Модифицированные факторы риска остеопороза

Данная монография о проблемах остеопороза вышла в свет в 2009 году. Пензенский профессор Виллорий Струков более полувека исследовал больных остеопорозом и изложил в работе свои взгляды на поистине мировую проблему потери человеком костной массы, перечислил методы лечения остеопороза, известные миру препараты. Эта работа была написана до того, как компания «Парафарм» выпустила препарат «Остеомед», который совместно разработали ученые — профессор В.И. Струков и физиолог В.Н. Трифонов.

Виллорий Иванович — постоянный участник и лектор всемирных конгрессов по костным заболеваниям. В своей врачебной практике он использовал различные способы лечения остеопороза и переломов, в том числе импортными препаратами — к примеру, американским «Цитракалом». Тем не менее, сегодня профессор Струков говорит о том, что «Остеомед» превзошел его ожидания, так как при его приеме скорость восстановления костной ткани гораздо выше импортных препаратов. А чем быстрее реабилитация человека, тем выше вероятность предотвратить повторный перелом.

С 2009 года Виллорий Иванович начал применять в своей врачебной практике «Остеомед». Результат — на сегодняшний день более чем у 10 тысяч его пациентов не наблюдались повторные переломы. Надо заметить, что такой заслуги нет ни у одного иностранного лекарственного препарата, предназначенного для лечения остеопороза.

«Актуальные проблемы остеопороза».
Монография

под редакцией

профессора, доктора медицинских наук,
зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО
Пензенского института усовершенствования врачей
В.И. Струкова.

Авторский состав:
В. И. Струков,
М. Ю. Сергеева-Кондраченко,

О. В. Струкова-Джоунс,

Р. Т. Галеева, Л. Г. Радченко,

М. Н. Гербель, Е. Б. Шурыгина,

Л. Д. Романовская, Н. В. Еремина,

Н. А. Вирясова.

Рецензенты:

Л. М. Житникова, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины

ММА им. И.М. Сеченова,

исполнительный директор Общероссийской Ассоциации

врачей общей практики.

В. А.Кельцев, д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой факультетской педиатрии

ГОУ ВПО Самарского медицинского университета.

Типография «Ростра», 2009. с.342

Таблица 1

Факторы риска развития остеопороза Американской Национальной ассоциации по остеопорозу. Clinician´s Guide to Prevention and Treatment  of Osteoporosis. Developed by National Osteoporosis Foundation USA. 2008.

Таблица 2

Факторы риска остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (2005 г.)

Генетические (конституциональные):

• раса (европеоид, монголоид);
• возраст;
• семейная предрасположенность (переломы костей у матери);
• низкая масса тела (менее 50 кг);
• хрупкое телосложение (низкая костная масса);
• большая осевая длина шейки бедра.

Гормональные:

• женский пол;
• ранняя менопауза (до 45 лет);
• позднее менархе (после 15 лет);
• ановуляция, олиго-, аменорея;
• более 3 родов или отсутствие родов.

Образ жизни и питание:

• низкое содержание кальция и витамина D;
• курение, алкоголизм;
• длительная иммобилизация, низкая физическая активность;
• злоупотребление кофе;
• избыток мясной пищи и напитков с фосфатами;
• избыточная физическая нагрузка;

Сопутствующие заболевания:

• опухоли (Миеломная болезнь, лимфома);
• эндокринопатии: тиреотоксикоз, СД, с-м Кушинга, гиперпаратиреоз, болезнь Эдисона;
• болезни крови: лейкоз, анемия;
• ревматические заболевания: РА, болезнь Бехтерева;
• болезни ЖКТ: нарушения всасывания;
• ХОБЛ, ХСН, ХПН.

Лекарственные средства:

• глюкокортикостероиды (более 7,5 мг преднизолона более 6 месяцев);
• тиреоидные гормоны (тироксин);
• антикоагулянты (прямые, непрямые);
• АБ (тетрациклин);
• противосудорожные (фенитоин);
• алюминий содержащие антациды.

Таблица 3

Основные факторы риска остеопороза и переломов костей Российской ассоциации по остеопорозу с учетом уровня доказательности (2009 г.):

• Предшествующие переломы (А).
• Возраст старше 65 лет (А).
• Низкая МПК (А).
• Женский пол (А).
• ИМТ < 20 кг/м2 и/или вес < 57 кг (А).
• Склонность к падениям (А).
• Наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А).
• Системный прием ГК более 3 мес. (А).
• Гипогонадизм у мужчин и женщин (А).
• Курение (А).
• Недостаточное потребление Са (А).
• Дефицит витамина Д (А).
• Злоупотребление алкоголем (А).
• Сахарный диабет 2 типа (А).
• Ревматоидный артрит (А).
• Целиакия (А).
• Низкая физическая активность (В).
• Длительная иммобилизация (В).
• Белая (европеоидная) раса (В).
• Период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома (В).
• Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В).

Примечание по уровням доказательности:

А – высококачественный мета-анализ, уровень высокой доказательности, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

В – высококачественное когортное исследование с низким уровнем систематической ошибки могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

С – когортное исследование с невысоким уровнем систематической ошибки.

D – неконтролируемое исследование (мнение эксперта).

Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект, при увеличении их числа риск возрастает (А-уровень высокой доказательности).

Падения – независимый фактор риска переломов. Предупреждение падений достоверно уменьшает число переломов (А).

Основные факторы риска падений:

— немощность (А);

— низкая физическая активность (А);

— нарушения зрения (В);

— снижение клиренса креатинина (В);

— нарушения сна (В).

В табл 3, 3.1, 4 представлены сравнительная характеристика факторов риска переломов ВОЗ, Российской и Американской ассоциаций по остеопорозу.

Таблица 3.1

Факторы риска падений (Американская Национальная Ассоциация остеопороза, 2008 г.).

Средовые факторы:

1. Отсутствие вспомогательных приспособлений в ванной комнате.
2. Неприкрепленные ковровые покрытия.
3. Слабое освящение.
4. Загроможденность проходов.
5. Скользкие покрытия внутри и вне дома.

Медицинские факторы риска:

1. Возраст.
2. Тревога и возбуждение.
3. Аритмия.
4. Обезвоживание.
5. Депрессия.
6. Женский пол.
7. Ограниченная подвижность.
8. Недостаток в питании.
9. Лекарства (наркотические аналгетики, антиконвульсанты, психотропные и др.).
10. Ортостатическая гипотензия.
11. Плохое зрение, использование бифокальных линз.
12. Предыдущие падения.
13. Деменция и др. неврологические заболевания.
14. Ургентное недержание мочи.
15. Снижение в сыворотке крови 25(ОН) ниже 75 нмоль/л.

Нервномышечные факторы риска:

1. Кифоз.
2. Нарушения походки.
3. Нарушение равновесия.
4. Слабая мускулатура.
5. Страх падения.

Таблица 4

Факторы риска переломов ВОЗ (Kanis JA.Технический доклад ВХО центр, 2008 г.).

• Возраст.
• Родословная.
• Остеопоротические переломы костей в анамнезе (включая переломы позвонков).
• Низкое BMD шейки бедра.
• Низкая масса тела.
• Длительный пероральный прием глюкокортикоидов.
• Ревматоидный артрит.
• Вторичный остеопороз.
• Переломы шейки бедра у родителей.
• Курение.
• Потребление алкоголя (3 и более дринкс/день).

Все факторы риска остеопороза и связанные с ним переломы делят на две группы: модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые.

Таблица 5

Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития
остеопороза и обусловленных им переломов (А)

Немодифицируемые факторы (уровень доказательности А)

Женский пол.

Возраст. Снижение МПК начинается с возраста 45-50 лет, но риск остеопороза значимо увеличивается после 65 лет. Поэтому возраст 65 лет и старше следует учитывать как предиктор переломов костей. Следует отметить, что низкая МПК соотносится с возрастом. Например, у 55-летнего человека с низкой МПК риск развития остеопороза достоверно выше, чем у 75-летнего с такой же МПК [7,8,18,34].

Наследственность. У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК. Считается, что это связано с низким пиком костной массы в семьях. При этом семейный анамнез включает не только диагноз остеопороза, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников (матери, отца и сестер) в возрасте старше 50 лет.

Раса. Афрокарибские женщины имеют более высокую МПК, чем белые женщины во всех возрастных группах, что связано с более высоким пиком костной массы и меньшей скоростью потери. Доказано, что риск развития остеопороза у белых женщин в 2,5 раза выше.

Предшествующие переломы, связанные с минимальной травмой, ассоциируются с риском будущих переломов у женщин, а после 65 лет также и у мужчин. У людей с переломом любой локализации риск перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома. В то же время для прогноза имеют значение число и локализация переломов. Так, предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза, и также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра.

Гипогонадизм — дефицит половых гормонов как у женщин, так и у мужчин. Женщины с ранней (до 45 лет) менопаузой имеют более высокий риск остеопороза. В отношении других репродуктивных факторов (количество беременностей, наличие и длительность лактации) не получено достаточных доказательств.

Масса тела менее 57 кг. Снижение массы или низкий индекс массы тела (ИМТ<20кг/м²) являются индикаторами низкой МПК.

Прием глюкокортикоидов (ГК). Системный прием ГК более 3 месяцев является одним из ключевых факторов риска остеопороза – см. «Глюкокортикоидный остеопороз».

Длительная иммобилизация.

Модифицируемые (устранимые) факторы:

Низкая физическая активность (В) является фактором риска остеопороза. Однако до сих пор неясны тип и оптимальный возраст физической активности, оказывающие положительное влияние на остеопороз. Существует связь между физической нагрузкой и более высоким уровнем МПК в юношеском возрасте. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани.

Курение (А) отнесено к значимым факторам риска развития остеопороза. МПК у курильщиков в 1,5-2 раза ниже, чем у некурящих. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие.

Злоупотребление алкоголем (А). В настоящее время убедительно показана связь злоупотребления алкоголя с низкой минеральной плотностью костной ткани, что связано с нарушением метаболизма витамина Д, нарушением андрогенной функции. Кроме того, прием алкоголя увеличивает риск падений, следовательно и риски переломов. В настоящее время проводятся активные исследования по предельно допустимым дозам потребления алкоголя. В США они составляют не более 45 мл крепких напитков на прием, для вина – не более 150 мл и пива не более 340 мл. Лиц, выпивающих большее количество, относят к алкоголикам или потенциальным алкоголикам. В Российских рекомендациях по остеопорозу даются еще более жесткие рекомендации: в них указывается, что прием даже малых доз алкоголя по 30 мл крепких напитков на 1 выпивку изменяют уровень кальцитонина, паратгормона, остеокальцина [30, 2]. Поэтому алкоголь в любом количестве не является лекарством или полезным продуктом.

Недостаточное потребление кальция (А) с пищей увеличивает риск переломов. Проведенные исследования взаимосвязи потребления кальция и состояния костной ткани показали, что кальций замедляет зависящую от возраста потерю костной ткани и может снизить риск переломов костей.

Дефицит витамина D (А). Витамин D необходим для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. С увеличением возраста отмечаются снижение уровня 1,25(0Н) витамина D в сыворотке крови, прогрессирование недостаточности функции почек, уменьшение пребывания на солнце и уменьшение способности кожи к выработке витамина D. Недостаточность или дефицит витамина D обусловливают вторичный гиперпаратиреоидизм, который ведет к повышению костного метаболизма.

Склонность к падениям (А). Падение увеличивает риск перелома. Выявлено много факторов, связанных с риском падений [11, 24,25,31,35,38].

1. Актуальные проблемы остеопороза. Монография 
2. Актуальные проблемы остеопороза. Список сокращений
3. Актуальные проблемы остеопороза. Монография В.И. Струкова. Введение
4. Актуальные проблемы остеопороза. Часть I. Физиология костной ткани и патфизиология костных переломов. В. И. Струков
5. Актуальные проблемы остеопороза. Часть II. Факторы риска остеопороза. В.И. Струков
6. Актуальные проблемы остеопороза. Часть II. Факторы риска остеопороза. В.И. Струков
7. Актуальные проблемы остеопороза. Часть III. Классификация остеопороза. Клинические варианты остеопороза, определение. В.И. Струков 
8. Актуальные проблемы остеопороза. Часть IV. Вторичный остеопороз
9. Актуальные проблемы остеопороза. Часть V. Диагностика остеопороза
10. Актуальные проблемы остеопороза. Часть VI. Остеопения и остеопороз у детей и подростков
11. Актуальные проблемы остеопороза. Часть VII. Профилактика и лечение остеопороза
12. Актуальные проблемы остеопороза. Заключение