Медсестринский процесс при остеопорозе

Остеопороз (Vпористая кость») — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что ведет к увеличению хрупкости кости и повышению риска переломов. Наиболее типичны переломы костей дистального отдела предпечья, проксимального отдела бедра (шейки, чрезвертельной области) и позвоночника (тел позвонков).

По социальной значимости остеопороз уступает только сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету, угрожая каждой 2-й женщине и каждому 3-му мужчине старше 50 лет. В возрасте 61-70 лет это заболевание диагностируется у 40-66% женщин, в возрасте 71 -89 лет — у 70-90%. Показатели заболеваемости у мужчин этого возраста ниже. Лечение и реабилитация больных остеопорозом, осложненным переломами костей, связано со значительными материальными затратами.

Этиопатогенез

Нормальное строение и функционирование костей обусловливается достаточным поступлением в организм целого ряда веществ: кальция, фосфора, магния, цинка, меди, марганца, фтора, витамина D и др. В течение жизни костная ткань постоянно перестраивается при сбалансированности процессов разрушения старой и образования новой кости. Эти явления тесно связаны с кальциево-фосфорным обменом и регулируются сложными процессами в гормональной системе, ведущую роль в функционировании которой играют паратиреоидный гормон околощитовндных желез, кальци- тонин щитовидной железы и витамин D. Последний поступает в организм с пищей, а также образуется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. С возрастом — после 35-40 лет — начинается физиологическая потеря костной массы, и она прогрессирует при наступлении менопаузы.

В связи с профилактикой, ранней диагностикой и последующим лечением остеопороза медсестра должна знать, что существуют следующие группы риска:

• • женщины после наступления менопаузы;
• • пожилые женщины и мужчины;
• • женщины с нарушениями менструального цикла, аменореей, в т. ч. после удаления придатков матки;
• • пациенты с наличием переломов костей в анамнезе и у их близких родственников;
• • больные, длительное время находящиеся без движения (после переломов, травм и ортопедических операций);
• • пациенты с хроническими эндокринными и ревматическими заболеваниями, а также с болезнями пищеварительной, мочевыделительной и кроветворной систем.

Способствуют возникновению остеопороза курение, недостаточные физическая активность (сидячий образ жизни) и поступление кальция с пищей, низкая масса тела (менее 57 кг), избыточное потребление алкоголя и кофе. Аналогичный эффект дает применение ряда лекарственных средств: глюкокортикостероидов (преднизолон и др.), противосудорожных (фенобарбитал) и мочегонных (фуросемид) препаратов, антикоагулянтов (гепарин), антацидов, содержащих алюминий (альмагель и др.), тиреоидных гормонов (тироксин).

В пожилом и старческом возрасте преобладает первичный остеопороз (постменопаузальный и сенильный), значительно реже встречается вторичный, обусловленный различными хроническими заболеваниями: эндокринными, ревматическими, желудочно-кишечными, мочевыделительной и кроветворной систем.

Постменопаузальный (климактерический) остеопороз развивается у женщин в возрасте 50-70 лет. Основная его причина — «пусковой механизм» — недостаточное образование в организме женских половых гормонов — эстрогенов. Их дефицит инициирует нарушения в гормональной системе, регулирующей кальциево-фосфорный обмен. Процессы разрушения начинают преобладать над процессами образования костной ткани, возникает дефицит витамина D с последующим снижением всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте. В итоге уменьшаются костная масса и плотность костей, повышаются их хрупкость и ломкость.

Сенильный остеопороз диагностируют в возрасте старше 70 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.

Факторы, способствующие развитию сенильного остеопороза:

• • снижение поступления кальция с пищей преимущественно из-за ограничения употребления молочных продуктов;
• • снижение образования витамина D в организме в результате уменьшения физической активности и длительности инсоляции (солнечных ванн);
• • снижение всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте в результате дефицита витамина D;
• • повышение активности паращитовидных желез — увеличение выработки наратиреоидного гормона с последующей мобилизацией кальция из костей и развитием остеопороза.

Клиническая картина

Остеопороз может длительное время протекать скрыто (бессимптомно) и впервые проявляться переломами костей. Часто единственным его признаком является боль в спине при длительном нахождении в вертикальном положении и при движениях. С течением времени эти боли усиливаются и проходят только в положении лежа. К ним присоединяются непостоянные, летучие, разной интенсивности боли в костях конечностей, усиливающиеся при физических нагрузках и в холодное время года. При прогрессировании заболевания боли в позвоночнике становятся постоянными, появляется неустойчивая, или «утиная», походка, иногда хромота, ограничивается физическая активность (подвижность). Нередко боли приковывают больного к постели, ему требуются постоянная посторонняя помощь и уход.

Для постменопаузального остеопороза характерны переломы тел позвонков, ребер и лучевой кости, а для сенильного — трубчатых костей и шейки бедренной кости. Эпизоды острых и достаточно длительных

(2-3 недели) болей преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко обусловленные физической нагрузкой или травмой, обычно свидетельствуют о компрессионных переломах позвонков. Они сопровождаются характерными изменениями внешнего вида пожилых: укорочением позвоночника и деформацией грудной клетки, уменьшением роста, формированием сутулости, «выступающего живота». Г1о мере развития остеопороза уменьшается рост, который у взрослого человека в норме равен размаху рук. Если размах рук больше роста, возможно наличие остеопороза.

Сестринская помощь

При сборе анамнеза у пациента с подозрением на остеопороз медсестра может использовать опросник Международного фонда остеопороза, помогающий оценить риск возникновения этого заболевания.

Пациенту следует задать следующие вопросы:

• 1. Был ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого- либо из ваших родителей?
• 2. Был ли у вас перелом костей после незначительной травмы?
• 3. Принимали ли вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более 6 месяцев?
• 4. Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?
• 5. Употребляете ли вы алкоголь раз в неделю или чаще?
• 6. Часто ли у вас бывает диарея (понос)?
• 7. Выкуриваете ли вы более пачки сигарет в день?

Дополнительный вопрос для мужчин:

1. Были ли у вас проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона (снижение полового влечения, импотенция)?

Дополнительные вопросы для женщин:

• 1. Когда у вас наступила менопауза? Тогда вам было меньше 45 лет?
• 2. Прекращались ли у вас менструации на срок более года (кроме периода беременности)?

Положительный ответ на 1 или более вопросов является поводом для обращения к врачу и проведения лабораторно-инструментальных исследований. Дополнительно выясняют особенности питания и содержание в рационе молочных продуктов, характер физической активности, соблюдаются ли правила личной безопасности и безопасность жилища, имеются ли хронические заболевания, способствующие развитию вторичного остеопороза.

Больному с диагнозом остеопороза следует задать следующие вопросы: соблюдает ли он диету и водно-солевой режим, достаточны ли физические нагрузки, контролирует ли он рост и массу тела, принимает ли предписанные лекарственные препараты, не занимается ли самолечением?

Диагностика

При осмотре нередко обнаруживают различной степени выраженности деформацию грудной клетки, обусловленную кифозом или лордозом позвоночника, «старческий горб», низко опущенную реберную дугу и подбородок, укорочение и изменение формы конечностей. Нарушается осанка, появляются сутулость, «поза просителя».

Физикальное исследование выявляет болезненность при пальпации или поколачивании по позвоночнику и паравертебральным точкам, по костям конечностей в местах переломов.

На основании данных опроса и объективного обследования медсестра формулирует сестринский диагноз (проблемы пациента); наиболее важными при остеопорозе являются:

• • боли в спине (позвоночнике) и костях конечностей;
• • ограничение физической активности;
• • высокий риск падений;
• • высокий риск развития переломов;
• • деформация скелета и нарушение осанки, обусловленные переломами костей;
• • нарушение сна;
• • психологические и социально-экономические проблемы, связанные с заболеванием и изменением обычного стиля (образа) жизни;
• • дефицит знаний о самопомощи и участии в процессе лечения.

При планировании ухода медсестра рассказывает пациенту о целесообразности и диагностических возможностях лабораторных и инструментальных исследований, в перечень которых входят: клинический анализ крови; определение содержания общего белка, белковых фракций, холестерина, кальция, фосфора, магния, сахара, креатинина, щелочной фосфатазы в крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой; общий анализ мочи; флюорография органов грудной клетки; рентгенография костей. Визуальная оценка рентгенограмм позволяет диагностировать остеопороз в далеко зашедших стадиях при утрате 20-30% костной массы, выявлять деформацию и переломы костей.

В настоящее время самым надежным методом диатостики признана костная денситометрия (рентгеновская и ультразвуковая). С ее помощью можно оценить плотность и потери костной ткани с точностью до 2-6% на ранних стадиях остеопороза. Аппаратами для денситометрии оснащены центры остеопороза, имеющиеся во многих городах России.

В диагностически сложных случаях определяют содержание в крови и моче гормонов половых, щитовидной и паращитовидных желез, витамина D, а также используют радиоизотопные методы (сцинтиграфия скелета) и биопсию костной ткани.

Консультации врачей-специалистов (ревматолог, травматолог, гериатр, эндокринолог и др.) проводят по показаниям.

Обследование и лечение больных остеопорозом может осуществляться как в стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических условиях. Роль медсестры и врача возрастает при оказании медицинской помощи больному в амбулаторных (домашних) условиях.

Принципы лечения

Основная роль в решении проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению ее потери, повышению прочности кости, предотвращению переломов, повышению физической активности и улучшению качества жизни.

Эффективность лечебных мероприятий во многом зависит от приверженности пациента лечению — длительности и правильности соблюдений рекомендаций врача, касающихся диеты, лекарственной терапии, изменения образа (стиля) жизни.

Правильное питание — важнейший фактор предупреждения и комплексного лечения остеопороза. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию основных питательных веществ, обеспечивать достаточное поступление в организм кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.

Суточная потребность человека в кальции зависит от возраста и составляет в среднем 1000 мг/сутки в возрасте 25-65 лет, 1200-1500 мг/сутки — у подростков, молодых людей (в связи с ростом скелета) и лиц старше 65 лет. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых кальцием молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 л молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 гтвердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень — витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.

Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи), снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими пищевой рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

Преимущественно у пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), снижение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пациенты принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 800-1000 ME. Напомним, что этот витамин улучшает усвоение кальция из пищи и стимулирует восстановление костной ткани; его применение способствует снижению частоты переломов шейки бедра у женщин.

При недостаточном содержании кальция в рационе, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

Медикаментозное лечение остеопороза — достаточно сложная и ответственная проблема, относящаяся к компетенции врача. В зависимости от вида и выраженности остеопороза, пола и возраста человека, наличия переломов и сопутствующих хронических заболеваний решают вопросы, касающиеся выбора лекарственных препаратов и длительности их использования.

Компоненты патогенетической терапии, направленной на приостановление прогрессирования остеопороза и предупреждение переломов костей:

• • препараты, замедляющие резорбцию (разрушение) костной ткани: биофосфонаты (алендронат, ибандронат и др.); селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, тамоксифен); женские половые гормоны (эстрогены, эстрадиол); кальцитонин;
• • препараты, стимулирующие образование (формирование) кости: па- ратиреоидный гормон; мужские половые гормоны (андрогены); анаболические стероиды;
• • препараты, подавляющие резорбцию и стимулирующие образование кости: стронция ранелат.

С целью обеспечения адекватного поступления кальция в организм и эффективного его всасывания в желудочно-кишечном тракте рекомендуют комбинированные препараты с высоким содержанием элементарного кальция и витамина D3 (Кальций-03 Никомед, Кальций-Оэ Никомед форте, Витрум Кальциум+Эз и др.). Доказана эффективность сочетанного применения препаратов кальция (витакальцин, карбонат, цитрат, трифосфат кальция и др.) и витамина D (холекальциферол, эргокальциферол).

В процессе ухода за больным медсестра старается снять его страх и беспокойство, обусловленные недостатком информации, объяснить, в чем суть заболевания, рассказывает о методах его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента (в палате и в домашних условиях), контролирует характер и режим питания (соблюдение диеты), применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их отрицательные реакции, следит за динамикой клинических проявлений остеопороза и своевременно информирует об этом врача.

Обязанность медсестры — рекомендовать пациенту меры, касающиеся изменения образа жизни, соблюдения мер личной безопасности пожилого человека и безопасности его жилища, предупреждения падений и переломов костей. Она должна заподозрить или диагностировать перелом, оказать доврачебную медицинскую помощь.

Профилактика

Первичная профилактика остеопороза включает в себя пропаганду и организацию здорового образа жизни: правильное питание с достаточным содержанием кальция и витамина D: разумные физические нагрузки и упражнения, укрепляющие костную мускулатуру, развивающие гибкость и увеличивающие способность сохранять равновесие; исключение вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и кофе). Полезны прогулки на свежем воздухе, особенно в солнечную погоду (под влиянием солнечного света в коже образуется витамин D).

По показаниям используется длительная заместительная терапия женскими половыми гормонами (эстрогенами), рекомендуемая, как правило, женщинам старше 45-50 лет.

Немаловажная составная часть профилактических мероприятий — просвещение, обучение пациентов и членов их семей (сообщение сведений о факторах риска, способах выявления, профилактики и экономически выгодного лечения остеопороза).

Вторичная профилактика направлена на предотвращение прогрессирования остеопороза, падений и переломов костей. С этой целью используют лекарственные препараты с высоким содержанием элементарного кальция и витамина D, при умеренно выраженном и тяжелом остеопорозе — длительное медикаментозное лечение с применением женских половых гормонов, биофосфонатов, гормонов щитовидной железы (кальцитонинов). Ограничивают или исключают применение некоторых лекарств, способствующих потере костной массы (кортикостероиды и др.).

Мероприятия, направленные на предупреждение падений у пожилых:

• • регулярная проверка остроты зрения и использование очков;
• • улучшение прикроватного и общего освещения квартиры;
• • применение вспомогательных средств (трости, ходунки, поручни) при передвижении по квартире, ограничение передвижения в транспортных средствах и без сопровождения;
• • освобождение проходов от лишних предметов (ковриков, проводов и др.), перестановка предметов мебели, затрудняющих движение;
• • установка в квартире дополнительных телефонных аппаратов;
• • использование удобной обуви (на плоской подошве, без каблука);
• • исключение резких движений, подъема тяжестей;
• • ограничение использования снотворных и психотропных препаратов, способствующих нарушению координации движений, появлению головокружений.