­не­ний, имен­но эти слож­ней­шие про­цес­сы обес­пе­чи­ва­ют на­шу жиз­не­спо­соб­ность. Так, в ре­зуль­та­те об­ме­на пу­ри­но­вых ос­но­ва­ний, ко­то­рые со­дер­жат­ся во всех жи­вых ор­га­низ­мах и вхо­дят в со­став мно­гих био­ло­ги­че­ски важ­ных со­еди­не­ний, про­ис­хо­дят необ­хо­ди­мые для жиз­не­де­я­тель­но­сти про­цес­сы — окис­ли­тель­но-вос­ста­но­ви­тель­ные ре­ак­ции, тка­не­вый об­мен, обес­пе­че­ние мик­ро- и мак­ро­цир­ку­ля­ции, тер­мо­ре­гу­ля­ции, по­ло­жи­тель­ное вли­я­ние на за­жив­ле­ние по­вре­жден­ных тка­ней. Один из ко­неч­ных про­дук­тов рас­па­да пу­ри­нов — мо­че­вая кис­ло­та, об­ра­зо­ва­ние ко­то­рой в ор­га­низ­ме про­ис­хо­дит непре­рыв­но во всех ор­га­нах и тка­нях, — в об­мен­ных про­цес­сах уже не участ­ву­ет и в неиз­ме­нен­ном ви­де вы­во­дит­ся из ор­га­низ­ма. Мо­че­вая кис­ло­та пред­став­ля­ет со­бой бе­лый, пло­хо рас­тво­ри­мый в во­де по­ро­шок. При по­вы­ше­нии ее кон­цен­тра­ции в кро­ви (ги­пе­ру­ри­ке­мия) у лю­дей, пред­рас­по­ло­жен­ных к кри­стал­ло­об­ра­зо­ва­нию, она в ви­де на­три­е­вой со­ли (мо­но­ура­та на­трия) на­чи­на­ет от­кла­ды­вать­ся в тка­нях, в су­ста­вах. Это при­во­дит к раз­ви­тию крайне бо­лез­нен­ных при­сту­пов арт­ри­та (вос­па­ле­ния су­ста­вов), т. е. соб­ствен­но по­даг­ры. Да­ле­ко не все ли­ца с вы­со­ким уров­нем мо­че­вой кис­ло­ты за­боле­ва­ют по­дагрой, но чем вы­ше уро­вень, тем вы­ше риск. На­при­мер, при уровне мо­че­вой кис­ло­ты в кро­ви бо­лее 600 мкмоль/л (бо­лее 10 мг/дл) по­дагрой за­боле­ва­ет при­мер­но каж­дый тре­тий. При­ступ воз­ни­ка­ет ост­ро (в те­че­ние 12 ч он до­сти­га­ет сво­е­го пи­ка), ча­ще по­ра­жа­ют­ся су­ста­вы ниж­них ко­неч­но­стей, преж­де все­го су­ста­вы боль­ших паль­цев стоп. По­ми­мо силь­ней­шей бо­ли по­ра­жен­ный су­став уве­ли­чи­ва­ет­ся в объ­е­ме, ста­но­вит­ся го­ря­чим на ощупь, крас­не­ет. Ма­лей­шее при­кос­но­ве­ние или дви­же­ние уси­ли­ва­ет боль. Воз­мож­но по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 39 °С и вы­ше.

«Зо­ло­той стан­дарт» ди­а­гно­сти­ки

Опи­сан­ные при­зна­ки вку­пе с вы­со­ким уров­нем мо­че­вой кис­ло­ты в кро­ви поз­во­ля­ют пред­по­ло­жить ди­а­гноз по­даг­ры. И, тем не ме­нее, ве­ро­ят­ность ошиб­ки до­воль­но вы­со­ка, так как по­доб­ные симп­то­мы мо­гут быть след­стви­ем дру­гих за­боле­ва­ний, а по­вы­ше­ние уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты не рав­но ди­а­гно­зу «по­даг­ра». На­про­тив, имен­но во вре­мя при­сту­па по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты мо­жет быть в нор­ме. Для уточ­не­ния ди­а­гно­за ис­поль­зу­ют «зо­ло­той стан­дарт» — ис­сле­до­ва­ние жид­ко­сти, по­лу­чен­ной из су­ста­ва (си­но­ви­аль­ной жид­ко­сти), в спе­ци­аль­ном по­ля­ри­за­ци­он­ном мик­ро­ско­пе. Кри­стал­лы в нем вид­ны гла­зу, име­ют иголь­ча­тую фор­му, яр­ко све­тят­ся, и при их на­ли­чии мож­но быть уве­рен­ным в ди­а­гно­зе на 100%. И ес­ли врач, по­до­зре­вая по­даг­ру, ре­ко­мен­ду­ет про­ве­де­ние та­ко­го ис­сле­до­ва­ния, от­ка­зы­вать­ся не сто­ит. Са­ма пунк­ция не пред­став­ля­ет осо­бой слож­но­сти, за­ни­ма­ет все­го несколь­ко се­кунд и не бо­лез­нен­нее обыч­ной инъ­ек­ции.

Как унять боль

Хо­тя при­ступ по­даг­ры длит­ся, как пра­ви­ло, все­го несколь­ко дней, боль при этом на­столь­ко силь­ная, что обой­тись без ме­ди­ка­мен­тоз­но­го ле­че­ния не по­лу­ча­ет­ся. При при­сту­пах на­зна­ча­ют ко­рот­ким кур­сом несте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, или кол­хи­цин, или глю­ко­кор­ти­ко­и­ды (внутрь или внут­ри­су­став­но). При своевре­мен­ном на­зна­че­нии ле­че­ния (в пер­вые ча­сы) про­дол­жи­тель­ность при­сту­па су­ще­ствен­но со­кра­ща­ет­ся, а ин­тен­сив­ность бо­ли быст­ро сни­жа­ет­ся. Вы­би­рать кон­крет­ный пре­па­рат дол­жен толь­ко врач, так как необ­хо­ди­мо учи­ты­вать про­ти­во­по­ка­за­ния и рис­ки ослож­не­ний в слу­чае на­зна­че­ния. Ес­ли пре­па­рат ока­зал­ся неэф­фек­тив­ным или его по ка­кой-то при­чине нель­зя на­зна­чить, рас­смат­ри­ва­ет­ся воз­мож­ность при­ме­не­ния неко­то­рых ген­но-ин­же­нер­ных био­ло­ги­че­ских пре­па­ра­тов, об­ла­да­ю­щих мощ­ным про­ти­во­вос­па­ли­тель­ным дей­стви­ем в от­но­ше­нии по­даг­ри­че­ско­го вос­па­ле­ния. Физио­те­ра­пия про­ти­во­по­ка­за­на, осо­бен­но теп­ло­вые про­це­ду­ры, а вот крио­те­ра­пия мо­жет немно­го унять боль.

Груп­па рис­ка

По­ми­мо су­ста­вов кри­стал­лы со­лей мо­че­вой кис­ло­ты мо­гут от­кла­ды­вать­ся в об­ла­сти су­хо­жи­лий, свя­зок, в поч­ках, а при тя­же­лом те­че­нии по­даг­ры — в раз­лич­ных ор­га­нах, так­же при­во­дя к вос­па­ле­нию в них, раз­ру­шать кост­ную ткань. При по­даг­ре уве­ли­чи­ва­ет­ся риск ате­ро­скле­ро­за и его фа­таль­ных ослож­не­ний (ин­фарк­тов, ин­суль­тов), са­хар­но­го диа­бе­та, ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни, по­чеч­ной недо­ста­точ­но­сти и дру­гих за­боле­ва­ний. По­вы­ша­ет­ся уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты из-за мно­же­ства при­чин. Часть из них мы из­ме­нить не в си­лах: так, вы­яв­ле­но око­ло 40 ге­не­ти­че­ских ва­ри­ан­тов, ре­зуль­тат ко­то­рых — пло­хая ра­бо­та ка­на­лов, через ко­то­рые мо­че­вая кис­ло­та уда­ля­ет­ся поч­ка­ми. Чем боль­ше та­ких му­та­ций у од­но­го че­ло­ве­ка, тем вы­ше риск то­го, что у него разо­вьет­ся по­даг­ра. Эти му­та­ции мо­гут на­сле­до­вать­ся. Кро­ме то­го, ча­сто­та слу­ча­ев по­даг­ры уве­ли­чи­ва­ет­ся с воз­рас­том, и на­мно­го ча­ще бо­ле­ют муж­чи­ны, хо­тя в стар­че­ском воз­расте раз­ли­чия меж­ду по­ла­ми по­чти ни­ве­ли­ру­ют­ся. К кон­тро­ли­ру­е­мым фак­то­рам, при­во­дя­щим к по­вы­ше­нию уров­ня мо­че­вой кис­ло­ты и, как след­ствие, уве­ли­че­нию рис­ка раз­ви­тия по­даг­ры, от­но­сят­ся ожи­ре­ние, по­вы­шен­ное ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние, упо­треб­ле­ние в пи­щу про­дук­тов, бо­га­тых пу­ри­на­ми, ал­ко­го­ля и слад­ких на­пит­ков. По­даг­ра ча­ще раз­ви­ва­ет­ся у лю­дей с псо­ри­а­зом, сни­жен­ной функ­ци­ей по­чек (неза­ви­си­мо от при­чи­ны), он­ко­ло­ги­че­ски­ми за­боле­ва­ни­я­ми кро­ви, за­боле­ва­ни­я­ми щи­то­вид­ной же­ле­зы и мно­ги­ми дру­ги­ми. Так­же по­вы­ша­ют риск воз­ник­но­ве­ния по­даг­ры мо­че­гон­ные пре­па­ра­ты, са­ли­ци­ла­ты, ни­ко­ти­но­вая кис­ло­та, цик­ло­спо­рин А.

Сни­жа­ем уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты

При пра­виль­ной ди­е­те, сни­же­нии мас­сы те­ла, от­ка­зе от ал­ко­голь­ных на­пит­ков уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты сни­жа­ет­ся. В по­след­ние два де­ся­ти­ле­тия неко­то­рые по­сту­ла­ты ди­е­то­те­ра­пии при по­даг­ре и ги­пе­ру­ри­ке­мии под­верг­лись ре­ви­зии. Рань­ше счи­та­лось, что чем вы­ше кон­цен­тра­ция в про­дук­тах пи­та­ния пу­ри­нов, тем в боль­шей сте­пе­ни при их по­треб­ле­нии рас­тет в кро­ви уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты. Од­на­ко, как ока­за­лось, это от­но­сит­ся да­ле­ко не ко всем про­дук­там. Дей­стви­тель­но, мя­со и ры­ба долж­ны быть в ра­ци­оне в огра­ни­чен­ном ко­ли­че­стве, от бу­льо­нов на их ос­но­ве и во­все сле­ду­ет воз­дер­жать­ся, а вот про­дук­ты рас­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния, со­дер­жа­щие пу­ри­ны, не столь яв­но вли­я­ют на уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты. Де­ло в том, что со­дер­жа­щи­е­ся в них ак­тив­ные ве­ще­ства, био­фла­во­но­и­ды, ак­ти­ви­ру­ют вы­ве­де­ние мо­че­вой кис­ло­ты поч­ка­ми. Это поз­во­ля­ет оста­вить в ра­ци­оне пи­та­ния со­е­вые про­дук­ты (по по­след­ним дан­ным, по­треб­ле­ние со­дер­жа­щих сою про­дук­тов ас­со­ци­и­ру­ет­ся да­же со сни­же­ни­ем рис­ка за­бо­леть по­дагрой), гри­бы, оре­хи, ин­жир, раз­лич­ные сор­та ка­пу­сты, сель­де­рей и т. д. Прав­да, недав­но вновь по­ме­ня­лось от­но­ше­ние к то­ма­там, ко­то­рые за­ня­ли 5-е ме­сто сре­ди фак­то­ров, про­во­ци­ру­ю­щих раз­ви­тие при­сту­пов арт­ри­та у боль­ных по­дагрой. Про­ти­во­ре­чи­вы дан­ные и о том, мя­со ка­ких имен­но жи­вот­ных в боль­шей сте­пе­ни спо­соб­но вли­ять на кон­цен­тра­цию мо­че­вой кис­ло­ты. Так, мне­ние, что бе­лое мя­со пти­цы ме­нее опас­но, спор­но: аме­ри­кан­ские ис­сле­до­ва­те­ли вы­яс­ни­ли, что ку­ря­ти­на,
у т я ти­на и ин­дей­ка ни­чуть не усту­па­ют крас­ным сор­там мя­са в от­но­ше­нии рис­ка раз­ви­тия по­даг­ры. Нет еди­но­го мне­ния и от­но­си­тель­но то­го, яв­ля­ет­ся ли ры­ба для боль­ных по­дагрой ме­нее вред­ной. По край­ней ме­ре, риск раз­ви­тия при­сту­па арт­ри­та при­мер­но оди­на­ков и для тех лю­дей, ко­то­рые пред­по­чи­та­ют ры­бу, и для мя­со­едов. Из­ме­ни­лось от­но­ше­ние и к ал­ко­го­лю. До­ка­за­но уже несколь­ки­ми ис­сле­до­ва­ни­я­ми, что неболь-
шие ко­ли­че­ства су­хо­го ви­на да­же в слу­чае еже­днев­но­го при­е­ма не вли­я­ют на риск раз­ви­тия по­даг­ры; уме­рен­но по­вы­ша­ют ука­зан­ный риск креп­кие спирт­ные на­пит­ки, мак­си­маль­но — пи­во и ли­ке­ры. По­след­ние — бла­го­да­ря на­ли­чию в их со­ста­ве са­ха­ро­зы и фрук­то­зы. Ра­ци­он пи­та­ния боль­но­го по­дагрой дол­жен вклю­чать ми­ни­маль­ное ко­ли­че­ство сла­до­стей, слад­ких на­пит­ков, так как об­мен фрук­то­зы (она мо­жет об­ра­зо­вы­вать­ся и из са­ха­ро­зы) вли­я­ет на уве­ли­че­ние син­те­за мо­че­вой кис­ло­ты. А вот чер­ный чай, во­пре­ки рас­про­стра­нен­но­му мне­нию, на уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты не вли­я­ет.
Кста­ти, неко­то­рые про­дук­ты мо­гут да­же немно­го сни­жать уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты. На­при­мер, обез­жи­рен­ные мо­лоч­ные про­дук­ты — бла­го­да­ря вхо­дя­щим в со­став мо­ло­ка бел­ков ка­зе­и­на и лак­таль­бу­ми­на (но сле­ду­ет пом­нить, что да­же при обыч­ной жир­но­сти мо­ло­ка этот эф­фект ни­ве­ли­ру­ет­ся); ко­фе (чем боль­ше, тем луч­ше, при­чем неза­ви­си­мо от ко­ли­че­ства ко­фе­и­на, вхо­дя­ще­го в его со­став). Есть дан­ные, что уме­рен­ный по­ло­жи­тель­ный эф­фект мо­жет иметь и зе­ле­ный чай (по край­ней ме­ре, экс­тракт зе­ле­но­го чая), а так­же ли­мон­ный сок. Вы­со­кие до­зы ви­та­ми­на С так­же мо­гут сни­жать уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в кро­ви. Ко­ли­че­ство по­треб­ля­е­мой жид­ко­сти (в слу­чае от­сут­ствия про­ти­во­по­ка­за­ний, на­при­мер вы­со­ких зна­че­ний ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, по­чеч­ной, сер­деч­ной, ле­гоч­ной недо­ста­точ­но­сти) долж­но быть уве­ли­че­но. По­лез­ны виш­ня, клюк­ва, брус­ни­ка — све­жие и в ви­де мор­сов, от­ва­ров, ще­лоч­ные ми­не­раль­ные во­ды. На­про­тив, со­ки, за ис­клю­че­ни­ем цит­ру­со­вых, неже­ла­тель­ны. Аль­тер­на­ти­вой низ­ко­пу­ри­но­вой ди­е­те мо­жет быть ди­е­та низ­ко­ка­ло­рий­ная, не ме­нее эф­фек­тив­ная. Со­блю­де­ние та­ко­вой по­ка­за­но при на­ли­чии ожи­ре­ния, под­бор ее — за­да­ча вра­ча-ди­е­то­ло­га. При по­даг­ре по­ощ­ря­ют­ся за­ня­тия спор­том, од­на­ко физи­че­ская на­груз­ка не долж­на быть чрез­мер­ной. Так­же необ­хо­ди­мо из­бе­гать пе­ре­охла­жде­ний (на­при­мер, при пла­ва­нии в хо­лод­ной во­де).

Ком­плекс­ная те­ра­пия по­даг­ры

Упо­вать на ди­е­ту или из­ме­не­ние об­ра­за жиз­ни как на ос­нов­ной ме­тод ле­че­ния по­даг­ры всё-та­ки не сле­ду­ет. Да­же при са­мой стро­гой низ­ко­пу­ри­но­вой ди­е­те сни­зить уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты до нор­мы уда­ет­ся крайне ред­ко, а имен­но это — глав­ная цель, ведь чем ни­же уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты, тем мень­ше ве­ро­ят­ность при­сту­пов арт­ри­та. Не мо­гут оста­но­вить про­грес­сию бо­лез­ни и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, ис­поль­зу­е­мые для ле­че­ния при­сту­па, так как они не вли­я­ют на пу­ри­но­вый об­мен. По­это­му боль­шин­ство боль­ных по­дагрой обя­за­ны при­ни­мать ле­кар­ствен­ные пре­па­ра­ты, сни­жа­ю­щие уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты. Без ме­ди­ка­мен­тоз­но­го ле­че­ния ча­сто­та и про­дол­жи­тель­ность при­сту­пов на­рас­та­ет, а эф­фек­тив­ность пре­па­ра­тов, при­ме­ня­е­мых для их ку­пи­ро­ва­ния, сни­жа­ет­ся, в бо­лез­нен­ный про­цесс во­вле­ка­ют­ся все но­вые су­ста­вы, воз­мож­но да­же по­ра­же­ние по­зво­ноч­ни­ка. Мо­гут фор­ми­ро­вать