Мрт и вывих плеча

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча

а) Терминология:

1. Синоним:

• Вывих плеча

2. Определение:

• Переднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Переднее, нижнее и медиальное смещение головки плечевой кости:

— Может сопровождаться переломами Хилла-Сакса и Банкарта

• Локализация

о Головка плечевой кости под клювовидным отростком

2. Рентгенография при переднем вывихе плеча:

• Передне-задняя проекция:

о Головка плечевой кости смещена медиально и вниз от суставной впадины

о Обычно вниз от клювовидного отростка

о Может быть блокирована передним краем суставной впадины при вколоченном переломе головки плечевой кости (повреждение Хилл—Сакса)

о Пожилые пациенты: перелом большого бугорка

• Аксиллярная проекция:

о Головка плечевой кости смещена кпереди

о Может наблюдаться перелом переднего края суставной впадины (перелом Банкарта):

— Перелом Банкарта в 15% случаев первичного вывиха

• Лопаточная Y проекция:

о Некоторые пациенты не могут расположить руку для аксиллярной проекции, поэтомулопаточная Y проекция подходит для демонстрации направления вывиха О Головка плечевой кости смещена кпереди

• Рентгенография после вправления:

о 35% переломов после вправления вывиха видны только на рентгенограммах

• Передняя нестабильность после вправления:

о Передне-задняя проекция с внутренней ротацией:

— Повреждение Хилла-Сакса:

Заднелатеральный вколоченный перелом головки плечевой кости

Встречается у 80% пациентов после первичного вывиха

Часто не виден при наружной ротации или аксиллярной проекции

о Аксиллярная проекция:

— Перелом Банкарта или потеря участка кости суставной впадины

о Проекция West Point:

— Аксиллярная проекция под углом

— Описывает сегмент края суставной впадины на 4-5 часах

— Более чувствительная при небольшом переломе Банкарта, чем аксиллярная проекция

(Слева) Осевая КТ, пациент с ранее вправленным вывихом, которого сейчас беспокоит передняя нестабильность и боль. Имеется перелом Банкарта переднего края суставной впадины КТ позволяет оценить перелом Банкарта, который не виден на рентгенограмме и помогает при дооперационном планировании.

(Справа) На передне-задней 3D КТ у этого же пациента определяется перелом Банкарта передненижнего края суставной впадины. У пациента также имеется небольшой вдавленный перелом Хилла-Сакса заднелатеральной верхней области головки плечевой кости.

3. КТ при переднем вывихе плеча:

• После вправления: более чувствительная при демонстрации переломов Хилла-Сакса и Банкарта, чем рентгенография:

о При большом переломе Хилла-Сакса и рецидивирующем вывихе: помогает планировать операцию с костным трансплантатом

о Потеря участка кости суставной впадины или большой перелом Банкарта: помогает планировать вмешательство Бристоу-Латарьета

• КТ-артрография:

о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеется металлический элемент после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)

4. МРТ при переднем вывихе плеча:

• После вправления

• Фронтальная FS T2 и осевая FS PD/промежуточная:

о Передненижняя:

— Повреждение Банкарта: передненижний разрыв губы

— Перелом Банкарта

— Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки

о Заднелатеральная проекция с головкой плечевой кости:

— Ушиб кости

— Вколоченный перелом Хилл—Сакса

• МР-артрография:

о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при разрыве губы по типу Банкарта

о Косая осевая проекция с отведением и наружной ротацией (ABER):

— Наиболее чувствительная при обнаружении разрыва губы по типу Банкарта

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография: передне-задняя и аксиллярная проекция:

— Передне-задняя проекция с внутренней ротацией после вправления для визуализации повреждения Хилла-Сакса

о МР артрография после вправления:

— + позиция с отведением и внутренней ротацией: наиболее частая при разрывах Банкарта

• Рекомендация по протоколу:

о После вправления:

— МРТ: осевая FS PD/промежуточная

— МР артрография: + отведение с внутренней ротацией

(Слева) Аксиллярная рентгенограмма, пациенте ранее вправленным вывихом, но который в настоящее время жалуется на постоянную боль; в аксиллярной проекции определяется слабое просветление по переднему краю суставной впадины.

(Справа) На рентгенограмме West Point у этого же пациента визуализируется костный отломок, прилежащий к передненижнему краю суставной впадины, перелом Банкарта. Проекцию West Point, нацеленную на передне-нижний край суставной впадины, можно использовать при КТ для визуализации небольших переломов Банкарта, которые не легко увидеть на передне-задней или аксиллярной рентгенограммах.

в) Дифференциальная диагностика переднего вывиха плеча:

1. Задний вывих:

• Задний вывих, подтвержденный посредством аксиллярной или лопаточной Y проекции

• Меньшее смещение головки плечевой кости на передне-задней рентгенограмме

2. Нижний подвывих головки плечевой кости:

• Подвывих и без смещения

• В связи со слабостью дельтовидной мышцы, обычно после перелома шейки плеча

3. Разнонаправленная нестабильность:

• Пациент жалуется на нестабильность

• Отсутствие вывиха, разрыва губы в анамнезе

• Семейное заболевание или у спортсменов, использующих широкий объем движений (пловцы)

(Слева) Передне-задняя рентгенограмма, пациент после вправленного вывиха: перелом Хилла-Сакса заднелатеральной части головки плечевой кости и небольшой перелом Банкарта.

(Справа) На сагиттальной 3D КТ пациента с многократными передними вывихами в анамнезе и увеличивающейся нестабильностью определяется дефект в передненижнем крае суставной впадины. Дефект края суставной впадины в результате резорбции отломка Банкарта и/или механического износа края суставной впадины может появиться при повторных вывихах.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о В сравнение с другими суставами вывих плечевого сустава встречается наиболее часто:

— 45% от всех вывихов

о Суставная впадина неглубокая, что позволяет осуществлять широкий объем движений:

— Относительно легко вывихивается и стабилизируется мягкими тканями

о Стабильность плечевого сустава за счет:

— Динамических стабилизаторов:

Мышцы ротаторной манжеты

Большая грудная, малая круглая мышца

— Статические стабилизаторы:

Губа, суставная капсула, суставно-плечевые связки

— Адгезия/когезия

— Эффект всасывания чаши

о 95% вывихов плечевого сустава-передние:

— Механизмы:

Рука в положении отведения и внутренней ротации, передний удар по дистальной части руки; головка плечевой кости смещается вперед, в то время как шейка плечевой кости касается акромиона

Прямой удар сзади плечевого сустава или сильная тракция руки

• Сопутствующая патология:

о Головка плечевой кости своей задней поверхностью может вклиниться в передненижнюю область суставной впадины, что приводит к переломам и повреждениям Хилла-Сакса и Банкарта

о Вколоченный перелом Хилла-Сакса у 80% пациентов:

— Стабильный: вовлечено <20% суставной поверхности

— Промежуточный: вовлечено 20-40% суставной поверхности

— Нестабильный (вероятно, произойдет повторный вывих): вовлечено >40% поверхности

— Сцепление: если край суставной впадины отпадает с образованием вдавления Хилла-Сакса во время функционального движения:

Теория смещения суставной впадины: ориентация и расположение углубления Хилла-Сакса также определяет нестабильность/сцепление

о Перелом Банкарта:

— Может наблюдаться несрастание или резорбция отломка

— Дефект края суставной впадины часто увеличивается при повторном вывихе

— Если дефект края суставной впадины >20-25%, может потребоваться костный трансплантат

о Повреждение Банкарта (разрыв передней губы) и варианты:

— Встречается у 75% пациентов в возрасте <40 лет после переднего вывиха

— Повреждение Банкарта: отделившийся фрагмент губы

— Варианты:

Частичный разрыв губы по типу Банкарта

Периостальный отрыв передней губы по типу рукава

Повреждение по типу Пертеса

о Повреждение в виде разрыва суставной губы:

— Повреждение Банкарта и повреждение прилежащего суставного хряща

о Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (IGHL)

о Пожилые пациенты:

— Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки:

Около прикрепления губы у 40% пациентов

Внутритканевой у 35% пациентов

Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки в 25% случаев

— Разрыв ротаторной манжеты:

возраст <40 лет: 30%

возраст >60 лет: 80%

— Отрывной перелом большого бугорка:

В четыре раза чаще у пациентов в возрасте > 30 лет

— Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы или отрывной перелом малого бугорка

о Травмы нервов и сосудов: нечасто:

— Подмышечный нерв: потеря чувствительности в латеральной области плечевого сустава

о Паралабарная киста

2. Стадии, градации и классификация переднего вывиха плеча:

• 1 тип: частичный разрыв губы Банкарта

• 2 тип: отделившаяся губа (истинный разрыв Банкарта)

• 3 тип: отделение значительной части губы со снижением ее функции

• 4 тип: перелом Банкарта края суставной впадины

д) Клинические особенности:

1. Проявления переднего вывиха плеча:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль

о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава

• Другие признаки/симптомы:

о Борозда непосредственно под акромионом

о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости

о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации

2. Демография:

• Возраст:

о Пик: возраста 15-25 лет

• Пол:

о М>Ж

3. Течение и прогноз:

• Рецидивирующая нестабильность:

о В возрасте <20 лет: 90% рецидив:

— Часто требуется операция Банкарта для восстановления функции сустава

• Часто хроническая боль

4. Лечение:

• Закрытое вправление:

о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса

• Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы

• Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих

• Операция:

о Редко требуется для вправления

о Часто при нестабильности у молодых людей:

— Восстановление разрыва губы Банкарта

— Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

д) Клинические особенности:

1. Проявления переднего вывиха плеча:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль

о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава

• Другие признаки/симптомы:

о Борозда непосредственно под акромионом

о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости

о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации

2. Демография:

• Возраст:

о Пик: возраста 15-25 лет

• Пол:

о М>Ж

3. Течение и прогноз:

• Рецидивирующая нестабильность:

о В возрасте <20 лет: 90% рецидив:

— Часто требуется операция Банкарта для восстановления функции сустава

• Часто хроническая боль

4. Лечение:

• Закрытое вправление:

о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса

• Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы

• Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих

• Операция:

о Редко требуется для вправления

о Часто при нестабильности у молодых людей:

— Восстановление разрыва губы Банкарта

— Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Наличие ассоциированных переломов

2. Советы по интерпретации изображений:

• 95% вывихов плеча, которые видны в передне-задней проекции, являются передними

3. Рекомендации по отчетности:

• Упоминают о переломах Хилла-Сакса или Банкарта:

о Количественно оценивают тип

ж) Список использованной литературы:

1. Gyftopoulos S et al: Hill-Sachs lesion location: does it play a role in engagement? Skeletal Radiol. 44(8):1129-34, 2015

2. Jordan RW et al: A comparison of magnetic resonance arthrography and arthroscopic findings in the assessment of anterior shoulder dislocations. Skeletal Radiol. 44(5):653-7, 2015

3. van Grinsven S et al: Are radiologists superior to orthopaedic surgeons in diagnosing instability-related shoulder lesions on magnetic resonance arthrography? A multicenter reproducibility and accuracy study. J Shoulder Elbow Surg. 24(9): 1405-12, 2015

— Также рекомендуем «Признаки заднего вывиха плеча»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2020