Медицинский журнал о лечении остеохондроза

Для цитирования. Орлов М.А., Дорфман И.П., Орлова Е.А. Остеохондроз позвоночника: спорные и нерешенные вопросы диагностики, лечения, реабилитации // РМЖ. 2015. No 28. С. 1669–1672. 

     Ключевыми вопросами улучшения клинического ведения больных остеохондрозом позвоночника являются совершенствование диагностики, повышение возможностей современной терапии и последующей реабилитации [27]. На определенном этапе своей жизни практически каждый человек сталкивается с болью в спине. Истинная причина возникновения острой боли выявляется примерно в 40% случаев [2, 31, 34]. При благополучном исходе лечения большинство больных вскоре возвращаются к обычной жизни и профессиональной деятельности, однако у 10–17% лиц, впервые перенесших болевой приступ, отмечается переход в хроническую форму, существенно ограничивающую работоспособность. Масштабная распространенность боли в спине среди населения всех развитых стран и, прежде всего у лиц молодого и среднего возраста, обусловила огромную медико-социальную значимость проблемы [24]. 
     Основной причиной болей в нижней части спины у пациентов трудоспособного возраста являются дегенеративные изменения межпозвонкового диска и сегментарная нестабильность позвоночника, получившие общеизвестный термин «остеохондроз позвоночника». Самой частой причиной хронической боли у пожилых считается спондилоартроз, типичным проявлением которого выступает дегенерация фасеточных суставов [11,18]. 
     Терминологическая дефиниция остеохондроза позвоночника вызывает интерес клиницистов уже в течение довольно длительного времени. Впервые роль изменений позвоночника при болях в спине была установлена Р. Бенеке в 1897 г. Значительно позднее (1933 г.) немецкий врач Хильдебрандт в целях суммарной характеристики происходящих процессов в позвоночнике взрослого человека предложил термин «остеохондроз». В 1957 г. Шморль и Юнгханнс разделили данный термин на «хондроз» как первый этап развития деструктивного процесса с преимущественным вовлечением межпозвонкового диска и «остеохондроз позвоночника», при котором исходное поражение хрящевой ткани неумолимо распространяется на костную ткань смежных позвонков. Внедрению термина «остеохондроз позвоночника» в практическое здравоохранение нашей страны способствовали труды Я.Ю. Попелянского и А.И. Осна [17]. В настоящее время в международной классификации болезней официально присутствует термин «дорсопатии», включающий болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. А.И. Федин считает, что дорсопатии постепенно заменят термин «остеохондроз позвоночника» [21].
     С тех пор прошло более 50 лет, и сменилось несколько поколений врачей, однако диагноз «остеохондроз позвоночника» сохраняется и поныне. Вместе с тем наступило время осознанного пересмотра не только принципов формулирования клинического диагноза остеохондроза, но и самих подходов к дифференцированной терапии этого заболевания. В этой связи научно-практический интерес профессиональной аудитории может вызвать работа Г.Н. Авакяна о ведении больного с неврологическими осложнениями остеохондроза в амбулаторных условиях. По мнению автора, остеохондроз является адаптационным реконструктивным процессом, поэтому клиническое значение имеют нарушения этого процесса в результате воздействия эндогенных и экзогенных факторов. Далее следует вывод, что лечению должны подлежать осложнения остеохондроза. Впервые понимание причинно-следственных событий с развитием клинической симптоматики осложнений шейного, грудного и поясничного остеохондроза становится определяющим условием правильного выбора тактики лечения больных в остром и подостром периодах заболевания [1]. 
     Определенный взгляд на решение проблемы также выразил А.А. Лиев, представивший на обсуждение читателей весьма интересную концепцию саногенеза с теоретическими аспектами мануальной терапии. Предлагаемая автором концепция лежит в основе комплексного подхода к реабилитации больных с мышечно-фасциальными болевыми синдромами вертеброгенного и иного происхождения. Время показало, что с помощью концепции саногенеза открыта не только новая страница в мануальной медицине, но и усовершенствованы программы реабилитации больных с сочетанной патологией внутренних органов и позвоночника [8,12].
     На нерешенность многих вопросов диагностики и лечения болей в спине указывает Н.А. Шостак. Автор справедливо отметила, что рекомендованные ВОЗ методы лечения болевого синдрома в области спины (мануальная терапия, физиотерапия и др.), а также хирургическая коррекция при осложненном течении заболевания не решили проблему. Статья впечатляет методическим изложением проблемы дорсопатий в практике терапевта и новых возможностей фармакологического лечения спондилоартроза с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [25].
     Современная проблема хронического болевого синдрома у взрослых пациентов настолько актуальна, что отражается в методических рекомендациях при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях (2015 г.). Разработчиками данных рекомендаций сделан важный акцент на международное определение понятия боли, классификацию и диагностику типов болевого синдрома. Особое внимание в патофизиологической классификации онкологической боли привлекает нейропатический тип, обусловленный компрессией корешков, нервных сплетений или их ветвей, а также другими самостоятельными причинами (последствия хирургического, химиотерапевтического и/или лучевого лечения). Понятно, что методические рекомендации предназначены не только для врачей-онкологов, но и врачей общей практики, гематологов и терапевтов, поэтому будут крайне полезны в решении сложных вопросов диагностики и контролируемого лечения болевого синдрома с применением опиоидных и неопиоидных анальгетиков, НПВП и других лекарственных средств [20]. 
     Безусловно, результаты многочисленных исследований в области изучения боли в спине повысят уровень работы врачей различных клинических специальностей и значение первичного осмотра пациента. Все определяется профессиональным заключением специалиста, способным решить конкретную ситуацию. Так, например, при болях в нижней части спины неврологом и/или нейрохирургом диагностируется сугубо вертеброгенная патология, обусловившая ухудшение состояния больного и даже требующая безотлагательного лечения. В следующей клинической ситуации подобная симптоматика и тяжесть состояния больного обусловлены совершенно иным заболеванием, а патология позвоночника является сопутствующей. В таком случае наблюдение и лечение основного заболевания обеспечиваются другими специалистами (урологом, терапевтом или кардиологом), но с участием невролога. Однако в обеих клинических ситуациях ключевым моментом первичного осмотра пациента с жалобами на боль в спине должно являться исключение туберкулеза и злокачественного новообразования (как внутренних органов, так и самостоятельного поражения позвоночника), системных заболеваний с суставно-мышечным синдромом, травматического повреждения позвонка и спинальной инфекции. При необходимости все вышеуказанное требует: консультации высококвалифицированного специалиста, целевого обследования и адекватной терапии [3].
     Высокая ответственность при вынесении заключения по результатам первичного (и/или дополнительного) обследования пациента с болью в спине, исключающая формальный подход, получает исключительно позитивную отдачу в течение многих лет. По данным мировой практики было установлено, что под маской боли в спине обнаруживались опухоли (0,7%), компрессионный перелом позвонка (4%), инфекционный процесс (0,01%), анкилозирующий спондилит (0,3%) [28]. 
     Длительный опыт работы авторов данной статьи в клинике внутренних болезней и реабилитации показал, насколько важно понимать и правильно интерпретировать результаты исследования больных ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей (коморбидной) патологией позвоночника и миофасциальных структур грудной клетки. По нашему мнению, только обоснованная и обсужденная в коллективе трактовка данных клинико-функционального и лабораторного исследований позволяет разработать индивидуализированную программу комплексного лечения и реабилитации. Позитивные результаты применения данной программы реабилитации исходят от ее патогенетического обоснования, а также анализа каузальной связи симптомов основного и сопутствующего заболеваний с эффективностью проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, например, уменьшение одышки объясняется нами регрессом воспалительного компонента бронхиальной обструкции под влиянием лекарственных препаратов, методов физической и комплементарной терапии. Как следствие этих воздействий происходит улучшение вентиляционной функции легких и биомеханики дыхания, создающих определяющее условие для применения дыхательных упражнений и целенаправленных методов лечебной физкультуры при сопутствующей патологии [13–15]. 
     Своевременное и объективное мнение о термине «остеохондроз», стандартной формулировке диагноза и подходах к лечению высказал Р.Г. Есин (2014 г.). Практикующие врачи из-за расплывчатой формулировки диагноза остеохондроза зачастую совершают ошибки, воспринимая такие общеизвестные симптомы, как цервикалгия и люмбалгия в качестве нозологической формы, да еще дополненной условными уточнениями (мышечно-тоническая форма и т. п.). Подобный симптоматический акцент способен ослабить инициативу диагностического поиска, особенно в тех случаях, когда болевой синдром снижается на фоне приема НПВП. Кроме того, подобные тактические ошибки приводят к несоответствию проводимого лечения современным принципам доказательной медицины [5]. 
     В течение последних лет к оформлению клинического вертеброневрологического диагноза появились вполне обоснованные требования. В действующем стандарте (клинических рекомендациях) по диагностике и лечению указывается необходимость характеристики течения и фазы заболевания, требуется отразить частоту его обострений в течение года, понятно обозначить выраженность болевого синдрома, оценить состояние подвижности позвоночника, определить локализацию и выраженность неврологических нарушений. Оформленный таким образом диагноз того же остеохондроза будет максимально соответствовать коду Международной классификации болезней. Ко всему необходимо добавить, что высокоинформативный по своей сути клинический диагноз установленного заболевания будет приносить неоценимую помощь при маршрутизации больного на этапах медицинской реабилитации [16]. 
     В заключительной части обзора некоторых литературных источников, отражающих проблему клинического ведения больного остеохондрозом позвоночника, следует отметить, что в разные годы болевым синдромам в области спины посвящалась обширная научная литература. Однако в опубликованных материалах, пусть и в различной степени, отмечался дефицит исчерпывающих сведений об особенностях клинической картины поражения в зависимости от влияния различных причинных факторов (профессиональные, физические перегрузки, метаболические нарушения и др.), учета локализации преимущественных изменений (мышечно-фасциальный каркас, сухожилия, суставы позвоночника и т. п.), первичности процесса и/или его сочетаний с другой патологией. Все вышеуказанное, безусловно, ограничивает практикующим врачам выбор эффективных и безопасных схем медикаментозного лечения [9,10, 19, 26].
     Среди общеизвестных подходов к купированию боли в спине показали целесообразность снижение физических нагрузок и использование современных средств обезболивания. Как свидетельствует мировая практика, снижение интенсивности болевого синдрома является важным фактором повышения двигательной активности [30]. НПВП – самые востребованные средства для лечения боли в спине. Основными эффектами НПВП являются: противовоспалительный, анальгезирующий, жаропонижающий, антиагрегационный и иммуносупрессивный. Эффективность их клинического применения оценивается по снижению выраженности боли, увеличению функциональной активности, времени полной редукции боли и потребности в дополнительной анальгезии. Также учитываются фармакологические возможности НПВП редуцировать болевой синдром у большинства больных в течение 3 нед. [7, 33]. Давно известно, что именно высокоэффективные лекарственные средства отличаются рядом побочных эффектов. Для НПВП – это ими же индуцированные гастропатии, особенно при длительном применении. Установлено, что подавляющее число побочных эффектов НПВП связывается с блокированием фермента циклооксигеназы – ЦОГ-1. В этой связи появились предложения по использованию некоторых превентивных мероприятий: снижение дозы и длительности лечения НПВП, применение препаратов гастропротективного действия и неукоснительное соблюдение диеты. Однако более вероятно, что самым правильным клиническим направлением может являться расширение альтернативного применения селективных НПВП [6]. 
     Препаратом с достаточно изученными механизмами его действия (селективный ингибитор ЦОГ-2) является мелоксикам. Длительное и широкое применение мелоксикама в профильных клиниках нашей страны выявило его безопасные и эффективные качества, а также преимущества по отношению к пироксикаму и диклофенаку по токсичности. Были описаны случаи применения данного препарата в течение 1 года [22, 23]. 
     В настоящее время мелоксикам выпускается под известным торговым наименованием Либерум. Важным моментом для характеристики препарата Либерум, используемого для лечения острой боли в спине, является существенное укорочение времени наступления анальгетического эффекта при парентеральном введении (первые 5 дней). Успешное купирование интенсивной боли позволяет больному перейти на пероральный прием мелоксикама в дозе 15 мг/сут в течение 2–3 нед., руководствуясь клиническим выздоровлением (до исчезновения боли) [3]. Длительный пероральный прием мелоксикама в дозе, установленной лечащим врачом, предпочтительнее при хроническом течении заболевания и в т. ч. при осложнениях остеохондроза или в сочетании со спондилоартрозом. Как правило, варианты хронического течения болевых ощущений в спине характерны для пожилых больных с разнообразными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (группа риска). В этих случаях следует избегать не только полипрагмазии, но и обезопасить больного при совместном приеме других препаратов, особенно антиагрегантов. Опыт длительного применения мелоксикама показал, что баланс между эффективностью и безопасностью может поддерживаться дозой 7,5 мг/сут. 
     Запросы клиницистов (а это преимущественно терапевты, неврологи, ревматологи) полностью удовлетворяются выпуском таких форм препарата Либерум, как ампулированный раствор, таблетки по 7,5 и 15 мг. Внутрь Либерум  в виде таблеток может назначаться по 7,5 мг (как правило, 1 р./сут), при более сильных болевых и воспалительных процессах – по 15 мг (максимальная суточная доза). Наличие 2-х форм выпуска таблеток является важным фактором улучшения приверженности терапии, особенно при применении его для лечения хронических болевых синдромов. Необходимо подчеркнуть, что в ампулированной форме Либерум выпускается в упаковках по 3 и 5 ампул. Это обеспечивает более гибкий подход к выбору препарата в зависимости от продолжительности курса лечения. Так, если эта длительность составляет не более 5 дней, наиболее удобны для приема именно «большие» формы выпуска (5 ампул): в случае их покупки у пациента рационализируются его затраты на лечение. Таким образом, достоинством препарата Либерум является наличие различных лекарственных форм, что позволяет клиницисту более гибко выстраивать программу обезболивания. Как показали ранее проведенные исследования, препараты Либерум и оригинальный мелоксикам биоэквивалентны и равнозначны в обеспечении анальгезирующего эффекта. По показаниям оба препарата одинаково безопасно сочетаются с миорелаксантами, антидепрессантами и витаминами. Нет необходимости убеждать практикующих врачей отечественного и зарубежного здравоохранения в необходимости соблюдения зарегистрированных показаний к использованию НПВП в отношении конкретных заболеваний или синдромов, а также оценивать возможные нежелательные реакции и стремиться к их минимизации [4, 32].

Заключение 
     Клиническая проблема остеохондроза позвоночника настолько многообразна, что не позволяет практикующему врачу своевременно сосредоточиться на каких-либо ее избирательных аспектах, и прежде всего на диагностике и лечении. Как указывалось выше, под симптоматикой боли в спине подразумевается не только патология позвоночника, но и многие другие заболевания со сходными по клинике болевыми проявлениями. В этой связи современная медицина предполагает высокий общепрофессиональный уровень врача и достаточно жестко требует знаний в самых разных клинических направлениях. Научные споры, обсуждение проблемных вопросов классификации и формулировки диагноза остеохондроза неизбежны как в настоящее время, так и в ближайшей перспективе. Однако неизменным условием остается умение правильно лечить больного. 
     Важную роль в приближении решения рассматриваемой проблемы играет профессиональное понимание и осуществление клинико-функционального и патогенетического подходов к непрерывной этапной реабилитации больных. Достаточно осмыслить, что пациенты молодого и среднего возраста нуждаются преимущественно в лечении острой боли в спине, а основной причиной обращения за помощью у пожилых может являться обострение хронически протекающего заболевания с манифестируемыми неврологическими осложнениями. Опираясь на опыт и роль ведущих документов медицинской реабилитации больных в нашей стране, следует считать первоочередным мероприятием срочное проведение комплексной лекарственной терапии для купирования острой боли в спине. Снижение интенсивности болевого синдрома – это самое важное условие для реализации сочетанных и скоординированных в последовательности реабилитационных мероприятий, направленных на оптимально быстрое восстановление физического состояния больного. На каждом этапе реабилитационной системы применяется лекарственная терапия с использованием НПВП, среди которых претендует на высокую эффективность известный препарат мелоксикам (Либерум) в ампулированных и таблетированных формах. Никто из производителей не гарантирует полного отсутствия нежелательных реакций на любой выпускаемый препарат. Вместе с тем, как показали официальные исследования, мелоксикам (Либерум) имеет самую малую токсичность (по соотношению ЦОГ-1/ЦОГ-2) с низким риском развития так называемых побочных эффектов. Рациональное применение вышеуказанного препарата в соответствии с зарегистрированными показаниями способствует повышению его безопасности и эффективности.